确保安全的具体措施

武陟县中医院

确保医疗安全的具体措施（一）严格执行查对制度提高医务人员对患者身份识别的准确性1.健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度.在标本采集、给药式输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者识别方法（禁止仅用房间或床号作为识别的依据）.临床科室1） 开医嘱，处方或进行治疗时，应查对病员的姓名、性别、床号、住院号。2） 执行医嘱时要进行“三查七对”摆药后查；服药、注射、处置前查：服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量浓度、时间、方法。3） 查验药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效用和批号，如不符合要求，不得使用。4） 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝：给多种药物时，要注意配伍禁忌.5） 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时要注意观察，保证安全）手术室1） 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病例资料。2） 实施麻醉前，麻醉师必须查对性别诊断手术部位麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径3） 手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名诊断手术部位手术方法后方可开展手术4） 进行体腔或深部组织手术要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数5） 手术者应使用“腕带”作为识别信息的载体核对患者的依据药房1） 配方时，查对处方的内药物剂量、配伍禁忌、医师签名是否正确2） 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否符合：查对标签（药袋）与处方内容是否符合；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项血库1） 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次；逐步推广使用条形码进行核对。2） 发血时，耍与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉团配血试验结果，血瓶号、采血日期、血液质量临床实验室1） 采取标本时，查科别、床号姓名、检验目的2） 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量3） 检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否符合，以及标本的质量4） 检验后，查对目的、结果5） 发报告时，查对科别、病房6） 有条件的大型医院临床实验室，可选择“条形码”识别系统病理科1） 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本固定液2） 制片时，查对编号、标本种类、切片质量和数量3） 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理论断4）发报告时，查对单位医学影像科1） 检查时，查对科别、房号、姓名、年龄、片号、部位、目的2） 治疗时，查对科别、房号、姓名、部位、时间、条件、药品名称、剂量3） 使用造影时应查对病人对造影是否过敏4） 发报告时，查对科别、病房理疗针灸科1） 各种治疗时，查对科别、房号、姓名、部位、剂量种类、时间、皮肤2） 低频治疗时，并对极性电流量次数3） 高频治疗时，检查体表体内有无金属异样4） 针刺治疗时，查对针的数量和质量取针时，检查针数和有无短针供应室1） 准备器械包时，查对品名数量、质量、清洁度2） 发器械包时，查对名称、消毒日期3） 收器械包时，查对数量质量清洁处理情况4） 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标特殊检查室1） 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的2） 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断检查结果3） 发报告时查对科别、病房其它科室1.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与（患者或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。在关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件.（1） 急诊与病房与手术室与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施交接程序与记录（2） 手术（麻醉）与病房与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施交接程序与记录（3） 产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施交接程序与记录建立使用腕带作为识别标示的制度.（1）对实施手术昏迷神志不清，无自主能力的重患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备手段（二）提高安全用药【目的】患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中的有1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱使用观察等各个环节，涉及药师、医师护士等多个职种以及患者本人，需通过各方面的共同努力。目标是要做到保证每一位患者的医药安全，减少不良反应【措施】诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查应有相应的规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。2有误用风险的药品管理制度、规范.（1） 高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志.（2） 临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药品具有识别技能.（3） 药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称和缩写标准。病区药柜内的注射药、内服药与外用药应严格分开放置.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明.在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌.进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输液速度、预防输液反应.病区建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，并有文字证明。8.药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导.（三） 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱【目的】医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够最安全的医疗服务的权利。【主要措施】在通常情况下，不得执行口头或电话通知的医嘱或检验数据.对危重患者紧急抢救的特殊情况下，口头临时医嘱护士应向医生重复，在执行时实施双重检查.事后准确记录.在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供给医师使用.（四） 建立临床实验室“危急值”报告制度【目的】医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，药用实际行动来确保每一位患者能够最安全的医疗服务的权利【主要措施】1.临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制度定出适合本单位的“危急值”报告制度。“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的危急重症患者。“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间等.对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。（五） 严防手术患者、手术部位及术式发生错误【目的】安全的手术拯救生命。严格防止手术患者手术部位及术式发生错误，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提【主要措施】建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序：第一步：按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位做“标示”。并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术.第二步：病区与手术室交接核查：双方确认手术前准备皆以完成；所必要的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均己准备妥当。第三步:在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后；方可开始实施麻醉、手术。（六） 严格执行手部卫生，符合医院感染控制要求【目的】清洁的医疗可以拯救生命，但患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就会为此付出了不应有的代价.医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法晚期癌症的新疗法器官移植重症监护等都提高了获得性感染的微笑性.要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁最安全的医疗服务的权利【主要措施】贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触患者前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触患者体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从患者脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近患者的无生命物体（包括医疗器械）后.医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求.手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求.（七） 防范与减少患者跌倒事件发生【目的】防范与减少患者跌倒事件要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全，减少意外损伤的重要举措【主要措施】1.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序.认真实施有效的跌倒防范制度与措施。护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）.（八） 防范与减少患者压疮发生【目的】通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症【主要措施】建立压疮风险评估与报告制度.认真实施有效的压疮防范制度与措施.有压疮诊疗与护理规范实施措施。（九） 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件【目的】积极倡导鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”提高对''错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提高保障患者安全的能力【主要措施】积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制.参与《中国医院协会》自愿、非处罚性的不良事件报告系统.医院有建立良好医疗安全文化的氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件具体案例.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理系统、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年对典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案.（十）鼓励患者参与医疗安全【目的】医疗安全是医患双方的共同责任，充分体现患者的权利，与以患者为中心的服务理念【主要措施】针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育.协助患方对诊疗方案的理解与选择.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是在患者接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。教育患者在就诊时提供真实病情、真实信息；并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性.公开本院接待患者投诉的主管部门，投诉的方式和途径。实施措施（一） 建立制度，落实安全措施加强患者安全应制定各项规章制度，包括三项内容，即：预防不良事件的发生；对不良事件不加掩盖。当发生时减少它们的影响；并落实安全措施.严密的报告系统，熟练的事故调查和客观的资料交流，提高从错误中吸取教训的能力.提高预测失足的能力，并调查可能产生不良事件的系统方面的缺陷。明确来自卫生部门内外现有的知识来源。改进卫生保健提供系统调整奖励制度，并将质量问题置于卫生保健系统的核心地位。（二） 持续改进，达到零风险目标有一个多元化系统；在运作、环境安全、风险管理上做出改善，其中包括：感染控制、用药安全、医疗仪器安全、环境安全及诊疗安全等.并且通过不同医疗专业的共同参与，从而确立及管理影响患者安全的客观及潜在风险，为整个系统找出长远的解决办法，持续改善，达到零风险目标。（三） 全员参与，养成安全习惯患者在协助确立风险和找出解决方法上和医务人员一样担当着重要的角色。所以，我们应该采取多种途径加强对各种疾病知识的教育.患者应积极参与有关治疗的讨论，确保自身的安全。（四） 尊重生命，创造安全环境在医疗过程中，由于患者的脆弱、治疗的许多不确定因素，造成相当比例的医疗不良事件发生，而这些事件中有一部分来自个人的疏忽或技术不良，但是更大部分来自长期潜在于系统中的潜藏失误，是因为系统、程序、工作环境的疏失造成的.因此，应摒弃问责个人的习惯而转向改善系统为导