关于进一步完善《质量标准、内容和实施办法》的几点认识

关于进一步完善《质量标准、内容和实施办法》的几点认识

九江市职业社会保障体系的改革是在过去六年的实践中进行的。它有着深刻的研究和不断完善。在保障职工基本医疗、维护社会稳定、促进地方经济的发展中,体现了社会保障制度的优越性,取得了较好的成效,为推动全国医疗保险制度的改革提供了一定的经验和做法,得到了国务院有关部门领导的肯定。在医改实践中,为了更好地解决改革中的难点和热点问题,进一步完善医疗保险管理制度,提高医疗保险质量,理顺运作中的各种关系,使改革健康平稳地向前发展,我们根据国发44号《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《决定》)文件精神,结合九江医改的实际情况,解放思想、更新观念、实事求是,在进行充分调研的基础上,制定了《九江市城镇职工基本医疗保险实施方案》(以下简称《方案》)、《九江市职工大病统筹保险暂行办法》、《九江市离休人员、老红军医疗管理暂行办法》、《九江市职工基本医疗保险费用结算管理办法》(以下简称《办法》),并于2001年1月1日起正式实施。一个《方案》、三个《办法》的出台,是九江市医改实践的重大突破,也是九江市第二次职工医疗保险制度改革的开始,标志着九江市医改工作将进入一个新的阶段。本文主要将一个《方案》、三个《办法》中完善的新举措、新内容的探索过程作一介绍。1基金的管理、分配和总量控制1.1实际筹资比例与城乡居民收入水平不高筹资机制的建立是职工医疗保险制度改革的重点和取得的成效,而合理确定筹资比例则需要根据地方经济发展水平和财政收入情况而定,根据筹资比例足额按时收缴医疗保险基金则是保障医改正常运行的关键。要让财政和单位能够交得起,医疗保险经办机构能够付得出,定点医院能够提供优质医疗服务,保障职工基本医疗,使基金在医改运行中真正发挥“平衡器”的作用。我市老方案的筹资比例是1994年经测算确定的,其比例为上年度单位工资总额与离退休费总额之和的10%,即按“双基数”筹资,在职职工按上年度本人工资总额的1%缴纳。从几年的执行情况看,存在的主要问题:一是属于财政安排医疗保险基金的,财政压力很大,为了确保10%的基金到位,财政虽尽了最大力量,但也有力不从心之感。二是全市范围内,有的县(区)财政拖欠医疗保险金,不能按时预算到单位。三是属于单位上缴10%的医疗保险基金经常出现拖欠现象。四是全市范围内按“双基数”10%筹集资金,其实不少县(区)早已自行下调比例,以适应当地的经济发展水平和财政承受能力。全市实际筹资比例见表1。总结几年的医改实践,我们体会到:一是医疗保险基金的筹资比例一定要与当地的经济发展水平和财政、单位的承受能力相适应;二是要转变不是看职工看病需要多少钱,而是看财政和单位能拿出多少钱的观念;三是在确定筹资比例时要实事求是,不能相互攀比和人为拔高;四是要认识到与其勉强定一个比较高的筹不到钱的比例,不如定一个比较低的大家都拿得出钱的比例;五是要解决好医疗消费是无限的,而医疗经费是有限的这一矛盾。我们根据国务院《决定》精神,分析近几年筹资比例的执行情况,在研究确定筹资比例时要考虑采取逐步过渡的办法。确定新《方案》的筹资比例为上年度单位工资总额的8%,即“单基数”筹资,过渡时间为2年,从第3年开始为6%。职工个人缴费为上年度职工本人工资的2%,此筹资比例要报经省政府批准。1.2《方案》规定的其他社会因素有新《方案》个人帐户划入比例充分考虑了以下几个方面的因素:一是体现了公平与贡献的关系;二是年龄与疾病的关系;三是根据老《方案》年青人个人帐户结余过多的原因,决定增设一个年龄段,即34岁以下人员;四是平衡个人帐户基金与统筹基金的使用。新、老《方案》个人帐户划入比例与使用比较见表2、表3。1.3均社会统筹基金1.3.1包干原则:统筹基金以收定支,实行总量控制、住院定点、定额包干、结余归已、超支不补。1.3.2包干方法和比例:(1)包干方法:定点医院实际定点人数乘以人均社会统筹基金的一定比例。(2)包干比例:在职人员按人均社会统筹基金的85%,退休人员按人均社会统筹基金的100%,二等乙级以上革命伤残军人按人均社会统筹基金的100%。1.3.3人均社会统筹基金=(社会统筹基金-社会供养病人医疗费)÷(在职+退休人数)。1.3.4统筹基金的使用方法:用于职工住院医疗费用的支付,其结算方式及与老方案的比较见表4、表6。第一,老《方案》的起付线为上年度在职人员年平均工资的5%,退休人员无此起付线,进入统筹基金后个人负担比例不分医院等级,统筹基金无最高支付限额。第二,新《方案》的起付线为在职职工年平均工资的10%,具体规定见表5。新《方案》规定费用结算进入统筹基金后按不同的人员、不同的医院等级、不同的费用来决定个人负担不同的比例。年度内统筹基金最高支付限额为25000元。1.4社区医疗费用其范围为:(1)参保职工在本人定点医院住院的医疗费用;(2)经本人定点医院批准转本市其他定点医院住院医疗费用;(3)经本人定点医院批准转外地医院住院医疗费用;(4)市内急诊在其他医院住院医疗费用;(5)本市输血费用;(6)住院期间经医院批准外配药品费用和转院检查费用;(7)二等乙级以上革命伤残军人使用社会统筹基金支付的门诊费用(含探亲、出差期间的医疗费用);(8)出差、探亲人员在外地急诊住院医疗费用;(9)计划生育手术及其后遗症的医疗费用;(10)行政事业单位职工生育和工伤医疗费用;(11)规定9种慢性病患者治疗慢性疾病使用社会统筹基金支付的门诊医疗费用(含探亲、出差期间治疗慢性疾病的门诊医疗费用)。经认定的慢性疾病患者在门诊就诊时,先用个人帐户基金,个人帐户不足支付时,必须到本人定点医院门诊就医,门诊费用个人负担40%,统筹基金支付60%。我市规定的慢性病种是:(1)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及肾移植后抗排斥治疗;(2)癌症;(3)精神病;(4)再生障碍性贫血;(5)Ⅲ期高血压;(6)系统性红斑狼疮;(7)肺结核病全监化疗;(8)帕金森氏综合症;(9)糖尿病合并症。1.5制度改革的重要举措统筹基金支付住院费用,采取由定点医院包干管理,结余归已,超支不补的办法是我市医疗保险制度改革的重要举措,也是我们在总结医改6年的经验和教训的基础上所达成的共识,是观念的转变和思想认识的大解放。统筹基金包干后,为了保障职工的基本医疗水平不下降,我们必须加大医疗保险管理力度,充分调动定点医院参与管理的积极性,完善各项管理措施,重点抓好以下几项工作。1.5.1医院领导要加强单位的领导,发挥专业主导作用,开展“病人选择医生”的工作,为业务工作提供保障从九江医改6年的情况看,医院的重要载体作用还远未得到充分发挥。随着新《方案》所实行的统筹基金“总量控制、定额包干”的管理原则,定点医院必须重新认识其重要载体作用,切实抓好承担医疗保险业务工作的管理。(1)定点医院要加强组织领导,加大管理力度。一是医院要根据“总量控制,定额包干”的管理原则,制定医疗保险业务工作计划,研究新情况,解决新问题,改变过去的医疗服务方式,尽快适应新《方案》的要求。要研究和解决好如何履行定点合同,抓好包干经费的使用和管理,保障职工的基本医疗需求;二是要有一名业务副院长具体负责医院内的医疗保险业务工作,协调各科室的业务关系,随时掌握医院内的医疗保险业务动态和定额包干经费的使用情况;三是抽调懂业务、有一定管理能力、责任心强的人员组建医疗保险办公室,具体负责医疗保险在医院的运作,并加强与医疗保险经办机构的纵向联系。(2)医院要组织医务人员认真学习,深刻领会国务院《决定》和《关于全国医药卫生体制改革指导意见》的精神,以医改为契机,抓住当前的有利形势,深化卫生体制和医院内部改革,以适应医疗保险制度改革的需要。(3)严格执行医改的有关政策、规定和制度。(4)医院要增强医疗市场的竞争意识,全面推行“病人选择医生”制度,搞好病人选医的工作。医务人员要加强医德医风修养,提高医疗质量,改善服务态度,积极推行病人住院费用“一日清单制”,让病人明明白白消费,重塑白衣天使的良好形象。1.5.2医院要严格地开展医疗服务工作,以更优质服务、合理用药的方式治疗病人保障职工的基本医疗需求是职工医疗保险制度改革的最终目的。医院实行“总量控制,定额包干”的管理后,必须加强医院提供医疗服务的管理。一是严防医院降低合理的医疗服务水平,在提供医疗服务中解决好病人不切实际的过高医疗需求与有限经费这一矛盾;二是树立用比较低廉的费用提供比较好的医疗服务的认识,通过提供优质的医疗服务、良好的医德医风,自觉接受病人的选择和认可,从而提高医院的经济效益和社会效益;三是将因病施治、合理用药真正落到实处,以对病人高度负责的精神治疗病人,严格按医疗规律办事,防止诱导病人滥开药品、滥施检查,既增加患者的经济负担,又造成医保基金的浪费;四是统筹基金定额包干后,医院更要坚持首诊负责制,严格掌握病人的住院标准,确需住院治疗的要按规定将病人收院治疗。对于不需要住院治疗的病人,要做好解释工作,严禁推诿病人;五是要对医务人员进行“假如我是一个病人”的教育,密切医患关系,对病人一视同仁,不分亲疏。1.5.3合同执行情况和执依据合同关系,监督检查的主要内容应包括:(1)医疗保险经办机构要把维护参保职工在医院就诊享受基本医疗服务的合法权益作为一项重要工作来抓,按照合同要求,双方都要履行各自的责任、权力和义务,要定期和不定期的检查合同执行情况。(2)有组织、有计划地对定点医院的医疗服务质量和服务态度进行检查,发现问题及时纠正。(3)对病人的投诉及时核实并给予解决和答复。(4)检查有无推诿病人、降低医疗服务质量、该用的药品不用、该做的检查不做的现象。(5)建立和制定定点医院医疗保险年度考评制度,考评结果与提留的医疗保险保证金直接挂钩。1.5.4强化现金报帐管理新《方案》实行统筹基金由定点医院包干管理后,纳入定点医院统筹包干基数内的本市现金费用和外地现金费用由医疗保险经办机构负责审核报销。换句话讲,也就是给病人报销的医疗费从医疗保险经办机构支付出去,而医疗费要算在定点医院的帐上。因此,医疗保险经办机构必须加强现金报帐的管理。首先,医疗保险经办机构要严格执行新《方案》的有关规定和制度,秉公办事,坚持原则,坚持标准;其次,严格掌握纳入定点医院统筹包干基数内的现金报帐范围,不该报销的坚决不报,以避免损害定点医院的经济利益和不必要的费用纠纷;再次,建立健全报帐的审批制度,严格按程序、手续办事,增强现金报帐的透明度,自觉接受定点医院和参保职工的监督。2建立病房统筹保险的可行性根据国务院《决定》精神,我市新《方案》确定统筹基金最高支付限额为25000元,超过封顶线以上的医疗费不能在统筹基金中支付。这主要是考虑到在保障职工基本医疗的基础上,达到当年基金收支平衡,保证基金安全运行不出险。但对患大病高额费用的患者必须探索减轻其经济负担的途径和办法,以体现医疗保险制度改革的优越性。我们经过对前3年统筹基金支付在25000元以上的报销人次和总费用进行的测算,同时也根据现有参保人数和拟筹集的费用进行的测算,认为建立大病统筹保险是可行的。因此,制定了《九江市职工大病统筹保险暂行办法》。2.1精神病统筹保险按照《九江市职工大病统筹保险办法》规定,大病统筹保险费每人每月5元,其中职工个人每月交纳3元,用人单位每月替职工交2元。大病统筹保险原则:一是参加基本医疗保险的单位和个人原则上应参加大病统筹保险;二是只用于支付最高限额以上大重病患者住院医疗费用;三是专款专用,基金单独列帐,单独核算,单独管理。2.2大型疾病的总保险费率和个人负担比例大病统筹保险最高支付限额为12万元。按照“分段计算,累