德国肠出血性大肠杆菌0104H4感染疫情进展与防控

德国肠出血性大肠杆菌0104:H4感染疫情进展与防控四川省疾病预防中心急传所吕强2021年7月德国肠出血性大肠杆菌感染

疫情概述2021年4月以来，德国发生肠出血性大肠杆菌〔O104:H4)感染爆发疫情。截至7月1日，疫情涉及欧洲其他13个国家和美国、加拿大。累计报告病例4317例，死亡50人〔HUS：896/33)目前，疫情有减缓趋势CountryHUSEHEC

CasesDeaths

Cases

Deaths奥地利1

040加拿大

00

1

0捷克0

01

0丹麦9014

0法国80100德国

84531315417希腊0

0

10卢森堡1

010荷兰4

070挪威0010波兰201

0西班牙1

010瑞典181350瑞士0050英国3030美国

41

20

Total896

333241

17截至7月1日，累计报告4317例，死亡50人德国EHEC/HUS病例时间分布

〔按发病时间统计，截至5月31日〕发病数发病时间五月Source:GermanyRobortKochInstiitute德国HUS病例年龄别及性别发病率

-截至5月31日年龄组发病率Source:GermanyRobortKochInstiitute德国北部五省EHEC和HUS较多病原学大肠埃希菌俗称大肠杆菌,婴儿出生数小时就进入肠道，并终身相伴。大肠埃希菌约有180个血清型，大局部是人和动物肠道的正常菌群，局部血清型对人和动物有害肠杆菌科埃希肠菌属有5个种类型引起腹泻引起腹泻的大肠杆菌菌株作用部位疾病与症状产毒性大肠杆菌ETEC小肠旅行者腹泻婴幼儿腹泻水样便恶心呕吐腹痛低热侵袭性大肠杆菌EIEC大肠水样便继以少量血便腹痛发热致病性大肠杆菌EPEC小肠婴儿腹泻水样便恶心呕吐发热肠出血性大肠杆菌EHEC大肠水样便继以大量出血剧烈腹痛低热或无可并发HUS血小板减少性紫癜肠聚集性大肠杆菌EAggEC小肠婴儿腹泻持续水样便呕吐脱水低热病原学肠出血性大肠杆菌enterohemorrhagicE.coli(EHEC)又称为肠出血型大肠埃希菌1982年美国首先发现其血清型为O157：H7感染菌量可低于100个EHEC〔O157：H7〕肠炎历史回忆1982年美国首先发现，血清型为O157：H71993-1995美国cdc接到1734例病例报告1996年在日本大阪地区流行，患者近9000人，死亡9人1999年美国发生一起爆发，116例，死亡2人，11名儿童出现溶血性尿毒综合征2001年中国江苏、安徽等地发生2万余人感染，死亡177人病原学-肠出血性大肠杆菌EHEC肠出血性大肠杆菌常见血清型为O157:H7其它较常见非O157血清型有

O26,O45,O103,O111,O121和O145等本次为O104:H4病原学O104:H4型肠出血性大肠杆菌罕见血清型，此前未见爆发报道有个案报告〔2006年韩国29岁女性HUS〕菌株毒力基因志贺样毒素2基因阳性〔stx2〕志贺样毒素1基因阳性〔stx1〕粘附基因阴性〔eae-〕溶血素基因阴性〔hly-〕肠集聚性大肠杆菌质粒〔EaggEC〕毒力基因aatA、aggR和aap阳性病原学华大基因报道完成全基因测序爆发菌株与2001年欧洲别离株01-09591的毒力/适应基因有进化关系携带氨基糖甙类、大环内酯类、磺胺类、头孢菌素、单酰胺菌素、青霉素和链霉素类抗生素耐药基因德国RKI和美国CDC专家不认为是一种全新的细菌爆发菌株不是一种全新细菌，只是通过菌间基因的水平传递获得了新的毒力/耐药特性EHEC肠炎临床表现与流行病学临床表现出血性肠炎：腹泻〔血便，鲜血样〕、腹痛溶血性尿毒综合征〔HUS〕肾功能衰竭、溶血性贫血、血小板减少血栓性血小板减少性紫癜〔TTP〕可因肾衰和多脏器受损而死亡贮存宿主：牛、羊等家畜和人等传播途径：摄入被粪便污染的食物、水等传播潜伏期：出血性肠炎潜伏期3-4天，HUS-血便发生后5-7天临床救治血液透析/血浆置换帮助排除病菌在患者体内释放的毒素，对局部患者无效单克隆抗体Eculizumab〔Soliris,依库珠单抗〕德国海德堡大学治疗3名年幼HUS成功，但仍需评估如果血液透析无效，就注射Soliris如果仍无好转，那么两种疗法同时使用抗生素因抗生素可增加细菌毒素释放，不推荐使用但德国传染病学会近日建议：可考虑在某些条件下使用碳青霉烯类抗生素、利福平和大环内酯类抗生素O104：H4感染来源及传播途径调查〔1〕5月20日-26日，第1次病例对照研究RKI与汉堡卫生部共同开展25病例/96健康对照生西红柿、黄瓜、生菜可疑5月27日，西班牙黄瓜中检出EHEC5月31日，确认非同型EHEC四份标本中2份未检出,2份为非O104型6月1日，宣布感染来源未确定感染来源及传播途径调查〔2〕6月3日，第2次病例对照，46病例/2100健康对照沙拉：病例84%/健康人47%黄瓜：病例75%/健康人50%西红柿:病例80%/健康人63%另1个聚集性病例分析显示蔬菜沙拉危险性高6月6日，下萨克森州农业部调查Uelzen地区一家农场生产的菜苗可能被污染绿豆芽、豌豆牙、甘蓝牙、红豆苗、蒜苗、小萝卜等已发卫生警告并启动召回措施感染来源及传播途径调查〔3〕6月10日，德国国家疾控中心罗伯特科赫研究所等多家机构宣布：确认豆芽等芽菜苗是造成此次EHEC疫情的源头。调查显示：德国下萨克森州比嫩比尔特一家农场生产的芽苗菜是这次疫情的传染源头，吃了芽苗菜的病人比吃其它蔬菜的人感染EHEC的几率高9倍正在开展的调查

-罗伯特·科赫研究所4个病例对照2个队列研究〔2个外国旅游团〕餐馆就餐病例的聚集性分析食堂就餐者饮食分析人人传播可能性分析在线疾病负担调查二代罹患率分析风险评估

-德卫生部联邦风险评估研究所HUS病例持续发生，血性腹泻就诊人数仍在上升爆发感染源仍然存在系食源性爆发，仅个别病例无明确的食物暴露史初步调查疑心危险食品为生菜、西红柿和/或黄瓜蔬菜苗〔绿豆芽、豌豆牙、甘蓝牙、红豆苗、蒜苗、小萝卜等存在经人与人之间接触〔粪口途径〕引起续发聚集性病例可能性无证据说明受污染的食品已扩散至德国以外地区风险评估

-ECDC,2021年5月27日迄今全球最大的STEC/HUS爆发之一病例年龄和性别分布与既往爆发不同所有暴露均发生在德国境内此次爆发感染源仍然活泼HUS或疑似HUS病例持续发生出血性腹泻就诊人数仍在上升尚无证据说明污染食品已扩散至德国以外地区德国应继续彻底调查感染来源，以进一步确定风险范围和规模快速发现与这次爆发有关的病例〔在德国居住或曾在4月中旬至5月初去过德国的人〕是预防患者出现严重并发症〔HUS〕的根底出现经人与人之间接触〔粪口途径〕引起的续发聚集性病例的可能性是存在的做好个人卫生也很重要风险评估

-美国CDC/FDA美国4例疑似病人，近期均去过德国汉堡2女1男因HUS住院，另1人血性腹泻未住院2例驻德军事人员腹泻CDC没有理由认为或预期这起爆发会在美国传播不认同菌株是“全新的〞和“超级毒性〞的说法FDA美国来自西班牙和德国新鲜农产品很少被污染食物传入美国的可能性非常小告诫赴德人员有感染风险，注意饮食卫生卫生部和国家CDC所做应对准备做好技术准备(国家CDC〕实验室储藏标准血清建立检测毒力基因方法合成特异性PCR检测引物起草并在网站发布实验室检测方案可进行菌株血清分型、分子生物学检测和溯源比对等防控指导根据部应急办指示，起草防控方案协助临床专家修改临床救治指南7日下午召开〔各省市区、19个口岸城市CDC及重大专项网络实验室〕视频会议，通报疫情进展，指导监测和实验室检测风险评估

-部应急办/国家CDC爆发菌株通过食品传入我国风险低爆发为食源性传播未发现人与人之间接触所致广泛传播证据我国从欧洲进口的生鲜蔬菜和其他食品数量有限可能出现赴德旅行或归国人员在德感染病例，但输入性病例因粪-口途径导致该病国内广泛传播可能性小如我国发现少量输入性病例，亦不必启动高级别应急反响机制HUS病死率高须关注病例救治指导各地医疗机构做好病例的发现、报告、检测和病例管理应对建议及时获取德国、欧盟〔ECDC〕、WHO等有关疫情及感染来源、传播途径调查、风险评估和救治经验等信息随时针对该疫情对我影响进行风险评估根据风险评估意见，随时调整应对响应级别和措施指导临床机构提高病例发现意识和能力，指导临床机构HUS救治技术能力准备公布病例定义病例采样、送检、菌培养方法HUS治疗发现病例后，医院感染控制〔肠道防护〕指导各级CDC病例调查标本检测能力〔菌培养、PCR检测〕，阳性菌株及时上送国家CDC进一步分析鉴定病例污染环境处理发挥专业机构优势，做好公众风险沟通，引导公众理性对待疫情预防控制措施---发现与报告病例定义国家疾控中心?肠出血性大肠杆菌O104:H4感染防控方案?疑似病例：发病前10d内曾在EHECO104:H4流行地区旅游或居住，或发病前10d内与临床或确诊病例密切接触，且符合以下条件之一者：〔1〕有血性腹泻或腹部痉挛性疼痛等病症，无实验室证据诊断为其它非EHECO104:H4感染者；〔2〕有微血管病性溶血性贫血〔外周血涂片破碎红细胞≥2%〕、血小板减少、肾脏受累〔血尿、尿蛋白、急性肾损伤〕等HUS临床表现者实验室确诊病例：疑似病例具备以下二项之一者从粪便标本中别离到EHECO104:H4菌株,stx1和stx2基因检测阳性从粪便标本中检测到stx1和/或stx2基因阳性，同时aggR、wzy〔0104〕和fliCH4基因检测全部阳性临床诊断病例：在同一期爆发疫情中，与确诊病例流行病学密切相关，并排除其它疾病的疑似病例病例的发现与报告医疗机构发现疑似、临床、确诊病例时，按照感染性腹泻网络直报，同时报告辖区疾控机构，并及时采集粪便和其他相关标本备检辖区疾控机构接报后，核实病例信息，现场流调与处理，同时向本级卫生行政部门和上级疾控机构报告病例所在地市级疾控机构应尽快对相关标本进行细菌培养和PCR检测，如不具备检测条件，可送省疾控检测预防控制措施---散发病例的处理疑似病例、病例原那么上住院治疗院内感染控制-肠道防护接触病人或可能污染的物品后及护理其他病人前必须洗手污染的物品应采取适当处理前方能丢弃；去污前应装入袋内并填上标签如病人卫生习惯差时应置单间，不必戴口罩如有污染可能，应穿工作服；接触污染物品时戴手套社区卫生机构对居家治疗的轻症病例应定期随访和指导，对密切接触者进行医学观察疾控机构及时开着流行病学调查，指导病家或相关人员进行消毒处理和健康教育病人转院时要做好医务人员个人防护与运输车辆消毒处理预防控制措施---爆发疫情的处理

除做好前述预防控制措施外，还应在政府统一领导下，成立由卫生、教育、宣传、农业、工商、质监和食药局等监管部门组成的联合工作组，共同落实防控措施，及时控制疫情进一步加强监测与报告加强流行病学调查、专题调查和监督监测，掌握疫情动态，分析疫情开展趋势，提供给对措施建议，适时开展疫情控制效果评估开展“三管一灭〞，加强食品饮用水卫生监管，可疑食品和水源立即查封，暂停销售与使用。倡导暂停群体性聚餐活动，积极开展群众性爱国卫生运动和防病宣传爆发疫情解除的条件最后一例确诊病例发生后10天内无发新病例时，经专家组评估同意后，可将应急处理工作转入常规监测与防治研究进展德国研究人员近日在美国?新英格兰医学杂志?上就已历时一个多月的德国大肠杆菌疫情发表了首份初步总结报告，结论是导致本次疫情的是一种具有特殊毒性的大肠杆菌，其来源很可能是人类EpidemicProfileofShiga-Toxin-ProducingEscherichiacoliO104:H4OutbreakinGermany-PreliminaryReport研究进展报告已不再将本次疫情致病菌称为肠出血性大肠杆菌，而是采用了更准确的说法