本科-造血特点-ALL-ITP-2013-B

儿童期造血(zàoxuè)特点Hematopoiesisinchildhood第二页，共四十六页。胚胎(pēitāi)期造血第三页，共四十六页。生后造血(zàoxuè)生后最初5年内，骨髓(ɡǔsuǐ)均为红骨髓(ɡǔsuǐ)，全部参与造血骨髓造血缺少代偿能力，需要时出现髓外造血第四页，共四十六页。髓外造血(zàoxuè)小儿造血器官的特殊反应表现:肝、脾、淋巴结肿大外周血出现有核红细胞和幼稚粒细胞起因:感染(gǎnrǎn),失血,溶血,贫血等第五页，共四十六页。小儿血象(xuèxiàng)特点第六页，共四十六页。小儿(xiǎoér)血象特点第七页，共四十六页。AcuteLymphoblasticLeukemiainChildhood小儿(xiǎoér)

急性淋巴细胞白血病第八页，共四十六页。儿童期白血病各种类型所占比例(bǐlì)15岁以下(yǐxià)小儿白血病年发病率约为3/10万第九页，共四十六页。见于任何年龄的小儿，以３~7岁最多，男孩多于女孩起病：急性起病或亚急性起病，诊断前病史多在2~3个月以内非特异症状(zhèngzhuàng)：乏力、食欲不振、消瘦等临床表现第十页，共四十六页。发热(fārè)：热型不定贫血：轻重不等出血：多因血小板减少引起浸润表现特征性的症状(zhèngzhuàng)临床表现第十一页，共四十六页。肝、脾、淋巴结肿大骨痛或关节痛髓外浸润：中枢神经系统、睾丸(ɡāowán)，等其它部位浸润:胃肠道、皮肤、腮腺、眼球突出、无痛性肿物，等浸润(jìnrùn)表现临床表现第十二页，共四十六页。红细胞及血红蛋白减低(jiǎndī)

正细胞正色素性贫血白细胞计数增高、正常或减低显微镜分类可以发现原始、幼稚淋

巴细胞血小板减少血常规临床表现第十三页，共四十六页。

增生极度活跃原始、幼稚(yòuzhì)淋巴细胞≥20%

多数病人达到80%以上红细胞及巨核细胞减少骨髓(ɡǔsuǐ)涂片组织化学染色(rǎnsè)：

过氧化酶（—）糖原（±~+++）

临床表现第十四页，共四十六页。形态学morphology免疫学

immunology细胞(xìbāo)遗传学及分子遗传学cytogeneticsandmoleculargenetics分型MIC分型第十五页，共四十六页。L2L1急性(jíxìng)淋巴细胞白血病骨髓涂片L3形态(xíngtài)分型L1第十六页，共四十六页。免疫学分型白血病细胞(恶性淋巴细胞)

分化停滞(tíngzhì)

分化抗原(Clusterofdifferenciation,CD)

克隆性第十七页，共四十六页。免疫学分型第十八页，共四十六页。染色体数量(倍型)的改变：

超二倍体，亚二倍体染色体结构异常(yìcháng)：易位、倒位、缺失细胞(xìbāo)遗传学及分子遗传学分型染色体断裂

↓拼接(pīnjiē)

↓融合基因

↓异常表达产物

↓增殖及分化异常第十九页，共四十六页。NEnglJMed2004;350:1535-48细胞(xìbāo)遗传学及分子遗传学分型第二十页，共四十六页。细胞(xìbāo)遗传学及分子遗传学分型第二十一页，共四十六页。NEnglJMed2004;350:1535-48细胞(xìbāo)遗传学及分子遗传学分型第二十二页，共四十六页。分为(fēnwéi)若干个危险组：标危、中危、高危临床(línchuánɡ)分型第二十三页，共四十六页。临床(línchuánɡ)分型第二十四页，共四十六页。

治疗(zhìliáo)后白血病细胞的消除速度

强的松试验：治疗7天加鞘注1次外周血白血病细胞数<1×109/L→反应良好→

预后好

≥1×109/L

→反应差→

预后不好临床(línchuánɡ)分型早期(zǎoqī)治疗反应第二十五页，共四十六页。化疗：主要治疗(zhìliáo)方法造血干细胞移植：

骨髓，外周血，脐血其他治疗：靶向治疗治疗治疗(zhìliáo)方法第二十六页，共四十六页。NEnglJMed2006;354:166-78.治疗化疗(huàliáo)疗效第二十七页，共四十六页。分层治疗(zhìliáo)：标危适当强度高危强烈极高危造血干细胞移植治疗全身化疗(huàliáo)同时进行髓外白血病预防(CNSL和睾丸白血病)第二十八页，共四十六页。小儿

特发性血小板减少(jiǎnshǎo)性紫癜IdiopathicThrombocytopenicPurpura(ITP)InChildren第二十九页，共四十六页。

慢性(mànxìng)ITP(chronicITP,cITP)

病程>12个月分型急性ITP(acuteITP,aITP)

病程(bìngchéng)≤12个月

在小儿，占70%以上第三十页，共四十六页。免疫性疾病，体内产生(chǎnshēng)抗血小板抗体抗血小板膜糖蛋白(glycoprotein,GP)抗体(kàngtǐ)

GPⅡb/Ⅲa(CD41)

GPⅠb/Ⅸ(CD42b)GPⅠa/Ⅱa

GPⅣ(CD36)

GPⅤ(CD42d)病因(bìngyīn)分型和发病机理第三十一页，共四十六页。

出血(chūxiě)血小板减低多有前驱感染史或疫苗接种史

急性(jíxìng)ITP与感染关系密切临床表现第三十二页，共四十六页。

临床(línchuánɡ)诊断的疾病

依据临床症状、体征、实验室检查排除其他有血小板减少的疾病目前无特异的ITP实验室诊断指标ITP诊断(zhěnduàn)第三十三页，共四十六页。骨髓检查(jiǎnchá)在ITP诊断中的作用——排除其他疾病骨髓细胞形态学

巨核细胞数量正常或增多成熟障碍(zhàngài)，产板型巨核细胞减少

粒红两系无改变ITP鉴别(jiànbié)诊断第三十四页，共四十六页。再生(zàishēng)障碍性贫血，早期

骨髓：巨核细胞减少/无非血液系统疾病

系统性红斑狼疮感染/药物引起的血小板减少ITP鉴别(jiànbié)诊断第三十五页，共四十六页。自限性，70%左右患儿1年内痊愈良性过程，血小板降低明显

儿童很少发生大出血

危及生命的出血(chūxiě)——颅内出血，占0.1%~0.5%危险因素头部外伤使用影响血小板功能的药物儿童(értóng)ITP临床过程第三十六页，共四十六页。

ITP确诊后不同时间血小板<20×109/L的病人比例81%19%9%6%4%0%20%40%60%80%100%确诊时间（月）0.2261218病例比例儿童(értóng)ITP临床过程第三十七页，共四十六页。

安全—怎么(zěnme)做到，初步判断血小板计数＞(20~30)×109/L

出血表现轻重程度儿童(értóng)ITP治疗临床过程(guòchéng)

自限性良性安全—不发生大出血不追求血小板计数达到正常治疗目的第三十八页，共四十六页。

出血症状（程度）

血小板计数(jìshù)药物治疗的副作用

心理因素

生活方式儿童(értóng)ITP治疗药物(yàowù)治疗非药物治疗治疗选择第三十九页，共四十六页。

医患间良好的构通定期(dìngqī)复查血小板预防感染避免使用影响血小板功能的药物

仅可用对乙酰氨基酚（扑热息痛）避免外伤儿童(értóng)ITP治疗治疗(zhìliáo)选择非药物治疗(watchandwait)第四十页，共四十六页。儿童(értóng)ITP治疗药物(yàowù)治疗治疗(zhìliáo)选择一线药物静脉注射丙种球蛋白(IVIG)每次0.8~1g/kg/d，1次或2次短疗程皮质激素，大剂量地塞米松、甲基强的松龙

如：强的松4mg/kg/d，3~5天第四十一页，共四十六页。治疗反应(fǎnyìng)：血小板计数快速升高→再下降无反应一线药物的作用(zuòyòng)

快速提升血小板——

48小时内，血小板计数＞20×109/L儿童(értóng)ITP治疗药物治疗治疗选择第四十二页，共四十六页。刘××，女，4岁8月间断发热5天，发现血小板减少1天血常规：Hb118g/LWBC5.8×109/L，N14%，L78%

PLT21×109/L体检：下肢及口腔粘膜散在紫癜(zǐdiàn)检查：尿、便常规正常，抗核抗体(--)儿童(értóng)ITP病例摘要(一)第四十三页，共四十六页。骨髓涂片：

全片巨核细胞144个，产板型巨核细胞减少，

小巨核多见。红系增生(zēngshēng)略活跃。入院后体温正常，诊断病毒感染。入院第5天

PLT10×109/L，

口腔粘膜紫癜较多并出现血疱1个治疗：强的松20mg,tid,(4mg/kg/d)，3天复查：PLT64×109/L，出院。儿童(értóng)ITP病例摘要(二)第四十四页，共四十六页。日期血小板计数(×109/L)8-24218-29109-1649-10259-17169-244110-87010-155710-2912311-261941-7236儿童(értóng)ITP病例摘要(三)强的松4mg/kg/d，