乙二胺四乙酸与次氯酸钠的临床应用

乙二胺四乙酸与次氯酸钠的临床应用

由于乙二胺四乙酸（edta）与金属钙形成稳定的脱希尔，因此在1957年由nygardosty应用于牙科临床。虽然EDTA最初仅被用于细小钙化根管的根管壁牙本质的软化,以此来疏通根管,但近来EDTA作为常用的根管冲洗液被众多研究者广泛关注。本文从EDTA与次氯酸钠(NaOCl)联合使用的原理出发,就EDTA在不同pH值、不同浓度及在不同操作时间,对去除玷污层效果的影响和EDTA对牙本质硬度的影响,及其渗漏至根尖孔可能产生的负面影响的研究现状作一介绍。1.edta与naocl的联合使用对培养牙本质小管和侧副根管细菌的作用早期研究者发现浅表的机械性预备和冲洗不能有效地去除隐匿于牙本质小管和侧副根管内的细菌,并且玷污层使得牙本质通透性降低25%~49%。在这种情况下玷污层就成为牙本质小管内细菌的物理屏障。大家知道NaOCl不能去除根管预备中产生的玷污层,不能对牙本质小管内的细菌发挥其有效的杀菌作用。而有研究者发现EDTA与NaOCl联合应用不仅可以有效去除玷污层中的无机和有机成分,而且该螯合剂开放牙本质小管的功能为NaOCl向牙本质小管和侧副根管的深入杀菌作用奠定基础。另一项研究发现EDTA和NaOCl的联合使用可改变根管牙本质的矿物质含量,而单独使用EDTA时则不能显著改变矿物质的含量。这一个结果提示EDTA的脱矿作用不仅依赖其钙离子的螯合作用,同时牙本质的有机物在这个脱矿作用中也充当了重要角色。EDTA去除玷污层的无机成分,使得玷污层中有机纤维遗留在根管壁,这些有机纤维在根管壁的积累阻止EDTA的进一步的脱矿作用。而NaOCl溶解有机纤维的能力,为EDTA的脱钙作用起到清道夫的功用。由此可见,EDTA联合NaOCl可以更有效地去除玷污层。2.不同因素对edta去除污垢的影响(1)ph值对edta去除地下抑合作用的影响EDTA是通过螯合游离钙离子进行脱矿,进而达到去除玷污层的目的。EDTA在分子式中含有4个羧基,是1个四元酸,常用HY4表示。在水溶液中,EDTA总是以H6Y2+、H5Y+、H4Y、H3Y-、H2Y2-、HY3-和Y4-的7种形式存在。而EDTA的7种形式中,只有Y4-能直接与金属离子螯合。当pH>10.2时,Y4-是EDTA在水溶液中存在的主要形式。所以在碱性溶液中,EDTA的螯合作用最强。pH值增大虽然可使溶液中Y4-的溶度增高,从而使EDTA的螯合能力增强,但另一方面也减少溶液中金属离子的溶度,这同样也会影响螯合能力。因此,实际工作中,应根据螯合物的稳定性不同,加以全面考虑。玷污层中的无机物主要为羟磷灰石,它在水溶液中的反应式为:Ca10(PO4)6(OH)2⇄10Ca+2+6PO4-3+2OH-碱性溶液中的OH-抑制羟磷灰石的水解反应,使得游离的钙离子减少,进而降低EDTA的螯合作用。另外,EDTA在脱矿作用中其pH值发生改变,其结果是自限性的,随着pH值的降低,牙本质的脱矿率和溶解的牙本质量都会降低。因此在研究不同pH值对EDTA去除玷污层的影响中,研究者发现中性EDTA去除玷污层最有效。也有研究认为EDTA使牙本质脱矿最理想的pH值为5.0~6.0。(2)edta的清洁作用研究发现用15%的EDTA和5.25%的次氯酸钠交替冲洗根管,能很好去除根上1/3和根中1/3管壁的玷污层,但对根尖1/3却效果不佳。这可能和根尖1/3管腔狭小,冲洗剂不易到达,无法维持有效浓度有关。Goldman等的研究认为17%的EDTA与NaOCl联合应用可以有效去除玷污层,但该浓度的EDTA对根尖1/3的玷污层清理作用并不明显。1994年的一项研究发现3%的EDTA可以去除根中1/3和根尖1/3玷污层和开放牙本质小管,这可能得益于其较低的表面张力和低黏稠度。Niu等研究发现,使用15%EDTA在根管预备完成后做最后的冲洗只需3mL作用1min就可以达到去除玷污层的清洁效果。Serper等将20颗离体的单根管恒牙分别暴露于浓度为10%和15%,pH值为7.5和9.0的EDTA溶液中1、3、5、10和15min后测量牙齿释放出的磷含量。结果表明,随着EDTA浓度增加和牙齿暴露于EDTA溶液中时间的延长,磷的释放量增加。中性溶液(pH=7.5)中磷的释放量大于碱性溶液(pH=9.0)。(3)edta去除病料的作用EDTA溶液有很强的脱矿作用,它能导致牙本质小管的开放、软化牙本质和变性胶原纤维,降低根管充填材料的顺应性。因此研究EDTA清理根管内玷污层所需的时间尤为重要。有研究显示当溶液接触根管壁时,EDTA能在1min内去除玷污层,然而Goldberg等认为EDTA溶液在根管内至少保留15min才能达到理想的清理效果。有研究者将经过机械性预备后的根中1/3段纵剖,然后在联合使用5%NaOCl的情况下,比较7%EDTA10mL作用1min和作用10min的清理根管玷污层的效果。结果显示EDTA作用1min即可有效去除玷污层。当EDTA作用根管壁10min后,管周牙本质和小管间牙本质就会被侵蚀,影响根管充填的质量。因此在临床上,EDTA作用于根管1min的冲洗操作是可以被接受的。(4)edta盐溶液的使用效果O′Connell等比较pH均为7.1的3种不同性质EDTA的盐溶液(15%二钠盐、15%四钠盐、25%四钠盐)对去除玷污层的作用,发现没有一种EDTA盐溶液单独使用能在各个水平(根上1/3、根中1/3、根尖1/3)完全有效地去除玷污层。EDTA能去除玷污层,但会使牙本质表面过度脱矿,牙本质小管腐蚀。其原因是EDTA不但可与钙离子螯合,还可和镁离子螯合,在一定程度上导致牙本质小管的侵蚀。体外实验表明:EDTA对钙和磷的溶解度在根上1/3及根中1/3明显高于根尖1/3。3.edt对根壁牙齿的本质组成和根尖组织的影响(1)牙本质小管密度对硬度的影响牙本质硬度和牙本质小管密度存在显著性的负相关。这意味着随着牙本质小管密度的增加,牙本质的硬度降低。EDTA开放牙本质小管,使得牙本质小管的密度增加,这样就降低牙本质的硬度。有研究显示EDTA液体在5min内可以显著降低牙本质硬度。(2)edta的细胞毒性反应在早期研究中,研究者通过临床观察在根管治疗过程中以10%EDTA为冲洗液的200例,认为EDTA并不产生毒性作用。现在许多研究者对渗漏至根尖孔外的EDTA的毒性作用持肯定态度。有实验显示当EDTA浓度很低时,遗漏至根尖组织的EDTA不仅导致根尖骨组织的吸收,而且可影响该区域神经免疫系统。根据Elisabeth的研究,根尖组织区1%的EDTA在1h后可呈现严重的细胞毒性反应,0.1%的EDTA在24h后呈现中度的细胞毒性反应。在炎性根尖组织含有大量免疫活性细胞,其中以巨噬细胞为主,巨噬细胞可以导致骨吸收,并在人类根尖病理反应的发生中具有重要作用。众所周知吞噬过程的第一步骤为黏附;有研究发现EDTA渗漏出根尖孔降低巨噬细胞的黏结能力,从而导致正面和负面影响。其一,EDTA抑制炎性巨噬细胞的黏结能力促进炎症反应以利于愈合;其二,降低巨噬细胞的吞噬功能,从而降低其去除根尖区牙本质残屑的功能,延缓了根尖坏死区的