指南革命 格领未来110223Kevin-GLU-SL-0004-0311-0312

指南革命格领未来1内容T2DM患者需达到理想的综合控制目标解读2010中国T2DM防治指南二甲双胍起始首选，贯穿全程中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会2我国几乎每10名成人中就有1例糖尿病患者全国14省市糖尿病流行病学调查(n=46,239)YangW,etal.NEnglJMed.2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率9.7%3影响糖尿病预后的三大危险因素VigneriP,etal.EndocrRelatCancer.2009;16(4):1103-23.StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405–412.肿瘤发生风险↑微血管病变风险↑心血管病变风险↑4欧美ESC/AHA/ACC指南均提及血糖与心血管疾病的密切关系2007欧洲冠心病指南1冠心病人需监测血糖。2007欧洲心血管疾病预防指南2高血糖增加冠心病及其他动脉粥样硬化疾病的风险。确切证据表明良好血糖控制防止微血管并发症。2007欧洲糖尿病，糖尿病前期和心血管疾病指南3糖尿病和心血管疾病好似一枚硬币的两面：糖尿病是冠心病的等危症冠心病患者合并糖尿病或糖尿病前期2008欧洲心梗指南4糖耐量异常是心梗后再发心血管事件的强力预测因素，患者需监测血糖。2008欧洲心衰指南5心衰患者需严格控制血糖。2001/2006美国冠心病指南6推荐冠心病患者需控制血糖，要求糖化血红蛋白接近正常(<7%)2002/2007美国慢性稳定性心绞痛指南7推荐心绞痛患者需控制血糖，以期达到接近正常的糖化血红蛋白。2009美国心梗指南8推荐心梗患者严格控制血糖2010美国无症状成年人心血管危险评估指南9推荐监测糖化血红蛋白，对于糖尿病患者更应该严密监控血糖，以预防冠心病发生。5Reference:详见备注心血管并发症是糖尿病患者最主要死亡原因McewenLN,etal.DiabetesCare.2006;29(2):247–253.TRIAD研究(n=540)糖尿病患者46%

糖尿病患者死于心血管疾病6

ADVANCEUKPDS安慰剂组发生相关事件例数

磺脲类/胰岛素组二甲双胍组大血管事件#520319126微血管事件*47722278ADVANCE和UKPDS研究显示：糖尿病患者大血管事件发生率高于微血管事件#临床事件*亚临床病变为主PatelA,etal.Lancet.2007;370(9590):829-40.HolmanRR,etal,NEnglJMed.2008;359(15):1577-897糖尿病与癌症发生风险提高相关癌症

RR(95%CI)肝脏(El-Seragetal.2006)13项病例对照研究2.50(1.8–3.5)7项队列研究2.51(1.9–3.2)胰腺(Huxleyetal.2005)17项病例对照研究1.94(1.53–2.46)19项队列研究1.73(1.59–1.88)肾脏

(Lindbladetal.1999,Washioetal.2007)1项队列研究1.50(1.30–1.70)1项队列研究2.22(1.04–4.70)子宫内膜(Fribergetal.2007)13项病例对照研究2.22(1.80–2.74)3项队列研究1.62(1.21–2.16)直结肠(Larssonetal.2005)6项病例对照研究1.36(1.23–1.50)9项队列研究1.29(1.16–1.43)膀胱(Larssonetal.2006)7项病例对照研究1.37(1.04–1.80)3项队列研究1.43(1.18–1.74)非何杰金氏淋巴瘤(Mitrietal.2008)5项队列研究1.41(1.07–1.88)11项病例对照研究1.12(0.95–1.31)乳腺(Larssonetal.2007)5项病例对照研究1.18(1.05–1.32)15项队列研究1.20(1.11–1.30)前列腺(Kasper&Giovannucci2006)9项病例对照研究0.89(0.72–1.11)10项队列研究0.81(0.71–0.92)VigneriP,etal.EndocrRelatCancer.2009;16(4):1103-23.8中国2型糖尿病的控制目标:目标值血糖(mmol/L)空腹3.9-7.2mmol/L(70-130mg/dl)非空腹≤10.0mmol/L(180mg/dl)HbA1c(%)<7.0血压(mmHg)<130/80HDL-C(mmol/L)男性>1.0mmol/L(40mg/dl)女性>1.3mmol/L(50mg/dl)TG(mmol/L)<1.7mmol/L(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)未合并冠心病<2.6mmol/L(100mg/dl)合并冠心病<1.8mmol/L(70mg/dl)体重指数(BMI，kg/m2)<24尿蛋白/肌酐比值男性<2.5mmol/L(22mg/dl)女性<3.5mmol/L(31mg/dl)尿蛋白排泄率<20μg/min(30mg/d)主动有氧活动(分钟/周)≥15092010年中国2型糖尿病防治指南远期目标：预防慢性并发症，提高生活质量和延长寿命中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会内容T2DM患者需达到理想的综合控制目标解读2010中国T2DM防治指南二甲双胍起始首选，贯穿全程中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会10新指南两大更新：

一般情况下，HbA1c的控制目标应<7%血糖控制目标应个体化：病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽——2010年中国2型糖尿病防治指南112010年中国2型糖尿病防治指南血糖控制目标：HbA1c<6.5%HbA1c<7.0%中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会HbA1c从10%降至9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降至6%4610128并发症危险性59117HbA1c（%）122010年中国2型糖尿病防治指南ADVANCE研究：

HbA1c降至6.5%未能降低大血管并发症风险ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-72.心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中累积发生率(%)随访时间(月)25201510500612182430364248546066HR0.94(0.84-1.06)

P=0.32标准治疗强化治疗HbA1c(%)随访时间(月)109.00612182430364248546066标准治疗7.3%强化治疗6.5%9.58.57.58.07.06.06.55.05.5P<0.001HbA1c的变化13两大更新：二甲双胍成为所有患者唯一的首选起始用药，贯穿全程142010年中国2型糖尿病防治指南或或生活方式干预生活方式干预一线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或预混胰岛素GLP-1受体激动剂α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会各种降糖药物的比较1降糖药物作用机制HbA1c降幅(%)降糖外效应副作用二甲双胍通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖↓1%-2%↓体重↓心血管事件↓死亡胃肠道反应；乳酸酸中毒(罕见)磺脲类通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平而降低血糖↓1%-2%/低血糖体重增加格列奈类通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖↓0.3%-1.5%/低血糖;体重增加α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖↓0.5%-0.8%/胃肠道反应152010年中国2型糖尿病防治指南中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会各种降糖药物的比较2

降糖药物作用机制HbA1c降幅(%)降糖外效应副作用噻唑烷二酮类通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖↓1%-1.5%/体重增加;水肿;与骨折和心衰风险增加相关DPP-IV抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平↓1.0%//GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用↓0.8%↓体重胃肠道不良反应胰岛素直接补充胰岛素//低血糖162010年中国2型糖尿病防治指南中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会二甲双胍：起始首选贯穿始终2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中——2010年中国2型糖尿病防治指南中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会172010年中国2型糖尿病防治指南二甲双胍在治疗路径中地位提高的原因许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中，推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药临床试验显示，二甲双胍：使HbA1c下降1-2%使体重下降减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡单独使用不导致低血糖——2010年中国2型糖尿病防治指南182010年中国2型糖尿病防治指南中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会二甲双胍是EASD/ADA共识推荐的唯一

起始降糖药物，并贯穿全程NathanDM,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.诊断时：生活方式+二甲双胍生活方式+二甲双胍+基础胰岛素生活方式+二甲双胍+强化胰岛素步骤2步骤1步骤3生活方式+二甲双胍+吡格列酮生活方式+二甲双胍+GLP-1激动剂生活方式+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类生活方式+二甲双胍+基础胰岛素层1：充分验证的核心治疗层2：尚未充分验证的治疗生活方式+二甲双胍+磺脲类ADA:美国糖尿病学会EASD:欧洲糖尿病研究学会19NICE2型糖尿病的临床指南（2009年）：二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药，在超重肥胖患者中更被推荐为唯一首选NICEclinicalguideline,www.uk.,13NICE:英国国家卫生及临床优化研究所20内容T2DM患者需达到理想的综合控制目标解读2010中国T2DM防治指南二甲双胍起始首选，贯穿全程中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会全面干预代谢危险因素,降低CVD及死亡风险耐受性良好、低血糖风险小独特的降糖机制21早在1998年UKPDS34即已证明：较单纯饮食控制、磺脲和胰岛素治疗，二甲双胍(格华止®)更具有心血管保护作用糖尿病相关死亡全因死亡任何糖尿病相关终点心肌梗死磺脲类/胰岛素二甲双胍(格华止®)-70-60-50-40-30-20-100-20%-42%*-8%-36%*P=0.021-7%-32%*P=0.0034-39%*-21%*与饮食治疗比较，P<0.05相对事件危险性改变(%)1020卒中14%-41%P=0.032UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet1998(9131);352:854–865.222008年UKPDS试验后10年随访再次明确：二甲双胍(格华止®)强化治疗组患者大血管并发症及死亡风险的获益具有后续效应32%29%39%36%任何糖尿病相关终点微血管疾病心肌梗死全因死亡21%16%33%27%P=0.0023P=0.19P=0.010P=0.011P=0.01P=0.31P=0.005P=0.0021997年2007年中位试验后随访8.8年：复合终点的相对风险下降幅度HolmanRRetal.NEnglJMed.2008;359(15):1577-89.232010年：二甲双胍较磺脲类和胰岛素显著降低

心血管事件发生及死亡风险研究结束时接受的治疗基线时接受的治疗胰岛素1.49(1.34-1.66)1.38(1.25-1.52)磺脲类1.28(1.14-1.44)1.20(1.08-1.33)胰岛素1.47(1.29-1.68)1.46(1.29-1.66)磺脲类1.20(1.05-1.37)1.22(1.08-1.38)JørgensenCH,etal.CardiovascDiabetol.2010Sep16;9:54242010ADA年会宣布REACH注册研究最新结果:经相关影响因素校正后，二甲双胍治疗组较非双胍治疗组2年死亡率下降24%*经性别、年龄、用药倾向a和其他影响因素b校正后a.因病情需要而采取了二甲双胍的治疗b.地区，种族，教育程度，职业，高胆固醇血症，颈动脉手术，心房纤颤/扑，充血性心衰，主动脉瓣狭窄，腹主动脉瘤，抗血小板药物使用，抗凝血药使用，降脂药作用，其他心血管药物，BMI指数，收缩压RousselR.etal.ArchInternMed.2010Nov22;170(21):1892-99.83(8.40–11.23)6.33(5.24–7.41)P<0.001累积死亡率(%)24%HR*：0.76(0.65–0.89)非二甲双胍治疗组(n=12

156）二甲双胍治疗组(n=7397)随访时间(月)252011年对照研究发现：二甲双胍的心梗住院风险

显著小于磺脲类HorsdalHT,etal.PharmacoepidemiolDrugSaf.2011Jan10.[Epubaheadofprint]一项基于人群的巢式病例-对照研究，入选了10616例因心梗住院的T2DM患者，和90697例非心梗住院的T2DM患者。26二甲双胍全面干预代谢危险因素5DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3Suppl1:S24-S40.NathanDM,etal.DiabetesCare.2009Jan;32(1):193-203.SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009;Issue4BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.JournalofDiabetesandItsComplications.Although12;2:110-119,1998.Defronzo:可以改善胰岛素敏感性1全面降糖机制，降低A1c达1-2%2轻微降低舒张压3仅二甲双胍能降LDL-C达10mg/dl4不增加体重4二甲双胍胰岛素抵抗高血糖高血压高胆固醇血症肥胖27二甲双胍的抗动脉粥样硬化作用改善胰岛素抵抗以外，二甲双胍改善纤维蛋白溶解和血脂谱KurukulasuriyaRetal.Diabetes1999;48Suppl:A315;PavlovićDetal.DiabetesObesMetab2000;2:251-6;MamputuJCetal.DiabetesMetab2003;29:6S71-6.WiernspergerNFetal.Diabetes