门诊行无痛胃肠镜检查肥胖患者100例临床分析

门诊行无痛胃肠镜检查肥胖患者100例临床分析

在胃肠镜和显微外科中，无痛麻醉在国内外得到了广泛应用。然而,肥胖患者由于肥胖和自身气道的因素使其麻醉具有一定的难度和风险。在静脉全麻术中肥胖患者较正常体重者的呼吸抑制和苏醒延迟发生率明显增多。建立合理的麻醉方案对于肥胖患者行无痛胃肠镜检查尤为重要。对2012年5月至2013年2月门诊100例拟行无痛胃肠镜检查的肥胖患者采用不同麻醉方法,并进行对比分析,报告如下。对象与方法1.岁为主本组100例,男61例,女39例;年龄18~65岁,平均(42±5)岁;ASAⅠ~Ⅱ级。均为门诊行无痛胃肠镜检查的肥胖患者,体质指数>28kg/m2。无药物过敏史,无呼吸、循环及内分泌疾病。2.麻醉效果评估(1)麻醉方法:患者入室前均禁食8h,禁水4h以上。备好氧气、监护仪、麻醉机及抢救药品。先建立静脉通道,左侧卧位鼻导管吸氧(3L/min),无创多功能监护仪常规监测血压、心率(HR)、呼吸频率、脉搏血氧饱和度(SpO2)。随机分为试验组和对照组,每组50例。试验组患者首先静脉推注1.0mg咪达唑仑,随后经静脉给予芬太尼0.05mg,待患者镇静后缓慢推注丙泊酚1.0~1.5mg/kg。对照组患者静脉滴注芬太尼0.05mg后,缓慢静推异丙酚2.0~2.5mg/kg。两组患者术中如有体动反应,追加丙泊酚0.5~1.0mg/kg,待患者进入睡眠状态,睫毛反射消失后,进行胃镜检查。(2)麻醉效果评估:优:镇静、镇痛完善,检查过程中患者安静,无吞咽、呛咳、肢体扭动,生命体征平稳;良:镇静、镇痛尚完善,检查期间偶有吞咽、咳嗽或轻微肢体扭动但不影响操作,需加大麻醉药用量后检查顺利完成,生命体征有轻度波动;差:镇痛不完善,检查操作中有明显吞咽、咳嗽、肢体扭动,检查工作有一定困难,甚至需要暂停,生命体征波动大。(3)监测指标:全程连续监测平均动脉压(MAP)、HR、SpO2。记录麻醉诱导时间(推注丙泊酚至患者睫毛反射消失的时间)、手术时间、睁眼时间(停止注药后至呼唤患者开始睁眼的时间)及苏醒时间(停止注药后至患者能按指令反应的时间)。(4)麻醉并发症及相关指标:记录围术期各种麻醉并发症的发生及处理情况,包括燥动、呼吸抑制(舌后坠、出现鼾声、呼吸浅慢,甚至暂停)、托下颌、拔出胃镜行面罩辅助呼吸、需气管插管的例数。3.统计学方法:应用SPSS13.0统计软件,计量资料以x軃±s表示,组内比较采用配对t检验,组间比较采用单因素方差分析;计数资料的比较采用掊2检验。结果1.麻醉效果比较:两组患者年龄、体重、性别等比较差异均无统计学意义。试验组患者的麻醉效果明显优于对照组,见表1。与对照组比较,*P<0.052.两组患者检查前后血压、心率变化试验组患者麻醉后SpO2及两组患者肠镜检查后的各项生命体征与麻醉前比较差异无统计学意义。两组患者胃镜检查时的血压、心率均有不同程度的下降,与检查前比较明显下降(P<0.05),检查结束后自行恢复。对照组胃镜检查时SpO2明显低于麻醉前(P<0.05),其中4例患者降至60%,经拔出胃镜、面罩加压辅助呼吸后恢复正常(表2)。3.麻醉剂和觉醒指数的比较两组患者的诱导时间、手术时间比较差异无统计学意义,对照组患者睁眼时间和清醒时间明显长于试验组,见表3。4.麻醉方法的确定对照组躁动的发生率高于试验组[11例(22%)vs.5例(10%),P<0.05)],且呼吸抑制的发生率高于试验组[13例(26%)vs.6例(12%),P<0.05)],试验组患者予以托下颌后多能缓解,对照组有5例需要面罩吸氧辅助呼吸后缓解。讨论肥胖患者常有颈粗短、舌体肥大、咽部空间小,常伴有通气功能不足,氧储备能力差。这类患者麻醉过浅时极易发生呛咳、屏气甚至诱发严重的心脑血管意外,麻醉过深时极易引起舌根后坠、咽部扩张肌肉群的活动受到抑制,进而促进咽部的塌陷,更易造成呼吸道梗阻,导致患者SpO2下降、二氧化碳(CO2)的潴留、呼吸循环受抑制。另外少数重度肥胖者在SpO2下降时,即使有经验的麻醉医师给予加压面罩辅助呼吸,SpO2仍不能改善,需采取特殊措施解决,如应用气管食管联合导管辅助通气或喉罩辅助通气,也可应用口咽通气管或鼻咽通气管的同时辅助加压面罩吸氧来改善机体氧合。因此,探寻适合肥胖患者行无痛胃肠镜检查的方法尤为重要。丙泊酚复合小剂量芬太尼静脉麻醉一直以来是门诊行无痛胃肠镜检查的主要麻醉技术。芬太尼作为阿片类药物在中枢神经系统多个部位与特异受体结合,增加痛阈值,抑制传入疼痛通路。丙泊酚是一种超短效静脉全麻药,由于能迅速透过血脑屏障,增强脑中γ氨基丁酸活动,迅速降低清醒度,属超短效催眠剂。丙泊酚与芬太尼合用其镇静、镇痛作用能满足门诊无痛胃镜检查的需要。但是丙泊酚对呼吸、循环系统抑制明显。静注丙泊酚呼吸暂停发生常见,但对支气管平滑肌及喉痉挛无明显影响,主要表现为呼吸频率减慢、潮气量减少,因而通气量不足,部分患者以舌后坠为突出表现,从而使SpO2下降、CO2蓄积。丙泊酚对循环系统的抑制主要表现为心率减慢和血压降低,其机制包括为,丙泊酚对心肌的直接抑制作用、对外周血管的直接扩张作用及降低交感缩血管神经活性、可导致血栓素A2下降,前列环素上升,以及二者比例失调,可能参与其低血压的发生、使血管内皮细胞一氧化氮(NO)合成增加,NO刺激平滑肌细胞发挥血管舒张作用。本研究中对照组较试验组更易发生呼吸、循环抑制,提示肥胖患者单纯用丙泊酚镇静剂量偏大,麻醉易过深,呼吸、循环抑制发生的几率大。咪达唑仑是一种苯二氮类强效镇静药,在中枢神经的边缘系统和网状系统的GABA神经元突触后部位与特异性的苯二氮类受体结合,通过增加细胞膜对氯离子的通透性促进GABA神经元兴奋,产生抑制作用,有较好的镇静和顺行性遗忘作用。静脉注射后与血浆蛋白的集合率高,小剂量就有明显镇静、抗惊厥、抗焦虑效果,能缓解患者的恐惧紧张情绪,降低患者对刺激的敏感度。有研究表明,咪达唑仑还能缓解术后恶心呕吐的状况,这是因为它能阻断神经纤维上的化学感受器激发区(CRTZ)腺苷的再摄取,由此减少了多巴胺在CRTZ的合成、释放及突触后效应。咪达唑仑半衰期长,镇静效果持久,与丙泊酚联合应用对交感神经节钠通道电流具有抑制作用,可增强麻醉效能,而且对血压的影响也较单独应用异丙酚小。丙泊酚、咪达唑仑和小剂量芬太联合应用可使镇痛、镇静作用增强,麻醉效果满意,不仅可以提高患者的耐受性,降低应激反应,还大大提高了肥胖患者诊治的安全性。患者呼吸抑制和呼吸道梗阻发生率低,循环系统更为