韩树人教授治疗老年慢阻肺经验

韩树人教授治疗老年慢阻肺经验

韩树仁教授是江苏省著名的中医教师，致力于医学40多年，熟悉古代和现代，精通历代医家的力量。尊重古代中医不是古代中医。灵活辨证，精查病机，正确用药，临床治疗疗效显著。韩老师擅长治疗肺系疾病,对老年慢阻肺的治疗有独到之处。现将其治疗老年慢阻肺经验做一粗浅总结。1病理组织学检测韩老师认为,老年慢阻肺发生、发展过程始终存在着“本虚”与“邪实”这个基本矛盾的不断推进和演变。初为因虚致实,继则标实又加重本虚,而“气虚”是本病的病理进展基础,贯穿本病始终;而痰浊、瘀血既是本病脏腑功能及阴阳失调的病理产物,又是主要病理因素。邪实为痰瘀交阻于脏腑经络,三焦气机不利,气血无以化生,脏腑得不到濡养,水津不能四布,五经之气不能并行,则会加重脏器虚损。总之,正虚痰阻、痰瘀互结、闭郁肺络是老年慢阻肺之病机关键。肺者,气之本。韩老师认为,老年慢阻肺患者大多体弱久病,年老肺气渐不足,司呼吸的能力减弱加之内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等肺系慢性疾患,迁延失治,日久损伤肺气,肺气亏虚,成为发病的基础。肺虚久病,卫外不固,正虚感邪反复犯肺,则肺失宣肃而致咳喘。肺为脾之子,为肾之母,肺虚日久,子盗母气,脾气也虚,脾运受困,痰浊内生,上贮于肺,痰阻气机,加重喘息,则土不生金,肺气更虚。老年肾本衰弱,而肺肾金水相生,肺虚及肾,肾不纳气,动则气逆喘甚。肺气壅滞不畅,津液难于正常输布,聚而为痰;进而肺脾肾三脏虚损,则肺失通调肃降、气不化津,脾失健运转输、水运失司,肾失蒸腾摄纳、痰浊愈益潴留。久延痰郁而化热,痰热壅盛而肺虚不能吸清呼浊,清气不足而浊气有余,浊邪害清,痰蒙神窍;痰浊蕴肺、病久势深,肺气郁滞,不能治理调节心血的循行,“心主”营运过劳,心阳心气虚弱,无力推动血脉,心脉不利,气血津液运行失常形成瘀血,可致痰瘀互结,阻塞气道和肺络,发生肺气壅塞,敛降失职,日渐充胀肺体,肺脏过度充气膨膨而胀满,久之肺叶松弛,失其故有弹性,终难收敛,形成肺胀之痼疾。2治疗2.1清化治之和痰热韩老师指出,因六气皆从火化,本病临床标实见症中,热证多于寒证,且寒证只是暂时的,久之也多热化。故韩老师强调清肺化痰是老年慢阻肺急性发作期治标之重要法则。韩老师根据“热者寒之”的原则,在老年慢阻肺急性发作期治标,临床运用清法(包括温清并用)多于温法。因痰为火标、火为痰之本,故除了寒饮伏肺和痰湿偏盛者以温阳化饮或苦温燥湿外,对痰热等证多以清化治之。清肺化痰的具体运用须注意外感与内伤、虚热与实热之分。外感之火以凉为清(宜动不宜静),内伤之火以补为清(宜静不宜动);实火宜清宜泻,可用苦寒,虚火宜补宜敛,可用甘寒。对于痰热兼表虚见证者,韩老师用阳旦汤合桂枝加厚朴杏子汤化裁;对痰热蕴肺(或有表证)者常用定喘汤、越婢加半夏汤、厚朴麻黄汤等化裁;肺经痰热伴有少阳经见证者,投小柴胡汤、紫枳半夏汤加肺经药,肺经痰热兼有心阳不足者,则移用薏苡附子败酱散;如痰热蕴于肺胃,则小陷胸汤加味可投之;若痰饮化热,恒用小青龙加石膏汤治之;若寒热虚实并见,《金匮》木防己汤、泽漆汤均属消补兼施,温寒并用之剂,用之颇切;痰热兼腑实之候,宣白承气汤、礞石滚痰丸亦会有暂用机会。在清肺化痰之时,韩老师还强调清火之药不可久用,苦寒太过易伤中阳脾胃之气,过用寒凉可冰伏痰浊,不得清化,反可着生顽痰老痰,治愈难矣,正所谓清之贵量其人、量其证也。2.2中医之痰瘀治韩老师曾统计154例临床资料,有明显瘀血征象记录者,约占40%,若加上血液流变学、甲皱微循环等变化,实际上可达80%~90%。韩老师在治疗中常常痰瘀同治,化痰同时不忘活血,痰化则血行,活血气畅痰亦可消。据韩老师临床观察总结,认为无论治本、治标,配合运用活血化瘀,轻则用桃仁、红花、丹参,重则加用水蛭、虻虫,或配合服用桂枝茯苓丸、复方丹参口服液,或静脉滴注丹参注射液、脉络宁,对改善症状、体征、甲皱微循环及血液流变均有效果,对阻断肺气肿发展为肺心病的过程,无疑亦有益。2.3红少悬,方证新解韩老师认为,老年人气阴不足者十之七八,精血俱虚;而老年人受邪侵袭之后,因为气阴不足,抗邪乏力,可出现低热缠绵或不发热、干咳痰少、气促息短,口干咽燥、纳少乏力、舌红少津、苔少、脉细数无力等症。此时若单纯的治以清热解毒、清肺化痰,必更加耗津伤阴,导致热陷心包之变证。因此,韩老在临床中斟酌微察、朔源探流,治以重补,即使有邪实,亦重视扶正固本。本病之初,病浅症轻,喘息不著,平时易受风感冒,不耐操劳,稍劳则气短,此乃肺气虚弱,始未及于肾。韩老师以玉屏风散、参苏饮、桂枝新加汤等益气补肺、固表治之;若舌红少苔,或夹表证,则用生脉饮,加减葳蕤汤化裁,益气养阴或兼解表。如无明显表证,则在补肺方中加熟地黄等补肾之品,肺肾相滋,上下同治,防其病深喘甚,亦寓治未病之理也。肺胀日久,胸闷喘息,动则尤甚,此乃肺病及肾,下元亏虚,肾不纳气。治当补肾纳气为务。因肾为水火之脏,内寓真阴真阳。如肾气(阳)不足,治宜温肾纳气,韩老师常用“五紫培元煎”(自拟方):紫河车、紫衣核桃肉、紫石英、紫丹参、紫苏子、党参、熟地黄,随证加减,临床用之,收效颇佳。若兼有咸痰、灰黑痰、泡沫痰,金水六君煎、黑地黄丸亦常组方中,每多应手。又有肾虚伏饮兼夹外感,常以《医方》阳和饮(熟地黄、麻黄、白芥子、人参、肉桂、茯苓等)温肾化饮,兼散外邪。至于肺肾不足,气阴两伤,恒用三才汤、琼玉膏、人参蛤蚧散、参麦地黄汤之辈,亦可用西洋参、冬虫夏草、蛤蚧、川贝母按比例配制,烘干研末服之(每次服2g,日2次),可收益气养阴、金水相生、肺肾同益之效。补肾方中,紫河车、蛤蚧等血肉有情之品,大补精血,作用非一般草本无情之物可比,每不可少。若患者肺脾肾上中下三焦同病,症见胸闷,咳喘,动则尤甚,饮食极少,终日不知饥,或有湿痰水饮偏盛之候,此时滋腻蛮补无益,当先治中州,补脾扶正,资其化源。临床观察,患者脾健纳旺者寡,脾虚纳逊者众。如病者痰多,医者治痰,多投利药,亦伤胃气。临证若想借助药力胜邪,必得胃气施布药力,胃气一散,则百药难施。临床常用《医方