一次性使用聚酰胺膜透析器行无肝素透析的疗效观察

一次性使用聚酰胺膜透析器行无肝素透析的疗效观察

当伴有尿症的患者合并活动出血时，情况非常严重。在出血的原始原因基础上，综合分析是不可停止的。而透析治疗是一个体外循环的过程,血液与透析膜和血路管接触,易触发和激活体内的凝血系统导致凝血,因此在治疗的过程中要应用肝素可以预防出血。但是在这些活动性出血的病例中,用普通的肝素和低分子肝素透析都会加重出血,因而最好采用无肝素透析法。无肝素透析已被广泛应用于临床,我们在不断摸索和积累经验。而我们发现,透析膜的不同,激发体内的凝血系统的程度不一样,导致凝血的程度也不一样,在无肝素透析中膜的使用尤为重要。我透析中心2006年1月～2008年12月来,在长期维持性血液透析的病人中28位合并活动性出血的病例行无肝素透析时,全部使用一次性使用聚酰胺膜透析器(14L),我们进行收集,共100例次,并和2004年1月～2005年12月的使用费森公司的一次性使用聚砜膜透析器(F6)行无肝素透析共96例进行比较,现报道如下。1数据和方法1.1手术并发症和预后2004年1月～2008年12月共无肝素透析196例次,年龄23～76岁,男112例,女84例,合并消化道出血82例,脑出血12例,眼底出血6例,肺出血10例,皮下紫癜6例,经期出血48例,手术前后32例,病情危重32例,透析同时输血32例。血色素低于6g32例,6～8g110例,8g以上54例。血管通路为动静脉瘘为176例,导管20例。1.2透析机与预冲剂196例病例全部做无肝素透析,使用一次性真空纤维透析器,按照透析器膜的不同分为观察组和对照组。观察组为自2006年1月～2008年12月的共100例次,全部选用晶宝公司的一次性使用聚酰胺膜透析器(14L),膜面积1.4L,血室容积81ml。对照组为自2004年1月～2005年12月共96例次,全部选用费森公司的一次性使用聚砜膜透析器(F6),膜面积1.3L,血室容积82ml。透析机使用瑞典晶宝AK200型机和贝朗机,透析液选用百特公司的碳酸氢盐透析液。透析液流速为500ml/min,血流速度位200～250ml/min。预冲方法:1000ml的生理盐水以150ml/min速度冲洗透析器和管路,排尽空气。循管方法:从静脉壶加入肝素2000U进行闭路循环20～30min,让透析膜表面充分吸附肝素。上机前用生理排尽多余的肝素。冲洗和观察血路的方法:每隔30～60分钟用生理盐水150～200ml快速冲洗透析器及血路管,观察有无凝血及堵塞的情况。透析途中透析器严重堵塞静脉压及跨膜压明显增高需立即更换透析器和血路管,透析时间达到(3.5±0.5)小时,透出大部分毒素和达到目标超滤为完成。1.3透析tcv血室容积:回血后立即测量透析器的血室容积(tcv),容积达80%以上全程视为有效透析,50%～80%透析后期为低效透析,50%以下透析后期为无效。2两组透析结果比较所有患者在透析过程中均未出现出血加重或诱发出血,把所测得的血室容积的数据做统计学处理:可见观察组透析的有效性和充分性明显优于对照组。3透析器的充分性无肝素透析在临床应用有很长的历史,而且积累了很丰富的经验,传统的是使用血纺膜和聚砜膜,而我透析中心自2006年始用一次性使用聚酰胺膜透析器(14L)给患者做无肝素透析。聚酰胺膜是具有特殊三层膜结构的合成膜,内部表面有致密层和不同孔层的非对称性三层结构,具有很高的溶质清除性能,并在膜的血液面加入了聚乙烯吡咯啉酮,具有较好的生物相容性,由于亲水性的原因,不易蛋白阻塞。一次性使用聚酰胺膜透析器(14L)作为低通量一次性滤器在我透析中心大量应用,发现它透析效果理想不容易凝血,因此也应用于无肝素透析,方法也是使用传统的吸附无肝素法加间断盐水冲洗,操作简单方便,安全可行。尿毒症维持性透析的患者合并活动性出血时有发生,而且常常病情危重,失血严重,甚至休克。常规的肝素透析会加重其活动性出血和失血。无肝素透析是有效可行的透析方法。而无肝素透析透析器总会有不同程度的凝血堵塞,由于透析器空心纤维内的凝血块和蛋白沉积,会影响空心纤维透析器膜的性质以及空心纤维的内径、容积等,导致TcV下降,导致溶质清除率和实际透析剂量的下降。也就是说TcV下降,会导致K值减少。因此,在没有直接测定K值时,TcV的变化可以作为透析器清除尿素转运能力的间接的可靠指,从而对透析充分性进行评价。从统计表格可以看出,通过测量两组使用后透析器的TcV,观察组的TcV明显高于对照组,即说明观察组的无肝素透析充分性明显优于对照组。无肝素透析是在没有肝素抗凝的情况下给患者行体外循环做透析治疗,其在透析过程中带有一定的不可预知的风险性。尽量降低它的风险也是我们的护理范畴之内,透析过程中每隔30～60分钟间断冲生理盐水可便于观察透析器和血路管的堵塞情况。我们根据肉眼观察凝血情况判定无肝素透析是否可以完成,或需更换透析器和血路管完成,这也是我们传统和实用的方法,通常分为4级:0级为无凝血及数条纤维凝血;1级为部分凝血或束状纤维凝血静脉壶管壁及漏网见轻度凝血;2级为半数以上纤维凝血伴管路及漏网出现凝血块;3级为透析器严重堵塞需立即更换。静脉压及跨膜压的变化也是我们重点观察指标,如果明显增高需考虑堵塞,应立即更换透析器和血路管。而两组病例中肉眼观察到达3级需立即更换透析器及血路管的,观察组只有2例,对照组有18例,观察组明显优于对照组。尿毒症患者合并出血的时候往往病情危重,有的伴休克和昏迷,行无肝素透析可帮他降低体内毒素和蓄积的水份,防止病情进一步恶化,度过危险期。无肝素透析对于尿毒症患者水的超滤可以很好的解决,但是需要把目标超滤量加间断冲洗的生理盐水的总量全部滤出才是真正的目标超滤。对于毒素的清除,因为滤器有不同程度的凝血和纤维蛋白堵塞,相对普通的肝素透析效果要差一些,因凝血堵塞的程度不同,每个时间段其对毒素的清除的是有差异的,堵塞到一定程度对透析无效时,必须更换透析器和血路管。以上病例中途需要更换透析器和血路管的,观察组只占2例,而对照组有18例,观察组大多可以一次完成透析。而我们为无肝素透析设置(3.5±0.5)小时对于大多数患者来讲是最经济又有效的时间,既可以很好地帮助患者清除毒素和水份,度过危险期,又可以节省耗材和避免浪费血液。我们知道无肝素透析时,血流减慢或血细胞比容增高,血液粘滞度增大,中心部血流缓慢,容易导致凝血,增加滞留层阻力,从而降低清除率,所以首先必须建立良好的血管通路,保证充足的血流,在心血管情况稳定的状态下流速可稍快于普通透析。其次尽量避免输血输脂肪乳等。另外无肝素透析时要排尽空气,动静脉壶的液面要高,尽量避免血液与空气接触,可减轻凝血的发生。我们还认为无肝素透析是属于高风险的透析,其过程中凝血和病情变化