类风湿关节炎中西医诊治

2014.11.9Lytt_1994@163.com中西医结合治疗类风湿关节炎策略分析山东中医药大学附属医院山东省中医院风湿病科刘英VIB/Ghent大学的MohamedLamkanfi说：“类风湿关节炎非常的痛苦，且不容易找到最合适的药物”Rheumatoidarthritis(RA)canbeverypainfulanditisnotalwayseasytofindthemostsuitablemedicine.来自比利时VIB研究所和根特大学的科学家利用他们的炎性体（inflammasome）研究，证实类风湿关节炎应该被视为是一种综合征而非单一的疾病。换句话讲，相似的症状可能由于不同的原因所致这一知识有可能促成一种更个体化的治疗方法与中医讲同病异治，异病同治有异曲同工之妙Researchoninflammasomesopensnewtherapeuticavenuesfortreatmentofrheumatoidarthritis1July2014​Patientswithmoreorlesssevereformsofrheumatoidarthritis(RA)mayhavethesamepainfulsymptoms,butdoesthismeanthatthecauseoftheirillnessisthesame?Andthereforethattheyshouldallreceivethesametreatment?ScientistsatVIBandGhentUniversityhavedemonstratedwiththeirresearchintoinflammasomesthatRAshouldbeconsideredasasyndromeratherthanasingledisease.

MohamedLamkanfi(VIB/GhentUniversity):“Rheumatoidarthritis(RA)canbeverypainfulanditisnotalwayseasytofindthemostsuitablemedicine.Untilrecently,RAwasconsideredtobeasingledisease,butourresearchsuggeststhatitismorelikelytobeasyndromethanasingledisease.Thisknowledgecouldresultinamorepersonalizedapproachtotreatment,withthemostsuitablemedicinesselectedaccordingtothepatient’sprofile.”

内容RA中西医发病机理的认识RA分层达标治疗策略中医病证症结合治疗策略中西结合治疗RA病例分析西医概念类风湿关节炎（RA）是一种以持续的滑膜炎和进展性多部位关节的骨与软骨的破坏为特征的自身免疫性疾病。类风湿关节炎的发病机制许多基因和环境因素相互作用促使RA发生TNF–α和IL-6是参与RA发病的主要细胞因子细胞因子和趋化因子，黏附分子，基质金属蛋白酶等参与滑膜炎症增生性的滑膜炎是RA患者软骨损伤的关键基质金属蛋白酶、破骨细胞激活等导致骨侵蚀炎症介质、免疫复合物会影响RA患者全身系统

MCINNESIB,SCHETTG.Thepathogenesisofrheumatoidarthritis[J].NEnglJMed,2011365(23):2205-2219.RA发病机制—基因与环境因素RA发病机制—滑膜炎症10RA发病机制——滑膜与系统性炎症ChoyEH,etal.NatRevRheumatol.2013;9(3):154-63.类风湿关节炎发病机制

RA的发病过程

无症状期

遗传背景 异常免疫反应滑膜炎症明显滑膜炎环境因素自身抗体产生血管增生骨破坏

未分化关节炎期RA临床期RA的进展：早期治疗、目标治疗RA的发病机制复杂，理解不同阶段的不同发病机制非常重要假设提出了许多新的治疗目标和方法，来干预RA发病过程中的免疫、炎症、骨或软骨破坏等相互关联的组成成分，为提高临床疗效带来了更多的手段如生物制剂TNF抑制剂、艾拉莫德、JAK-3等。痹病的概括性的病机

《内经·痹论篇》“风寒湿三气杂至,合而为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹”。

阐述病机的复杂性

中医对RA的病名认知

根据RA的临床表现，属于“痹病”范畴。“历节”、“白虎病”、“鹤膝风”、“顽痹”、“久痹”等病名。焦树德老借鉴前人各种论述与经验，结合近代文献,首先提出的“尪痹”之称。历节病的论述“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”、“自汗出，历节痛”等，仲景首次描述了“历节”是痹证中以多个关节为患，以疼痛为主症的一个独特疾病。内容RA中西医发病机理的认识RA分层达标治疗策略病证症结合的治疗策略中西结合治疗RA病例分析2013.7.27类风湿关节炎分层治疗策略RA的早期诊断及分期活动性的评估不良预后因素影响不良预后因素临床药物的选择方案的制定方案调节的时间RA的早期诊断标准RA分期早期RA(earlyRA)：病程<6个月，1987或2011ACR标准长程RA(establishedRA)：病程>6个月，或符合1987ACR标准以时间点分期（2012ACR）仅指导临床治疗，不反映RA的病理分期不同需要可有不同的分期方法DAS28DAS28主要是对28个关节的肿胀和触痛进行评估，包括：双侧肩关节（n＝2）双侧肘关节（n＝2）双侧腕关节（n＝2）双侧掌指关节（n＝10）双侧近端指间关节（n＝10）双侧膝关节（n＝2）RA活动性的评估标准DiseaseActivityScoreIndex

DASandDAS28RA不良预后判断功能受限：HAQ或类似有效评估指标评估关节外表现：类风湿结节、血管炎、Felty综合征血清学异常：RF、CCP高度阳性影像学表现：骨和软骨的快速性、进行性侵蚀和破坏（SHS≥5U每年，相当于一个关节一年内彻底破坏）影响RA预后的因素早期诊断和治疗绝经后妇女比绝经前妇女存在更严重的残疾青年妇女预后不佳关节症状慢性起病或起病时关节受累数多及关节数大于20个预后差首发关节位于膝、肘、跖趾关节踝及趾间关节起病两年内发生骨侵蚀起病一年内有关节功能障碍有类风湿结节，数目多影响RA预后的因素有关节外表现有明显全身症状（乏力、发热、贫血、消瘦）持续高低度RF阳性，持续血沉快、CRP高、血嗜酸性粒细胞增高治疗前有五年病程早期激素治疗不能获得症状的完全缓解或强的松不能减至10mg以下RA治疗目标：达到缓解或低度活动达标治疗：以降低RA疾病活动度达到临床缓解为目标的更加个体化的治疗策略方法：TightControl---Treat-to-TargetACR&EULAR初步确定

适用于临床试验的RA缓解标准选择以下两种中的一种第一种(布尔式定义),下列4项评分均≤1：压痛关节数≤1肿胀关节数≤1CRP（mg/dL）≤1患者总体评分（VAS,10cm尺）≤1第二种：SDAI≤3.3FelsonDT,etal.AnnRheumDis.2011;70:404-413.RA达标治疗的流程活动性RA缓解持续缓解持续低活动度疾病低活动度如病情加重则调整治疗根据疾病活动度调整治疗主要目标每3～6个月评估病情活动度每1～3个月应用疾病活动度评估方法评估病情根据疾病活动度调整治疗如病情加重则调整治疗替代目标RA药物治疗非类固醇类抗炎药（NSAID）：最低有效剂量，以及病情允许的最短时间（4D）激素：控制活动性RA，口服糖皮质激素可以联合cDMARD使用（1A）；早期RA，加用小剂量糖皮质激素（泼尼松龙≤7.5mg/d）可延缓影像学进展（1A）；DMARDs：RA一经诊断应尽快开始cDMARD单药或联合治疗（甲氨蝶呤首选。cDMARD治疗，如来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹为一线选择药物。布西拉明及艾拉莫德、环孢素、硫唑嘌呤、注射金制剂或他克莫司）生物制剂：物理治疗：

RA不同阶段可实现的治疗目标

BykerkVP.WindowofOpportunityinRheumatoidArthritis-MythorReality?ClinicalSymposium,November12,2012,ACRannualmeeting,WashingtonDC.内容RA中西医发病机理的认识RA分层达标治疗策略病证症结合治疗策略中西结合治疗RA病例分析孔雀开屏面线点病证症病、证、症的关系病及病机的概念疾病发生、发展与变化的机理。其反映的是疾病的全过程的总体属性、特征和规律。每个病应有概括性的病机。证及证机的概念指疾病发展过程中，某一阶段的病理概括，它包括病的病因、病的病位、病的性质和邪正关系证发生、发展与变化的机理症状及症机概念症状或体征发生、发展与变化的机理RA从痹病论治的局限性中医的痹病包含了现代医学多种风湿免疫性疾病。所有的风湿免疫性疾病按痹病为分若干证型用于临床可能对RA有效，对SS无效，因基本病机不同。在中医直观范围内以证候为主要依据的诊断学，很难确定尪痹在中早期阶段与其他痹证的区别赵锡武先生说：“有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存，毛将焉附？痹病的概括性的病机

《内经·痹论篇》就提出“风寒湿三气杂至,合而为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹”。

何为热痹？活动期类风湿关节炎更倾向于那种痹证？

热痹的论述《内经》“其热者阳气多、阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”病因病机论述《诸病源候论》中指出：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也。”尤在泾在《金匮翼》论曰：“所谓阳遭阴者，脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得伸，久则寒亦化热，则群痹熻然而闷也。”活动期标准(中西医结合)发热，低热或高热；关节红肿局部发热，关节痛虽风寒诱发或加重，但局部触之发热；关节剧痛，或关节压痛；关节肿胀或积液；上呼吸道炎症；皮肤结节红斑；伴有肺病变；化验血沉、CRP、ASO、RF升高；舌红，少苔或苔黄或黄腻。脉滑数活动期RA与热痹的关系活动期的病机关键：湿热毒邪，痹阻经络，流注骨节为主。活动期RA从热痹论治热痹的成因风寒湿邪日久郁而化热；直接感受湿热毒邪；虽感受风寒湿邪，但从阳化热，《医宗金鉴》“人感受邪气虽一，因其形态不同，或从寒化或从热化”；滥用温阳散寒之品治疗痹证。脏腑功能失调，内生毒热。外感寒湿之气，郁而化热或直接感受湿热，或毒邪从阳化热，或脏腑蕴毒，湿热邪毒深入骨骱。治以清热解毒，透邪祛湿，消肿止痛为主。辨病方主之。辨病方辨病方：雷公藤12-18克（先煎30分钟），青风藤30克，白芍20-30克，生（炙）甘草6-15克。寒热皆宜，见证施治,随证加之。祛风除湿、消肿止痛、通利关节之功，使用于类风湿关节炎，可使风湿除、痹痛止、肿胀消、邪毒清。雷公藤与青风藤雷公藤《本草纲目》曰：“雷公藤，味苦，辛，性凉，有大毒。归肝、肾经。”“功能祛风除湿，活血通络，消肿止痛，清热解毒。”《中国药用植物志》曰：“雷公藤，苦、涩、寒。有毒。功能舒筋活血，祛风除湿。”《湖南药物志》谓其：“杀虫，消炎，解毒。”《福建药物志》曰：“辛，微苦，温，有大毒。袪风活络，破瘀镇痛。”雷公藤以祛风除湿，活血通络，消肿止痛，清热解毒，一药而多用，用于类风湿关节炎治疗的整个过程。青风藤，性味苦，平。归肝、脾经。《本草纲目》言：“治风湿流注，历节鹤膝，麻痹瘙痒，损伤创肿，……”。《本草汇言》言其：“散风寒湿痹之药也，能舒筋活血，正骨利髓，故风病软弱无力，并劲强偏废之证，久服常服，大建奇功。”《本草便读》曰：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，此物善治风疾，故一切历节麻痹皆治之，浸酒尤妙。”于方中通利经络，逐湿除痹。功能祛风除湿，通利经络，利尿消肿。

临床中白芍药、赤芍药，生炙甘草皆可随证遣用,白芍药,常用的剂量有10g、15g、30g三种;芍药小剂量(20g以下)养阴活血,中等剂量(20g～40g)治腹痛腹泻。白芍药偏于补,益阴养血能收耗散之气;赤芍药偏于泻,活血行滞能宣化疡毒如RA合并血管炎甘草多用蜜炙,凉营通脉可用生甘草,如活动期RA关节红肿热痛者生甘草，生甘草以清热解毒，缓急止痛，凉营通脉。缓急止痛多用炙甘草。中医处方策略组方模式---（病证症结合的模式）传统处方模式：辨证论治新的组方模式︰辨病（专方专