婴儿肺炎指南解读

珠海市第二人民医院儿科

潘惠妮解读《婴儿及大于3个月儿童的社区获得性肺炎处理指南》概念使用对象：大于3个月的儿童社区获得性肺炎CAP目的：是通过为儿科临床医师提出推荐意见以降低儿童社区获得性肺炎

的发病率和死亡率出处：美国《临床感染杂志》2011.8.30,美国儿科感染学会和美国感染学会联合在线发布主要内容一、医疗保健单位的处理决定二、诊断测试三、抗感染治疗四、辅助手术及非抗感染治疗五、对治疗无反应儿童的处理六、出院标准七、预防一、医疗保健单位的处理决定1.1CAP儿童住院指征：①中度至严重CAP的儿童及呼吸困难和缺氧持续性血氧饱和度（SpO2）<90%（海平面）需住院治疗（强烈推荐；高质量证据）；②3～6个月怀疑系细菌性CAP的婴儿（强烈推荐；低质量证据）；一、医疗保健单位的处理决定③疑似或已证实为系由毒力增强的病原体如社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）所致的儿童及婴儿CAP患者④对于担心在家不能仔细观察或在家不能服从治疗或不能随访的儿童和婴儿（强烈推荐；低质量证据）1.2入住PICU指征：①需机械性通气的（强烈推荐；高质量证据）②迫切需要无创性正压通气的（强烈推荐；低质量证据）③即将发生呼吸衰竭的患儿；④出现持续性心动过速，血压不稳定或需升压药维持血压（强烈推荐；中等质量证据）；1.2入住PICU指证：⑤在吸氧≥0.50的情况下脉搏血氧测量<92%（强烈推荐；低质量证据）⑥因高碳酸血症或低氧血症导致的精神改变（强烈推荐；中等质量证据）病情严重度评分不应作为入住PICU的唯一标准应结合其他临床，实验室及放射学检查（强烈推荐；低质量证据）。2儿科CAP的诊断测试2.1疑似CAP的门诊或住院儿童应进行的实验室和影像检查2.1.1门诊患者的血培养：①对于非中毒性，经完全免疫接种过的CAP门诊治疗患儿不常规进行血培养；②在初始抗生素治疗后未出现临床改善或症状加重临床恶化的患儿应进行血培养（强烈推荐；中等质量证据）。2.1.2住院患者的血培养①中或重度需住院的疑为细菌性肺炎的尤其是难治性肺炎应进行血培养（强烈推荐；低质量证据）；②在病情改善符合出院标准的患者无论培养结果如何都不应停止口服或静脉注射抗生素治疗，也不妨碍患者出院（弱推荐；低质量证据）。2.1.3随访血培养：①对于有明显临床改善的没有必要为了证实存在肺炎球菌菌血症而反复进行血培养（弱推荐；低质量证据）；②由金黄色葡萄球菌所致菌血症（败血症）无论临床情况如何都应反复血培养以了解病情变化（强烈推荐；低质量证据）。2.1.4痰革兰染色及培养能提供痰液的住院儿童应进行痰培养及革兰染色（弱推荐；低质量证据）。2.1.5尿抗原检测由于常有假阳性出现，故不推荐用尿抗原检测试验诊断肺炎球菌性肺炎（强烈推荐；高质量证据）。2.1.6病毒病原体的检测①为了评价儿童CAP的病情，需要用敏感和特异的试验快速诊断流感病毒和其他呼吸道病毒感染，如流感病毒试验阳性，既可减少其他诊断试验也可减少抗生素的使用，同时还能指导门诊和住院患者正确使用抗病毒药物；②流感病毒试验阳性无论门诊或住院患者，在没有临床，实验室或X线片检查提示为合并细菌感染的情况下，不需要抗菌治疗（强烈推荐；高质量证据）；③呼吸道病毒阳性缺乏临床，实验室或X线片提示为合并细菌感染的情况下对这些儿童常规使用抗菌治疗并不需要（弱推荐；低质量证据）。2.1.7非典型病原体的检测①当患儿存在疑似支原体肺炎的症状和体征应进行相关检测以协助抗生素的选择（弱推荐；中等质量证据）；②肺炎衣原体的检测，因目前尚无可靠易行的诊断方法故不推荐（强烈推荐；高质量证据）。2.1.8辅助诊断试验①所有疑似CAP的门诊患者不需要常规全血细胞计数，但在较严重的疾病合并CAP者全血细胞计数结合临床检查，其他实验室及影像检查可为临床处理提供有用的信息（弱推荐；低质量证据）；②严重肺炎应进行全血细胞计数并结合临床检查，其他实验室及影像检查进行判断（弱推荐；低质量证据）。2.1.9急性相反应①红细胞沉降率（ESR），C反应蛋白（CRP）或血清降钙素原不能作为鉴别细菌性和病毒性CAP的唯一决定因素（强烈推荐；高质量证据）；2.1.9急性相反应②对于病情较严重者急性相反应物可为临床处理提供有用的信息，但经完全免疫接种过的CAP门诊治疗患儿不需要常规测定急性相反应物（强烈推荐；低质量证据）；③较严重的患者例如需要住院或有肺炎相关合并症的，其急性相反应物结合临床表现可用来评估治疗反应（弱推荐；低质量证据）。2.1.10脉搏血氧测定所有肺炎及疑有缺氧的患儿都应进行脉搏血氧测定。缺氧的存在可协助确定治疗地点及进一步诊断试验（强烈推荐；中等质量证据）。2.1.11胸部X线片检查-----门诊①不需要用常规胸部X线片检查来证实疑似CAP而在门诊治疗有效的患者（强烈推荐；高质量证据）；②疑似或确定的低氧血症或显著呼吸困难及初始抗生素治疗失败为证实其有无肺炎并发症包括肺炎并胸腔积液，坏死性肺炎及气胸时应进行后前位及侧位胸部X线片检查（强烈推荐；中等质量证据）。2.1.12住院患者初始胸部X线片检查：所有住院治疗的CAP患者为确定是否有肺实质浸润，病变大小及特征并明确有无肺炎并发症导致除抗菌药物外还需一些其他干预和支持治疗，应进行后前位及侧位胸部X线片检查（强烈推荐；中等质量证据）。2.1.13胸部X线片检查随访CAP患儿如治疗恢复顺利，并不常规需要反复胸部X线片检查（强烈推荐；中等质量证据）。2.2儿童严重或危及生命的CAP

应进行的附加诊断试验

①对需要机械通气的儿童在初次气管插管时临床医师除应将气管吸出物进行革兰染色和培养外，还应按临床和流行病学指导进行病毒病原体的检查包括流感病毒（强烈推荐；低质量证据）；附加诊断试验②免疫功能正常的患严重CAP的儿童如初次诊断试验阴性其支气管镜检查或盲目保护性标本毛刷采样涂片（blindprotectedspecimenbrushsampling），支气管肺泡灌洗液（BAL），经皮肺穿刺或开放性肺活检的标本必需保留（待复查）（弱推荐；低质量证据）。

3抗感染治疗

3.1对于门诊或住院的可疑为CAP患儿的治疗3.1.1门诊患儿①学龄前CAP儿童因大多数病原体为病毒，抗菌治疗并不常规需要（强烈推荐；高质量证据）；3.1.1门诊抗感染治疗②对于既往健康，经免疫接种过的婴儿及疑为由细菌引起的轻至中度CAP的学龄前儿童，阿莫西林应作为一线治疗，因其可适当复盖最常见的细菌性病原体肺炎链球菌（强烈推荐；中等质量证据）；

3门诊抗感染治疗

③对于既往健康，经免疫接种过的学龄儿童和少年患轻至中度侵袭能力最强的细菌病原体肺炎链球菌性CAP阿莫西林应作为一线治疗非典型病原体（如肺炎支原体）以及较少见的下呼吸道细菌病原体，如“证据总结”中所讨论的亦应在治疗决策中考虑（强烈推荐；中等质量证据）；3门诊抗感染治疗

④治疗门诊非典型病原体引起的儿童（小学学龄儿童和少年）CAP应使用大环内酯类抗生素，相关的实验室检查应及时进行（弱推荐；中等质量证据）；3门诊流感病人治疗⑤在流感流行时对于中度至严重的流感病毒感染合并CAP的应及时抗流感病毒治疗，门诊随访中病情恶化的，应早期抗病毒治疗、治疗不能拖延到流感试验结果阳性才开始。流感诊断试验阴性不能肯定排除流感诊断，对于较严重的患者待症状出现后48h再开始治疗临床仍可获益（强烈推荐；中等质量证据）。3.1.2住院患儿①氨苄西林或青霉素G应当用于经完全免疫接种过的婴儿或学龄儿童因患CAP住院而当地又缺乏侵袭性肺炎链球菌对高浓度青霉素耐药的流行病学资料时（强烈推荐；中等质量证据）；②胃肠外给予第3代头孢菌素经验性治疗（头孢曲松或头孢噻肟）住院婴儿，未经完全免疫过的儿童在对青霉素高度耐药的侵袭性肺炎球菌株发生局部流行的地区婴儿及儿童患有威胁生命的感染包括脓胸者万古霉素③肺炎支原体及肺炎衣原体感染应经验性联合大环内酯类（口服或胃肠外用药）与β内酰胺类抗生素治疗并进行诊断试验（弱推荐；中等质量证据）；④对临床，实验室或影像特点均符合金黄色葡萄球菌感染者，万古霉素或克林霉素（基于当地药敏资料）可与β内酰胺类合用（强烈推荐；低质量证据）。

3.2降低抗感染药物耐药性

①抗生素的暴露可导致抗生素抵抗，因此推荐如有可能应限制暴露于任何抗生素（强烈推荐；中等质量证据）；②应根据不同病原体的药敏情况选择有相应抗菌谱的抗生素；3.2降低抗感染药物耐药性③为了减少耐药性的发展，应使用在感染部位能达到抗生素最低有效浓度的适当剂量；④为了减少耐药性应使药浓维持在最短的期间以使病原体和正常微生物群暴露于抗生素的时间最短（强烈推荐；低质量证据）。

3.3抗感染治疗的疗程

①最佳：10d的疗程，门诊治疗的轻症患疗程可短些②特殊病原体（MRSA）疗程应更长（强烈推荐；中等质量证据）。

3.4对CAP患儿应答的判断

治疗后在48～72h内出现临床和实验室的改善----有效，继续治疗后的48～72h内情况恶化的应进行进一步检查，换药？（强烈推荐；中等质量证据）

4辅助手术及非抗感染治疗

4.1肺炎并胸腔积液的诊断疑为CAP的患儿病史和体检可提示肺炎并胸腔积液。要确诊胸