甲状腺手术后血清钙的变化

甲状腺手术后血清钙的变化

甲状腺手术后的低钙血症更为常见，发病率为1.7%68.0%。轻者可出现手足麻木、易激动、烦躁;重者可出现四肢抽搐,甚至影响呼吸功能、威胁生命。我院2001年1月至2006年1月,共实施甲状腺手术2357例,术后出现低钙血症386例(16.38%)。现就甲状腺术后低钙血症的原因及预防办法分析如下。1临床数据1.1甲状腺炎以年龄为本组386例中,男64例,女322例。年龄13～84岁,平均48.5岁。甲状腺癌318例,甲亢9例,结节性甲状腺肿24例,甲状腺炎22例,甲状腺腺瘤13例。由专科医生手术222例,非专科医生手术164例。1.2腺叶全切除及对侧部分手术386例低钙血症病人中,双侧腺叶全切除术14例,一侧腺叶全切除+对侧次全切除术304例,一侧腺叶全切除+对侧部分切除术2例,双侧次全切除术53例,甲状腺单侧腺叶次全切除术13例。其中在双侧腺叶全叶切除中有12例病人解剖并确切保护甲状旁腺1～3枚,一侧叶全切+对侧次全切除病人193例解剖甲状旁腺并保护之1～2枚。1.3针刺加肉肌386例病人中有症状307例,无症状79例,主要表现为口周、四肢麻木,伴有针刺感,心前区压痛感,甚至手足抽搐、肌肉痉挛。给予静脉补充钙剂或同时口服钙剂治疗,症状均在2～72h内得到缓解,术后3～7d症状消失。1.4血清钙测试将血清钙值<2.2mmol/L视为低钙血症。分别于术前、术后1、2、3、5d行血清钙检测。2腺手术与血钙变化的关系单侧腺叶次全切除术后发生低钙血症13例,均无症状,一侧腺叶全切除+对侧腺叶全切术14例,一侧腺叶全切除+对侧腺叶次全切除术304例,双侧叶甲状腺次全切除术53例,一侧腺叶全切除+对侧部分切除术2例。甲状腺手术与血钙变化的关系见表1。此外发现,专科医师手术出现低钙血症222例,占11.8%(222/1886),非专科医师手术出现短暂性低钙血症164例,占34.8%(164/471)。本组386例中有19例术前血钙为1.84～2.01mmol/L,术后血钙为1.06～1.83mmol/L。统计方法:在SPSS10.0上建立数据库进行统计分析,计量资料采用均值±标准差。3讨论3.1甲状旁腺手术中血钙血运变化过去认为低钙血症是由甲状旁腺功能低下引起,近期通过文献复习及临床观察,发现低钙血症与降钙素、肾功能不全等因素有关。本组386例低钙血症病人,双侧叶甲状腺全切除术后出现低钙血症14例(100%),一侧腺叶全切除+对侧腺叶次全切除术304例(85.88%),双侧叶甲状腺次全切除术53例(6.14%),一侧腺叶全切除+对侧部分切除术2例(2.78%),单侧腺叶次全切除术后发生低钙血症13例(1.76%),其他手术均未发生低钙血症。可以认为手术范围越大,低钙血症发生率越大。分析其可能原因:(1)血钙稀释,尿钙排出增加手术范围大,手术时间较长,加之术前禁食水,术前、术中、术后大量补液,使血液大量稀释,经尿排钙增加,血钙浓度降低,导致低钙血症,这一点可以解释在普外非甲状腺甲状旁腺手术中,病人术后也常有低钙血症发生的原因,在病人恢复饮食后很快可以恢复;吴胜东等报告术后甲状旁腺素即使无明显变化,也可出现低钙血症。(2)甲状旁腺血运受损在甲状腺全切或单侧全切+对侧次全切除手术中,往往在最初发现甲状旁腺时,呈黄褐色、棕红色、棕黄色,将甲状腺背侧血管处理后,甲状旁腺往往呈现黑褐色,考虑由于甲状旁腺缺血缺氧,甲状旁腺挫伤或甲状旁腺血管较细,在解剖牵拉过程中血管壁受损,血栓形成。(3)误切甲状旁腺本组甲状旁腺功能低下病人中,有23例术后病理报告局部可见甲状旁腺组织;但是部分文献报道,误切部分甲状旁腺不会引起低钙血症。(4)降钙素释放入血降钙素是由甲状腺间质滤泡旁细胞分泌,在甲状腺手术中由于对甲状腺的挤压,能够引起降钙素释放,降低血钙水平。(5)肾功能不全肾小管对钙离子重吸收功能降低,尿钙增加,导致血钙浓度降低。同时,手术应激引起甲状旁腺分泌甲状旁腺激素(PTH)水平降低,导致钙磷代谢紊乱也可能是相关因素之一。分析本组临床资料,甲状腺手术病人在术后第2天血清钙达到最低,此时往往容易出现有症状低钙血症,这与国内国外相关文献报道一致。我们认为对于甲状腺双侧叶全切或一侧腺叶全切除+对侧腺叶次全切除病人,术后应常规监测血钙3～5d,并补充钙剂治疗。本组有19例行再次或二次以上手术时,术前血钙低于正常,但无症状,术后均发生低钙血症。其原因可能是病人前次甲状腺手术时甲状旁腺功能已受到影响,经过补充钙剂和维生素D后,症状得到控制,但血钙仍低,机体对低钙血症产生耐受性。经过再次手术刺激,特别是手术复杂,时间较长时,血钙进一步下降,出现明显症状。经每日给予10%葡萄糖酸钙10～30mL,同时补充维生素D,一般3～5d症状可缓解,血钙可达到1.61～1.83mmol/L,接近术前水平。另外统计本组资料发现,专科医师手术出现低钙血症的比例远低于非专科医师,二者比较,不难看出引起低钙血症与手术医师的经验有关。专科医师局部解剖娴熟,对可能出现的变异情况经验丰富。3.2甲状旁腺的保护对于手术需要时间长,创伤较大者,为防止电解质紊乱,降低应激反应,建议适当采取相应措施。(1)术前给予安定镇静,缓解病人紧张情绪。(2)术前亦可适当补液,补充部分电解质。(3)术后病人应用止痛泵(芬太尼、盐酸曲马多、昂丹司琼),可以降低术后疼痛,缓解精神紧张情绪,降低手术应激反应。(4)术后注意适当补充镁制剂。术后3d常规检测血钙,如有低钙血症,常规口服或静脉补充钙剂,减少低钙症状的发生。甲状腺手术中保护甲状旁腺是预防术后低钙血症的最主要措施。本组再次手术的病人,术前出现低血钙,考虑与甲状旁腺功能低下有关,3例明显低钙病人术前曾检测PTH,证实甲状旁腺功能低下。参考文献认为术中保护甲状旁腺应注意以下几点:(1)术者应该对甲状旁腺形态大小、正常的解剖位置有充分认识及辨别能力。(2)不同的手术方式选择不同的保护方法:对于单侧或双侧甲状腺次全切除术,可以采取区域保护法(甲状腺囊内楔形切除),尽量不探查甲状旁腺,保护甲状旁腺解剖区域,保留完整的甲状腺侧叶后被膜。对于甲状腺全切病人,可以采用精细化被膜内操