“两慢病”全周期健康管理平台建设方案

“两慢病全周期健康管理平台建设方案“两慢病”全周期健康管理平台建设方案“两慢病”全周期健康管理平台建设方案#/20行为管理评估：支持通过老年人行为自理评估量表等进行行为管理评估。健康报告支持查看健康报告：支持查看签约患者当前及历史健康报告；支持查看年度健康报告：支持查看患者年度评估报告，包括：健康总体情况、健康指数、慢病分级情况、健康危险因素等。健康目标群组健康目标：支持可以按照人群分组制定健康目标，在管居民达到健康目标后一段时间系统会自动移出管理组，或自动进入另外的轻症管理组。个人健康目标：支持可以根据患者的评估结果、诊断结果以及个人生活习惯制定阶段性康复目标。健康干预支持依据患者的健康处方建立健康干预方案，包括提供运动建议及饮食建议等。健康处方支持依据患者健康评估结果，为患者生成个性化处方，包括：运动处方、膳食处方等，支持医生可查看或调整处方内容。基础知识库膳食管理：支持针对人群特点设计高标准的膳食方案模板，膳食方案中的菜品的所需原材料、占比、烹饪方案都能展示，支持医院进行自定义维护。运动管理：支持对常见运动项目进行维护，运动的标准规范，注意事项等。健康宣教管理：支持健康知识库搭建，按照不同的科室、不同的病症类型进行详细的知识分类；支持管理员可以自行维护宣教知识库医生移动端工作平台（钉钉）待办事项展示家庭医生当前待办事项，包括：患者确认、患者宣教、患者评估等。患者管理患者列表：支持查看医生的签约患者列表，可通过姓名、身份证号、管理等级、患者标签、患者状态等维度检索患者。患者详情：支持在签约患者列表选中患者，查看患者详情，包括：患者的基本信息、健康指数、诊疗记录等。患者管理：支持在患者详情页面进行登记体征信息记录、设备绑定等操作。居民信息查询：可在线查看居民的诊疗信息，包括：门诊信息、住院信息、检查报告、检验报告等。移动态势处置支持对居民健康数据、公卫数据和医疗数据进行监测，将异常的预警信息推送到责任医生、签约医生移动端，让医生可以对居民健康进行管理。一键外呼：支持医生直接拨打电话联系居民进行详细询问。智能外呼：支持接入语音外呼平台的能力，支持推送语音外呼任务将提醒信息等需求通过语音拨叫的方式引导居民完成。转诊/会诊工具：支持发起转诊、会诊功能帮患者进行处理。患者评估支持在移动端填写患者健康评估问卷，包括：老年人生活自理能力评估、中医体质辨识等。健康报告查看健康报告：支持查看签约患者当前及历史健康报告。年度健康报告：支持查看患者年度评估报告，包括：健康总体情况、健康指数、体检结果、慢病分级情况、健康危险因素等。健康处方支持依据患者健康评估结果，为患者生成个性化处方，包括：运动处方、膳食处方等，医生可查看或调整处方内容。远程监测支持签约患者设备绑定。支持患者监测记录查看。支持患者监测记录异常提醒。居民移动端服务平台健康干预方案支持患者查看医生开具的健康干预方案并上传自己的执行内容。健康评估以“健康指数”及针对老年人的能力评估模型为基础，综合评估后生成患者的健康评估报告。健康评估报告支持患者查看健康评估报告内容。健康监测健康监测：支持通过血压仪、血糖仪等穿戴设备获取患者的健康体征信息，记录并展示。信息同步：支持将患者的健康体征信息同步给获得权限的亲友。异常提醒：当体征监测出现异常时，提醒患者及其获得权限的亲友。健康宣教内容推送个性化处方推送：支持消息推送到居民手机，居民查看个性化处方信息。健康建议：支持居民查看个性化处方健康建议，包括合理的膳食、运动、生活方式等各方面的健康知识和建议。用药提醒支持医生给患者设定用药提醒，到服药时间点患者可以在微信或短信上收到提醒；支持患者根据自己的服药情况自主设置用药提醒。复诊提醒支持自动进行复诊提醒，可以通过微信、短信的形式进行提醒。两慢病管理驾驶舱支持发布德清“区域‘两慢病'监测地图”，支持实时掌握区域内“两慢病”患者及高风险人群数量、慢病患者区域分布、慢病风险指数、各类管理指标等。同时驾驶舱需能够展示德清县整体情况以及各乡镇情况，能够按照病种（两慢病、高血压、糖尿病）及人群（全人群、老年人）综合筛选人群了解各类数据指标。县/乡镇层级地图展现的各类指标需包括但不限于：基础数据：区域内两慢病患者人数，区域内两慢病风险人群数量、每日新增人数及原因；关键指标：区域健康指数、区域健康管理系数、区域健康管理负荷系数，并以热力图形式展现各乡镇情况；管理指标：能够计算展示慢病患者管理关键指标，并可按照乡镇排名或查看年度变化情况，关键指标包括：两慢病患者的发现率、管理率、体检率、规范管理率、血压控制率、血糖控制率等；健康风险分析：查看当前慢病患者各项健康风险分析情况及与上一年度的对比；

就诊情况分析：包括门急诊就诊情况、医疗/医保费用情况、并发症情况等。三、标项二采购清单序号系统模块健康监测云中心权限管理五级权限用户管理档案管理亲属管理设备监测监测诊断设备使用情况医院监测统计系统管理操作日志更新管理随访平台随访表单随访表单随访方案随访方案随访路径随访路径随访报告随访报告随访执行随访执行随访记录随访记录随访提醒随访提醒居民体征数据采集系统基础数据设置基础数据设置数据应用数据应用系统对接服务与外部系统对接接口与全民健康信息平台对接与区域HIS系统对接与社区监测设备子系统的数据接口对接3.2.技术要求平台基础要求应用性能要求应用系统的性能需要满足业务处理流程的要求，需稳定、可靠、实用，提供友好的人机交互界面，输入输出便捷，查询功能简单明了。系统响应要求系统必须具备负载均衡能力，以保证多用户并发访问时的系统的可靠性和系统性能不受到严重影响。安全要求系统需部署在卫生专网中，与其他系统的接口全部采用加密机制支持数据传输的完整性和保密性、网络可信接入、抗抵赖等。备份要求需配置可靠的数据备份机制，确保在极端情况下不出现数据丢失确保系统的可恢复性。健康监测云中心权限管理五级权限：支持运营管理、医院管理、医师管理、专家管理、用户管理。用户管理档案管理：包括用户的基本信息、行为习惯以及健康信息。亲属管理：支持用户添加亲属，授权该亲属查看其个人健康档案。设备监测：包括心率监测、血压监测以及血糖监测，并允许第三方设备接入。监测诊断：AI辅助心电诊断，报告同步更新。设备使用情况：根据使用情况，展示当前所使用的设备的状态，包括未上传和监测中和设备的电量显示。医院监测统计：获取各项数据，包括测量总人数、测量总次数、已审核报告数、未审核报告数、待打印报告数、待上传报告数。系统管理操作日志：可追溯操作人员的各操作路径。更新管理：包括APP的更新控制以及更新记录。随访平台①随访表单支持对随访表单问卷的新增、修改、删除。支持随访表单自主制定，满足不同病种患者随访需求。支持按关键字等进行随访表单查询。随访方案根据患者的基本公卫信息及个人健康状态，设置个体化随访方案支持按时通过移动端将随访内容推送给患者。支持不同病种随访表单及随访路径设置。随访路径支持随访路径设置。支持通过AI智能方式对随访路径进行定制化、结构化和模板化管理。随访报告依据个人随访情况出具随访报告。随访执行支持通过执行规则对计划生成随访任务。支持通过AI智能语音对患者进行随访任务执行。随访记录支持对患者过往的随访记录查询。支持按关键词对随访记录进行搜索查询。随访提醒对两慢病患者的待随访内容通过AI智能语音的形式进行提醒。居民体征数据采集系统基础数据设置1）体征指标库设置支持新增页面，用于维护业务所需要涉及的体征指标集合；支持新增、修改、删除、导出列表；支持设置指标是否启用；2）第三方接入设备信息设置支持新增页面，用于第三方设备信息的维护；支持新增、修改、删除、新增类似、导出列表；支持设置该设备接入是否启用；3）接入设备对应的体征指标支持在第三方接入设备信息维护页面上，可以维护设备对应的体征指标信息；支持设备