儿童铅中毒与防治

小朋友铅中毒与防治

铅的理化性质铅是一种重金属元素,其化学符号是Pb,原子序数为82,它不溶于水，可溶于酸,具有柔软、延展性强的特点，铅的本色为青白色，在空气中表面不久被一层暗灰色的氧化物覆盖。熔点327.4℃，沸点为1740°C，密度11.3437克/厘米3，硬度1.5。广泛应用于建筑材料、铅酸蓄电池、合金、油漆、颜料等。铅的存在形式铅在自然界一般以化合物形式存在，铅的化合物有：氧化亚铅（制作蓄电池极板涂料）、一氧化铅（制作铅玻璃）、四氧化三铅（生产油漆）、二氧化铅与铬酸铅（生产颜料）、醋酸铅（医药原料）。还可用来制造防护X线的铅衣，作为陶器釉料的成份。铅在人体内血浓度应为零。但人体内或多或少存在一定量的铅，若量过多必对人体造成危害，小朋友尤为敏感。铅对人体的危害对神经系统的危害：铅能够损害神经系统的海马回、大脑皮层，出现多动、注意力缺陷、易激动、反应迟钝、嗜睡及运动失调等，严重者可出现狂躁、视觉障碍、颅神经瘫痪等，甚至出现头痛、呕吐、惊厥、昏迷等铅性脑病的症状。铅中毒引起的智力发育落后，血铅水平每上升100μg/L,孩子身高将少长1—3厘米，智商将降低6-8分。婴幼时期血铅含量不小于200μg/L，孩子小学辍学的可能性要大7.4倍，存在阅读困难的可能性大5.8倍。对血液系统的危害：可引起贫血。对消化系统的危害：可引起腹痛、腹泻、呕吐等症状。对泌尿系统的危害：可引起肾功能损害。对心血管系统：可引起高血压、心律失常等。其他：可影响免疫功能与内分泌系统。海马回海马回（hippocampus）位于脑颞内的一种部位的名称，人有两个海马回，分别位于左右脑半球。它是组成大脑边沿系统的一部分，担当着关于记忆以及空间定位的作用。它的名起源于这个部位的弯曲形状貌似海马。著名职业病人亨利·摩莱森因病被切除了海马回只能保存20秒的记忆。死后他的大脑被摆放在试验室里供科学家继续研究，享有爱因斯坦的待遇。铅的吸收环境和生活中的铅主要以粉尘和烟雾的形式，经过消化道和呼吸道吸收，少数经过皮肤吸收进入体内。小朋友主要经过污染的食物与双手把铅带入消化道而吸收。成人肠道对铅的吸收率为5~10%，小朋友则高达42~53%。成人肺对铅的吸收率为30~50%，小朋友是成人的1.6~2.7倍。可见，小朋友比成人更轻易吸收铅，更轻易造成铅中毒！铅的转运铅在肠道中的转运：有主动转运与被动扩散两种形式。以铅离子的形式被吸收。 主动转运：铅离子与肠粘膜特定部位中的转运蛋白结合，由转运蛋白作为载体将铅转运到血液中，这种形式占吸收总量的80%以上。被动扩散：铅离子顺着浓度梯度由肠腔(浓度高）向血液（浓度低）扩散。铅在呼吸道中的转运：含铅烟雾吸入呼吸道进入肺内，再经过肺泡-毛细血管吸收入血。为何小朋友吸收铅比成人多？小朋友还未发育完全，各系统功能不全。小朋友胃排空比成人快，在胃排空后来，铅的吸收率会大幅增长。按体重计，小朋友摄入的食物量比成人多。小朋友的手-口动作较多。年幼小朋友吸入较大颗粒时，不能像成人一样咳出。大气中的铅主要积聚在离地面100CM左右处。小朋友代谢旺盛，对氧的需求量大，通气量大。铅在体内的分布铅吸收入血后，随血流先分布在肝、肾等脏器与组织中。数周后，大部分铅被转移到骨性组织中，以不溶解的磷酸盐形式沉积在骨骼系统和毛发中，只有少许留在内脏器官及血液中。铅的互换池与储存池互换池-铅：指血液和软组织中的铅。成人互换池铅含量占铅总量的10%左右，小朋友互换池铅含量占铅总量的25%左右。血液中的铅99%以上存在于红细胞，只有1%如下存在于血浆中，红细胞内外铅维持动态平衡。储存池-铅：主要指骨组织中的铅，成人储存池铅含量占铅总量的90%左右，小朋友储存池铅含量占铅总量的75%左右。小朋友体内铅的流动性互换池中的铅是发生毒性作用主要起源。小朋友互换池-铅（相对成人）占总铅的25%！可见，小朋友与成人体内有同等量的铅时，对小朋友的危害要远不小于成人。小朋友储存池中的铅流动性较大，易向血液和软组织中移动，增长了内源性铅暴露的机会。内源性铅暴露：指体内储存池中的铅向互换池移动造成血液和软组织的铅含量升高的过程。铅的半衰期半衰期（T1/2):是指某种元素或药物在体内经过排泄、生物转化及储存等过程而降低二分之一浓度所需的时间。体内铅的半衰期：血液中为25~35天，肾脏为10天，肝脏为23天。骨骼中铅的半衰期随年龄增长而增长，为3~23年不等。血铅反应近1个月左右时间内的铅暴露情况。骨铅水平反应较长时间的慢性铅暴露情况。铅的排泄铅的排泄主要有三种途径 途径1：约2/3的铅经肾脏随尿液排出。途径2：约1/3的铅经过胆道分泌排入肠腔，随粪便排出。途径3：少许（8%）的铅经过头发及指甲脱落排出体外。小朋友铅中毒的主要原因含铅汽油的大量使用（我国2023年在全国范围内停止生产和使用含铅汽油，对小朋友铅中毒的防治起到非常大的作用）。工亚废气废水污染周围环境（主要涉及制造蓄电池、金属冶炼、机械制造、印刷、电缆制造、电子垃圾回收等）。铅对家庭环境的污染：铅作业工人的家庭，周围环境中铅尘，室内装簧、燃煤、吸烟等。涂有油漆的学习用具和玩具的污染。其他：含铅食物（爆米花、皮蛋等）、化装品、果皮（含铅农药残留）、染发剂、点燃的蜡烛等。小朋友铅中毒原则1991年美国国家疾病控制中心（CDC)制定小朋友铅中毒原则为：血铅水平≥0.483µmol/L(100µg/L)。-----取得国际认可根据临床症状的存在是否，将小朋友铅中毒可分为症状性铅中毒和无症状性铅中毒（亚临床铅中毒）两种。亚临床铅中毒时小朋友血铅水平大都在0.483µmol/L(100µg/L)~2.17µmol/L(450µg/L)之间。虽然无明显症状，但对人体会造成严重损害。急性铅中毒若一次摄入大量的铅，可致急性铅中毒。临床体现：起病急骤，出现精神呆滞、厌食、口内有金属味、恶心、呕吐、腹痛、腹泻;重者可出现谵妄、抽搐、昏迷等急性中毒性脑病征象;个别病例可无先驱症状忽然出现特发性癫痫样发作;可出现中毒性肝病、肾病、贫血及溶血等。若治疗不及时，可致残致死！不同血铅水平对小朋友健康的影响血铅水平（ug/l)对儿童健康的影响>1250急性脑损伤、死亡>800脑损伤、肾毒性>600腹痛>200贫血、外周神经损伤>150维生素D活性下降>100生长迟缓<100智能以及听力受损小朋友铅中毒的诊疗诊疗铅中毒主要经过试验室血液测定铅的含量。只要测定小朋友血铅含量≥0.483µmol/L(100µg/L）时，不需要临床任何体现即可诊疗小朋友高铅血症。在目前环境下，小朋友血铅浓度<0.242µmol/L(50µg/L）属于比较理想的水平。小朋友因为代谢和发育方面的特点，对铅的毒性作用尤其敏感，虽然微量的铅就能够对小朋友的健康产生危害，阻碍小朋友大脑、智力、行为及体格等方面的发育，所以在小朋友血液中的铅含量越低越好，最佳为零。小朋友铅中毒分级小朋友高铅血症和铅中毒要根据小朋友静脉血铅水平进行诊疗。末梢血的血铅检测仅能作为铅中毒的筛查，不能作为诊疗根据。根据2023年卫生部印发的《小朋友高铅血症和铅中毒分级原则》，小朋友铅中毒的诊疗可分为四级（如下表），在进行诊疗时，需要连续2次静脉血检测成果才干作为诊疗分级根据。小朋友铅中毒分级分级连续2次静脉血铅水平（µg/L）I级（高铅血症）100—199Ⅱ级（轻度铅中毒）200—249III级（中度铅中毒）250—449Ⅳ级（重度铅中毒）≥450分级小朋友铅中毒症状I级：血铅为(100~199µg/L），属高铅血症，无特异的临床症状，可体现为注意力不集中、多动、异食等行为异常。Ⅱ级：血铅为(200~249µg/L），轻度铅中毒，可出现厌食、贫血、生长发育缓慢、免疫力下降、反应迟钝、智商降低。III级：血铅为(250~449µg/L），中度铅中毒，可出现运动不协调、听力视力损害，引起缺钙、缺锌、缺铁等。Ⅳ级：血铅为（≥450µg/L），重度铅中毒，可出现性格变化、易激惹、攻击性行为、腹绞痛、心律失常、肝肾功能不全等、多脏器损害、铅性脑病、甚至死亡。铅的毒性如此之大，我们目前该怎么办？——对孩子进行血铅筛查！血铅小朋友筛核对象下列小朋友是筛查的要点对象兄妹或玩伴已被明确诊疗为小朋友铅中毒的6个月~6岁的小朋友父母或同住者从事铅作业劳动的6个月~6岁的小朋友居住于冶炼厂、蓄电池厂和其他铅作业工厂区附近的6个月~6岁的小朋友居住于交通繁忙的公路附近的6个月~6岁小朋友有惊厥和其他神经系统症状者，以及体格生长缓慢、智力发育落后、多动和其他行为障碍、听觉损害、贫血、腹痛等原因不明小朋友。 血铅筛查时机与措施时机：婴幼儿血铅水平的升高多发生在6~12月龄。美国儿科学会推荐的筛查时间为：9~12月龄时筛查1次，24月龄时反复筛查1次。我们提议2岁后每年检测一次血铅。措施：主要是静脉血血铅测定（推荐措施）、末梢血血铅测定（经皮肤采血易污染、不精确）。小朋友铅中毒的治疗小朋友铅中毒的治疗原则主要是根据2023年我国卫生部印发的《小朋友高铅血症和铅中毒处理原则》。小朋友高铅血症及铅中毒的处理应在有条件的医疗卫生机构中进行。医务人员应在处理过程中遵照环境干预、健康教育和驱铅治疗的基本原则，寻找铅污染源，并告知小朋友监护人尽快脱离铅污染源；针对不同情况进行卫生指导，提出营养干预意见；对铅中毒小朋友应及时予以恰当治疗。高铅血症和轻度铅中毒的治疗原则是：脱离铅污染源；卫生指导；营养干预；而中度和重度铅中毒则需要在前面三项治疗手段的基础上，加上驱铅治疗。脱离铅污染源排查和脱离铅污染源是处理小朋友高铅血症和铅中毒的根本措施。小朋友脱离铅污染源后血铅水平可明显下降。当小朋友血铅水平在100µg/L以上时，应仔细问询生活环境污染情况，家庭组员及同伴有无长久铅接触史和铅中毒史；血铅在100—199µg/L时，往往极难发觉明确的铅污染起源，血铅在200µg/L以上时，一般较轻易找到明确的污染源，应尽快脱离。进行卫生指导经过开展小朋友铅中毒防治知识的健康教育与卫生指导，使广大群众知晓铅对健康的危害，防止和降低小朋友接触铅污染源。同步教育小朋友养成良好的卫生习惯，纠正不良行为。实施营养干预高铅血症和铅中毒能够影响机体对铁、锌、钙等元素的吸收，当这些元素缺乏时机体又对铅毒性作用的易感性增强。所以，对高铅血症和铅中毒的小朋友应及时进行营养干预，补充蛋白质、维生素和微量元素，纠正营养不良和铁、锌、钙的缺乏。驱铅治疗驱铅治疗是经过驱铅药物与体内铅结合并排泄，以达成阻止铅对机体产生毒性作用的目的。驱铅治疗只用于血铅水平在中度及中度以上的铅中毒。驱铅治疗时应注意：1、使用口服驱铅药物前应确保脱离污染源，不然会造成消化道内铅的吸收增长。2、缺铁小朋友应先补充铁剂后再进行驱铅治疗，因缺铁会影响驱铅治疗的效果。驱铅药物首选：二巯丁二酸小朋友铅中毒的预防小朋友高铅血症和铅中毒是完全能够预防的。经过环境干预、健康教育、有要点的筛查和监测，达成预防和早发觉、早干预的目的。1、健康教育（1）知识简介：向群众讲解小朋友铅中毒的原因、铅对小朋友健康的危害、铅高了怎么办等，使群众了解小朋友铅中毒的一般知识。（2）行为指导：1）教育小朋友养成勤洗手的习惯，尤其是饭前洗手十分主要。环境中的铅可在小朋友玩耍时沾污双手，很轻易随进食或经过习惯性手—口动作进入体内，长久如此会造成铅负荷的增高。2）注意小朋友个人卫生，勤剪指甲。指甲缝是尤其轻易藏匿铅尘的部位。3）经常清洗小朋友的玩具和用具。4）家中进行清洁工作时，要用湿拖把拖地，防止尘土飞扬；经常用洁净的湿抹布清洁小朋友能触及部位的灰尘。小朋友食品及餐具应加罩防尘。5）不要让小朋友玩裸露的泥土，不要带小朋友到铅作业工厂附近散步、玩耍，不要在交通繁忙的公路边玩耍。6）直接从事铅作业的家庭组员下班前必须更换工作服和洗澡。不应将工作服和小朋友衣服一起洗涤。不应在铅作业场合为婴儿哺乳。7）以煤为燃料的家庭应多开窗通风。孕妇和小朋友尽量防止被动吸烟。8）选购小朋友餐具应防止彩色图案和伪劣产品。应防止小朋友食用皮蛋和爆米花、膨化食品、罐装食品等。9)使用自来水管道中的冷水烧开水，烹饪、蒸煮食品，而不要用热水管道的水制作食品；当自来水停用的时间超出6小时，使用前一定要打开水龙头放水至少一分钟再用。有关自来水龙头铅污染北京市消协曾对市场上销售的部分水龙头做过检测，成果发觉，除个别水嘴样品无铅析出外，多数样品在10小时浸泡下铅析出浓度范围在0.002毫克/升—0.223毫克/升，二十四小时浸泡下铅析出浓度范围在0.001毫克/升—0.208毫克/升。不难看出，水龙头滞留的“隔夜水”，铅含量会明显升高。

因为现行水龙头国标中并没有对铅含量及析出量作出强制性要求，所以国内市场销售的龙头的出厂检测均未将铅作为品质评判原则。但是，近年来铸铁和铜制水龙头可能造成铅污染的问题已经引起了诸多国家的广泛关注。据悉，美国已颁布无铅法案，要求龙头含铅量不得超出0.25%，欧美国家也主动制定有关法案。我国也即将推出水龙头新国标，铅析出量的限制将成为新原则的要点内容。营养干预小朋友患营养不良，尤其是体内缺乏钙、铁、锌等元素，可使铅的吸收率提升和易感性增强。所以，在日常生活中应确保小朋友膳食平衡和多种营养素的供给，教育小朋友养成良好的饮食习惯。1）小朋友应定时进食，防止食用过分油腻的食品。因为空腹和食品过分油腻会增长肠道内铅的吸收2）小朋友应经常食用含钙充分的乳制品和豆制品；含铁、锌丰富的动物肝脏、血、肉类、蛋类、海产品；富含维生素C的新鲜蔬菜、水果等。驱铅食物诸多天然食物都具有一定的防铅和驱铅功能。牛奶中所含的蛋白质可与铅结合形成不溶物，所含的钙可阻止铅的吸收。茶叶中的鞣酸可与铅形成可溶性复合物随尿排出。海带中的碘质和海藻酸能增进铅的排出。大蒜和洋葱头中的硫化物能化解铅的毒性作用。沙棘和猕猴桃中富含维生素c，可阻止铅吸收、降低铅毒性。食物中具有某些无机阴离子或酸根如碘离子、磷酸根离子、钼酸根离子等都能与铅结合，促使其从大便中排出。这些营养素富含在水果和蔬菜中，所以，铅接触人群应多食用水果蔬菜。筛查与监测小朋友铅中毒