病例分享22012-3-3南京

病例分析：

冠心病应用β受体阻滞剂

吴某男性1942.06.09出生退休上海人患者于2008年8日活动后出现胸闷，轻微气促，伴出冷汗与头昏，自行休息后无法缓解，去居住附近医院就诊、经服药后（具体不详）症状没有改善且进行性加重，出现呼吸困难、夜间不能平卧、恶心等表现。遂来我院急诊就诊。入院以前无发热、发病以来无胸痛、无昏厥及黑朦等表现既往有高血压史8余年，血压最高160/100mg,服用ACEI、CCB、β-block控制血压尚可。8年前有脑梗否认糖尿病史、否认高血脂史吸烟多年，每天一包左右其兄妹中有多人患高血压急诊查神清、气促状、唇紫绀。BP160/90mmg，颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，HR120次/min，心律不齐，AF。双下肢浮肿+ECG示“快室率AF，左室高电压，ST-变化”血常规示“WBC11.2*10^9/L,N46.2%,Hb182g/l,Plt212*10^9/l”血气分析示“PH7.2，SaO283.7%，PaO27.86kpa”胸片示”双肺散在片状模糊阴影”立即予以面罩吸氧、强心、利尿、扩血管、平喘、抗感染等治疗，留观期间曾出现短暂意识丧失一次，无四肢抽搐，二便失禁及口吐白沫，持续时间约数秒钟，自行清醒。经上述积极治疗，病情逐渐好转，收入心内科病房讨论一：该患者的诊断如何考虑？入院诊断心功能不全原因待查高血压病心律失常（AF）肺部感染脑梗后昏厥原因待查酸中毒（代谢性？呼吸性？）入院前

ECG入院后

UCG入院后治疗一般治疗：休息，吸氧，心电监测等ASA0.1gqdpo雅施达4mgqdpoß-block12.5mgbidpo来适可40mgqnpo地高辛0.125mgqdpo抗生素控制肺部感染利尿剂速尿、安体舒通讨论二：该患者下一步应进行哪些检查与治疗？入院后经药物治疗病情渐好转，浮肿消退，病情稳定，BP140-150/90-96mmhg,HR80-90次/分，加大Betaloc用量为25mgbidpo。并于2008.09.23行CAG术。ＣＡＧ术中（见下张）发现左主干正常，左前降支中段多处50%狭窄.左回旋支正常，右冠脉远端85%狭窄。双肾动脉造影未见狭窄。右冠置入支架一枚术后给予双联抗血小板治疗，并继续应用上述药物（他汀改为立普妥）一般情况好转。住院期间给予华法林抗凝治疗，因出现皮肤瘀斑及黑便，大便隐血阳性而停用，出院前复查大便隐血转阴。出院诊断冠心病ＰＣＩ术后缺血性心肌病NYHAIII-IV高血压病（极高危）心律失常（阵发性房颤）肺部感染脑梗后（TIA），昏厥原因待查酸中毒（代谢性？呼吸性？）出院后门诊随访

继续服用上述药物Betaloc逐渐加大剂量从12.5mgBid→25mgBid→37.5mgBid→50mgBid,加量过程中症状渐好转，血压心率稳定，继续加大Betaloc至75mgBid.三周后加至100mgBid口服，2009年10月复查UCG较前好转。讨论三：该患者出院后应如何治疗与随访？2009年3月ECG显示“窦性心律，心率60次2009年10月UCG2010年10月不慎感冒、伴咳嗽及发热，体温最高达38.3℃，经治疗后体温下降至正常。但咳嗽加重，咳黄浓痰，一周后出现气促加重，不能平卧，再次来我院急诊，体检发现患者气促状、半卧位，唇紫绀，BP146/84，双肺呼吸音粗、右肺闻及湿罗音，心率120次/min、律不齐、AF。收入心内科进一步治疗。入院后经积极控制肺部感染、利尿，并加用左西孟旦治疗后病情明显好转，Betaloc维持100mgBid，出院门诊随访。出院门诊随访过程中出现心动过缓，ECG示“窦性心率，50次/min”。遂予减少Betaloc为75mgBid。三天后心率渐恢复至55-60次/min。其他情况稳定，於今年复查UCG如下：2011年5月7号UCG示

2011年3月ECG体会：该患者有高血压，冠心病，心衰。是应用β-block的强适应症，而且是基本用药。具体应用中有许多要点必须掌握。治疗剂量需在指南指导下个体化。严密地观察病情变化及时调整剂量是避免许多副作用和病情反复需要的。病例分析：慢性心力衰竭合并COPD患者β受体阻滞剂应用基本情况患者陈xx，男性，45岁，籍贯浙江，待业主诉：活动后气促两年余，加重数月现病史：患者自1999年因其他疾病就诊时发现血压升高、心脏扩大（具体情况不详），当时剧烈活动后偶有胸闷心悸感，无胸痛及夜间不能平卧，故未重视，也未就诊。02年心电图发现房颤，03年起出现劳累后感胸闷气促，有时夜间不能平卧，去居住附近医院就诊，给予药物治疗，未见好转且症状逐渐加重，逐渐发展至轻度活动即有气促，夜间不能平有时伴尿少、双下肢浮肿。基本情况既往史：有慢性支气管炎反复发作史数年，以冬天症状明显，有时伴哮喘发作，大多为感冒诱发。发现高血压数年，间断服药有脂肪肝史多年，未治疗个人史：吸烟每天一包左右，少量饮酒家族史：其母亲有哮喘史，已逝，否认心肌病及冠心病家族史。基本情况

2005年入院查体：神志清，自动体位，肥胖体型，呼吸26次/分，血压150/84mmhg,说话时轻度气促，双眼结膜充血，口唇不绀，颜面无浮肿。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉充盈伴轻度怒张。两肺呼吸音粗，闻及散在干罗音及哮鸣音。心界向左下扩大，心音低钝，心率100次，心律绝对不齐，房颤律，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣区均可闻及2级收缩期杂音，传导不明显。腹略膨隆，无压痛，肝肋下一指，质软，轻压痛，肝颈回流征阳性，双下肢轻度水肿。NS（‎-‎）。基本情况血常规：WBC10.2*10^9/L,N82%，Hb165g/l。胸片：右肺门处片状阴影（考虑感染），双肺透亮度增加，心影明显扩大。

pro-BNP7900ng/ml。肝功能：ALT59iu/l，AKP↑。肾功能、电解质：正常范围内。心电图示：房颤，室早，ST-T变化。基本情况动态心电图：持续性房颤；多源室早4056次/22小时；室早联发343次/22小时；短阵室速25阵/22小时；室性逸搏心律3‎阵/22小时；室内传导阻滞。心超：Ao43mm,LA53mm,LVD78mm,LVS65mm,IVS9mm,WP8mm,EF28%。左心扩大伴心功能不全；中重度二尖瓣关闭不全；轻中度主动脉瓣关闭不全；右房增大伴中重度三尖瓣关闭不全，肺动脉高压；微量心包积液。诊断心功能不全原因待查心律失常（心房颤动，室早，短阵室速）高血压病慢性支气管炎伴哮喘发作，肺部感染脂肪肝存在问题1.心功能不全的原因2.患者存在COPD和哮喘发作，治疗中能否应用β-阻断剂？何时应用？初始计量多少？如何递增？目标剂量如何确定？以后再发作哮喘时，β-阻断剂如何调整剂量。基本情况（时间）入院后给予以下治疗：控制呼吸道感染（抗生素）减轻支气管痉挛，止咳，化痰利尿减轻心脏负荷如速尿、安体舒通强心如氨力农、地高辛抑制左心室重构如ACEI

胺碘酮抑制室性心律失常因当时有支气管痉挛，暂缓β阻滞剂应用抗凝治疗（华法令），并监测PT、INR治疗经过经上述治疗后，患者胸闷、喘憋症状明