护理文书的书写

1护理文书的书写云南省陆良县人民医院妇产科孙文莉2023年6月2什么是护理文书护理文书是指护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称。护理文书是护士工作行为统计的文字材料。护理文书是各项护理活动及病情观察的客观统计。护理文书统计的意义沟通评估研究教学考核法律根据4护理文书统计的意义（一）沟通统计最主要的目的是医护人员经过阅读统计的资料，了解病人的治疗护理全过程，利于彼此沟通。同步，统计为各班次护理人员传达病人的信息，维持护理的连续性、完整性、从而确保护理质量。交班报告可使值班护士在很短的时间内掌握病区动态、危重病人的病情、治疗护理和注意事项等。5护理文书统计的意义（二）评估由统计得到的信息有利于医护人员明确病人的需要、拟定病人的健康问题和制定有针对性的护理计划。又因为护士与病人接触最亲密，可取得其病情变化、对治疗护理反应的第一手资料，故护理统计内容，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、危重病人观察统计等，常是医生了解病人的病情进展、明确诊疗、制定和调整改疗方案的主要参照根据。6护理文书统计的意义（三）研究完整的医疗护理统计是科研的主要资料，对回忆性研究更有参照价值。同步，它也为流行病学研究、传染病管理、防病调查等提供了统计学方面的资料，是卫生机构制定施政方针的主要根据。7护理文书统计的意义（四）教学原则完整的医疗护理统计体现出理论在实践中的详细应用，是教学的最佳教材。某些特殊病例还可进行个案分析与讨论。8护理文书统计的意义（五）考核各项医疗护理统计，如整体护理表格的填写、危重病人护理统计等可在一定程度上反应出一种医院的医疗护理质量、学术及技术水平，它既是医院护理管理的主要信息资料，又是医院等级评估、护理人员考核的参照资料。9护理文书统计的意义（六）法律根据完整的病案资料具有主要的法律作用。凡属伤残处理、医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验等某些诉讼案件，其调查处理的过程都要将病案统计作为根据加以判断，以明确医院、医生、护士等有关人员有无法律责任。10《医疗事故处理条例》

第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计以及国务院卫生行政部门要求的其他病历资料。这一要求从法律上明确了与护理人员有关的体温单、医嘱单及护理统计是病历的主要构成部分，所以，只有仔细看待各项护理文书的书写，对病人住院期间的病情、治疗、护理做到及时、完整、精确的统计，才干保护护士本身的正当权益。11护理文书的内容体温单医嘱单护理统计：一般护理统计（护理巡视单）、危重患者统计、手术护理统计病区交班报告入院告知、入院护理评估单、健康教育统计单、护理计划单各项护理技术操作告知书临床途径统计单围手术期评估单及围手术护理统计单其他：护理巡视单输液巡视统计单危重病人交班统计单输血统计单12护理文书书写原则（一）客观、真实、精确、及时、完整。眉栏不得有漏项、空项。书写使用蓝黑墨水笔、碳素墨水笔（体温单绘制除外）、红墨水笔或红碳素墨水笔。使用中文和规范医学术语。文字工整，笔迹清楚，体现精确、语句通顺，符号、标点正确。书写过程中出现错字，应用双线划在“错字”上，再进行改正。不得采用刮、粘、贴、涂等措施掩盖或清除原来的笔迹。应注旨在每项统计、行之间不得留有空格。13护理文书书写原则（二）护理文书应由注册护士按照要求的内容书写，清楚签订全名，盖章无效。实习、试用期护理人员书写的护理文书，应该由经过在本院执业护士（带教老师）审阅、修改并署名。上级护理人员有责任审查、修改下级护理人员书写的护理文书。修改时，应该注明修改日期，修改人员署名，并保持原统计清楚、可辨。14护理文书书写原则（三）因急救急危患者，未能及时书写时，有关护理人员应该在急救结束6小时内据实补记，并加以注明。书写护理文书时，日期和时间统计应该是：日期：公元纪年（如：2023），时间二十四小时记（如15:25）。护理文书书写应采用中华人民共和国法定计量单位及相应外文缩写如:m、cm、mm、l、ml、Kg、g、mg、mmHg等。15体温单（一）

体温单书写内容：1、眉栏填写：科别、姓名、年龄、性别、入院日期、床号、住院号。16体温单（二）2、顶栏填写：（1）住院日期：每页第1日应填写月、日，其他6天能够只填日。如在本页中跨年或跨月，应填写年、月、日或月、日。（2）住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写。（3）手术（产）后日数：以手术（产）后次日为第1日，用红笔连续填写至14日为止。若14日内第二次手术，则第一次术后日数为分母，第二次手术日数为分子如：3/7，若14日内第三次手术填写为1/3/7，应连续统计至最终一次手术的第14日为止。17体温单（三）3、体温单40℃~42℃之间填写：入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等。时间统计详细到分钟，以中文竖写在相应格内。“手术”可不写详细时间。填写内容和时间之间在同一纵格内用红笔相连，连线不超出两个纵格。18体温单40℃~42℃之间死亡——十四时五分转入——二十二时三十七分转出——十五时二十分分娩——四时十二分出院——十时三时分手术入院——八时十分19体温单（四）4、底栏填写：体重、血压、身高、大便、小便、入量、出量、页码等，不需填单位。（1）体重、血压：入院当日应有统计。入院后统计频次按医嘱执行，无医嘱每七天统计1次。因病情未测体重者，在体重栏内用“平车”或“卧床”表达。20体温单（五）（2）大便：每二十四小时统计1次，以阿拉伯数字表达。无大便记“0”，失禁或人工肛门以“※”表达。灌肠以“E”表达。0/E表达灌肠1次后无排便；1/E表达灌肠1次后排便1次；12/E表达灌肠前有1次排便，灌肠后有2次排便。21体温单（六）（3）小便每二十四小时统计1次，若导尿，留置尿管用(ml/C)表达，失禁以“*”表达。（4）入量和出量：据医嘱及病情需要汇总填写二十四小时总入量、总出量。22体温单（七）5、体温、脉搏、呼吸、曲线绘制（1）入院后3日每天测4次，3后来按要求1~2次/日，绘制在相应的时间格内。（开展优质护理服务以来改为1次/日）（2）体温在38.9℃以上或手术后,1次/4h,至正常3天后改为1~2次/日。（3）Ⅰ级护理或体温在37.5℃~38.9℃之间者,4次/日,至正常3天后改为1~2次/日。23体温单书写要求（一）1、点圆、线直、清洁。如被污染及时更换。2、高热患者物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温前同一纵格内，以红“○”表达，用红虚线垂直相连。3、体温不升，低于35℃者，用蓝笔在35℃如下最终两格写“不升”。4、因病情需要测体温24h超出6次，应统计在护理统计单上。24体温单书写要求（二）5、测体温时如人外出或拒测，应在本班内尽量补测，若确实无法补测，用蓝笔在35℃如下最终两格写“外出”或“拒测”，超出2天未测不连线。6、脉搏与体温重叠时，先绘体温，再将脉搏用红“○”绘于体温外。7、应该绘制在相应的时间栏内。25医嘱单医嘱是医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令，是护士执行医嘱的根据。长久医嘱：指有效时间在二十四小时以上，需定时执行的医嘱，医生注明停止时间后，医嘱失效。(停止时间及署名用红色笔)临时医嘱：指有效时间在二十四小时内，。即刻执行的医嘱在15分钟内执行，临时备用医嘱只执行一次。26医嘱单执行要求（一）1、处置医嘱的护士若在同一时间段内处置多项医嘱，署名措施同医生，可在医嘱的第一行署名，画垂直线，箭头向下至最终一项医嘱署名即可。2、护士接到医嘱指令，按时执行。临时医嘱必须在要求时间15分钟内执行。对急、危重患者长久医嘱处置时间不超出30分钟，平诊患者不超出1小时。27医嘱单执行要求（二）3、护士执行医嘱应精确统计执行内容、时间各签全名。若对医嘱产生疑问时，应与医生仔细核对确认后再执行。4、护士执行危重病人治疗医嘱，应统计于护理统计单，护士署名。5、护士一般不执行口头医嘱，在急救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应复诵无误后方可执行。急救结束后，要求医师及时据实补记，执行护士署名。28医嘱单执行要求（三）6、药物过敏试验成果直接统计在临时医嘱单，药物过敏试验成果必须由两名护士共同查看署名。为同一患者进行二种以上药物过敏试验时，必须分开时间进行，不能在同一时间内统计二种药物过敏试验成果。7、执行输血医嘱时，必须由两名护士仔细核对并署名。8、设医嘱核对统计本。每七天有总核对，有核对日期、时间、项目（一览表、病历、各项治疗护理处置）以及执行人署名统计。29护理统计单（一）一般患者护理统计（护理巡视单）危重患者护理统计特级护理Ⅰ级护理手术护理统计（输血护理统计按临床用血管理要求统计输血原因、时间、滴速、体现出由慢变快的过程、输血过程中观察统计、冲管、结束时间及生命体征的监测等）30护理巡视单据护理级别巡视并统计。有特殊情况注明并统计住院患者护理统计单，有跟踪、护理措施及效果评价。（护理巡视单不随病历，科室保存）31危重患者护理统计

（住院患者护理统计单）危重患者护理统计系指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观统计。应根据相应专科的护理特点书写。内容涉及患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、统计日期和时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士署名等。统计时间应该详细到分钟。32危重患者护理统计内容和频次（一）患者资料：1、主观资料：由护士统计病人主诉的内容。即：患者或其主要亲属对问题的陈说，一般以引号统计。2、客观资料：护士记载看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业人员书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检验成果、与病人目前病情或情况有明显意义的资料。如体温39℃（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛”，显得焦急不安（看），嘴唇干裂等33危重患者护理统计内容和频次（二）护理措施：针对病人资料所做的实际护理活动。如：体温测量由每日两次改为每日四次，予以温水擦浴，头枕冰袋，肌肉注射氨基匹林针2ml等。34危重患者护理统计内容和频次（三）反应成果：1、病人接受治疗或护理后的反应成果。2、因为效果不是不久出现，所以需要护士仔细观察，及时统计。3、原则上只要有护理措施就应有护理效果。如：予以物理降温30分钟后体温降至37.5℃，病人已显得平静，并入睡。35危重患者护理统计内容和频次（四）其他：手术患者还应要点统计，麻醉方式，手术名称，患者返回病室情况，伤口情况，引流情况。专科特点：根据相应专科的护理特点可重新设计表格并书写。36危重患者护理统计内容和频次（五）统计频次：根据时间顺序，简要扼要地统计病人每日二十四小时病情变化情况。病情变化随时记，每1小时至少统计一次。37危重患者护理统计要求（一）统计客观、精确、完整，时间详细到小时，分钟。日间用蓝黑墨水笔、夜间用红笔统计。书写中注意统计应衔接紧密，不留空行。且在署名栏内清楚签订全名。精确统计入量，固体食物统计其重量，必要时折算含水量。38危重患者护理统计要求（二）精确统计出量，统计每次排尿的时间、量，总结二十四小时尿量并统计。出入量统计：格内填入10小时日间小结，上下用蓝笔画线，统计署名。二十四小时总量，上下用红笔画线，统计署名。入量和出量转记到体温单相应栏内。使用宝贵药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者或患者家眷签字认可的统计。39手术护理统计用于巡回护士即时统计手术中全部多种器械、敷料的的核对及护理情况。未用栏内划“——”。内容：患者一般资料，无菌包检测、术前诊疗、药物过敏、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况统计，应填写清楚、完整，不漏项。物品的清点：术前、术中、术毕时的情况。其他是指：统计术前访视主要内容，术中术毕的护理情况。以上还需详细交代的内容，器械、敷料不一致时的统计，并让术者医生签字。在病人离开手术室前完毕。40有关护理文书病室交班报告整体护理病历输液观察统计单入院告知、入院护理评估单、健康教育统计单、护理计划单各项护理技术操作告知书临床途径统计单其他：护理巡视单输液观察统计单危重病人交班统计单输血统计单41病室交班报告（一）交班内容及顺序眉栏逐一填写不漏项先写离开病室的病人：出院、转出、死亡再写进入病室的病人：新入、转入病人最终写本班要点病人：危重病人、手术病人、分娩、有异常情况、特殊检验治疗的病人(交班报告保存时间1年)42病室交班报告（二）书写要求应在经常巡视和了解病情的基础上书写。内容要全方面、真实、简要扼要、要点突出。笔迹清楚、不得随意涂改、刮擦等，日间用蓝笔书写、夜间用红笔书写。填写时，先写床号、姓名、诊疗，要简要扼要统计病情、治疗和护理。43病室交班报告（三）对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊疗下面分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标识“※”。写完后签全名，带教实习生在学生姓名前划一斜杠并签全名如：***/***夜班新增页面年、月、日用蓝笔填写完整。44输液观察统计单打印输液观察统计单时及配液前需核对，如有疑问及时问询医生并及时改正（涉及电脑上医嘱）、确认后方可执行。配液时要在瓶签上注明时间并署名。如高危药物要双人核对并双署名。输液时及时注明日