急性胰腺炎的护理查房

急性胰腺炎

位置上腹部第1～2腰椎前方腹膜后间隙分区头（钩突）、颈、体、尾毗邻十二指肠环-脾门、胃后壁-横结肠及其系膜、胆总管、下腔静脉、门静脉胰管主胰管（Wirsung管）十二指肠大乳头副胰管（Santorini管）十二指肠小乳头Vater壶腹胆胰管共同通道概念多种病因造成的胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织本身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。MAP:发病率的84%-95%，预后良好，属于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率<1%。SAP:占急性胰腺炎的5%-16%。病情严重、并发症发生率高，死亡率高，病程长者可达数月。病因胆道疾病酗酒与暴饮暴食其他特发性其他胰管阻塞手术与创伤内分泌及代谢障碍感染药物乳头及周围疾病本身免疫性疾病一、胆道疾病（50-70%）共同通道学说：

壶腹部嵌顿梗阻Oddi括约肌松弛胆管炎症及其毒素的作用

消化酶胆石、感染或蛔虫急性胰腺炎胰管粘膜完整性受损胆汁逆流入胰管胆道内压＞胰管内压十二指肠壶腹部出口梗阻Oddi括约肌水肿、痉挛

大量饮酒暴饮暴食急性胰腺炎胰液分泌增长胰管内压高胰液排泄障碍Oddi括约肌痉挛十二指肠乳头水肿胰液蛋白沉淀形成蛋白栓堵塞胰管二、酗酒与暴饮暴食胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管急性胰腺炎胰液外溢到间质胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰管阻塞胰管内压过高三、胰管阻塞多种病因造成腺泡内酶原激化,发生胰腺

本身消化连锁反应胰腺导管内通透性增长,使活性酶渗透

胰腺组织,加重胰腺炎症发病机制-胰腺本身消化理论胰酶激活胰腺及周围组织炎症产生的炎症介质，经过血循环和淋巴管途径到全身，引起多脏器损害发病机制-胰腺本身消化理论临床体现-症状腹痛恶心呕吐及腹胀发烧低血压休克水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱腹痛主要体现和首发症状中上腹钝痛、刀割痛、钻痛和绞痛，呈连续性，可阵发性加剧，胃肠解痉药不易缓解，进食加剧向腰背部带状放射、弯腰抱膝位可减轻。坏死型腹痛剧烈连续，可全腹痛临床体现-症状

恶心、呕吐、腹胀呕吐后腹痛不减轻腹胀，甚至麻痹性肠梗阻临床体现-症状发烧中度以上发烧连续3-5天连续发烧一周以上或逐日升高、白细胞增高应怀疑继发感染临床体现-症状低血压、休克见于重症胰腺炎烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；极少数忽然休克、甚至猝死原因：有效血容量不足、周围血管扩张、消化道出血临床体现-症状

水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱脱水、低血钾、代碱重症：明显脱水、代酸、低钙、高糖临床体现-症状MAP上腹压痛,多无肌紧张、反跳痛，可有腹胀和肠鸣音降低SAP腹部压痛、肌紧张，明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失腹膜炎体征移动性浊音腹部肿块Grey-Turner征或Cullen征全身体现临床体现-体征局部并发症胰腺脓肿、假性囊肿全身并发症急性呼吸衰竭、急性肾衰、心律失常和心功能衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖、慢性胰腺炎并发症试验室及辅助检验淀粉酶最常用指标血清淀粉酶：612h上升，48h达高峰，逐渐下降，连续35天。血清淀粉酶值超出500u/dl(正常40-180)有诊疗价值尿淀粉酶仅做参照注意其他急腹症淀粉酶也可增高，多不超出２倍并非全部AP血淀粉酶都升高，如极重或轻症急性胰腺炎、CP急性发作、AP恢复期、高脂血症有关AP活性高下与病情不有关动态观察有利于发觉并发症试验室及辅助检验血清脂肪酶2472小时升高，连续时间较长（710天），特异性较高(23-300)C-反应蛋白严重性检测评估(发病48h＞150mg/ml提醒病情较重)试验室及辅助检验血生化检验白细胞升高，核左移血糖升高，持久升高提醒预后不良低钙血症，与临床严重程度平行甘油三脂，病因或继发于胰腺炎高胆红素血症，可见少数患者4-7天后恢复正常试验室及辅助检验影像学检验在发病早期24-48h行B超检验，能够初步判断胰腺组织形态学变化，同步有利于判断有无胆道疾病。但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出精确判断。CT为原则影像学措施:发病一周左右的增强ＣＴ诊疗价值更高，可有效辨别液体积聚和坏死范围。在SAP的病程中，应强调亲密随访CT检验．提议按病情需要．平均每七天1次。试验室及辅助检验诊疗与鉴别诊疗腹痛、恶心呕吐血淀粉酶≥3倍影像学有或无形态变化排除其他急腹症SAP休克症状腹肌强直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征试验室检验：血钙明显下降2mmol/L如下，血糖

不小于11.2mmol/L(无糖尿病史),血淀粉酶忽然下降腹腔诊疗性穿刺有高淀粉酶活性腹水诊疗与鉴别诊疗治疗-急性胰腺炎治疗原则：减轻腹痛，降低分泌，防治并发症治疗-急性胰腺炎一、克制或降低胰液分泌1、禁食、禁水，胃肠减压2、抑酸：H2受体拮抗剂、PPI3、生长抑素：250μg/h维持二、克制胰酶活性1、胰酶克制剂加贝酯100~300mg溶于GS，以每小时2.5mg/kg速度静滴2、乌司他丁对多种蛋白酶、糖和脂水解酶活性有克制作用；稳定溶解体酶，克制溶酶体酶的释放；克制心肌克制因子（MDF）的产生，改善休克的循环状态治疗-急性胰腺炎三、解痉镇痛腹痛剧烈者可用哌替啶，禁用吗啡（吗啡引起oddi括约肌痉挛，造成胆胰液排泄不畅；吗啡有止泻作用，加重腹胀）四、抗感染重症病人常规使用抗生素治疗-急性胰腺炎五、抗休克：维持有效血容量是预防及治疗休克的主要措施。必须检测CVP，以免影响心肺功能。六、营养支持：早期因为SAP需绝对禁食14-30天，而且SAP患者能量消耗高，是正常人的1.5倍，所以全胃肠外营养（TNP）是必要的一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向肠内营（EN）过渡治疗-急性胰腺炎六、其他并发症的处理：急性肾衰、mods血液滤过或透析治疗中医治疗手术治疗护理评估1.意识、生命体征、腹部症状体征等2.身体情况：局部、全身症状体征、辅助检验3.心理社会支持情况4.健康史：饮食、疾病、手术、外伤、用药、感染等。5.伤口及引流情况6.营养情况7.并发症情况护理诊疗疼痛气体互换受损清理呼吸道低效营养失调：低于机体需要量体温过高舒适的变化：疼痛、恶心、腹胀体液不足潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘、肠瘘焦急/恐惊睡眠型态紊乱皮肤完整性受损知识缺乏护理措施1.疼痛与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关（1）禁食、胃肠减压（2）帮助病人取屈膝侧卧位（3）遵医嘱予以止痛药、抑酶剂（4）按摩背部，增长舒适感

护理措施2.焦急与急性腹痛腹胀致严重不适、紧张疾病预后有关(1)关心病人、了解病人需要（2）做好家眷沟通、加强陪护（3）帮助病人树立战胜疾病的信心护理措施3.有体液不足的危险与呕吐、禁食、渗出有关(1）迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水、电解质（2）密观病人生命体征、意识、皮肤温度、颜色（3）精确统计二十四小时出入量、必要时导尿（4）备好急救物品、注意保暖护理措施4.营养失调：低于机体需要量与呕吐、大量消耗有关（1）观察营养情况（2）予以肠外营养支持（如脂肪乳、氨基酸、卡文等）（3）血淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食护理措施5.潜在并发症：MODS(急性呼吸窘迫综合征）、感染、出血、胰瘘、肠瘘、应激性溃疡等(1)吸氧、注意观察患者的呼吸型态（2）检测体温和血白细胞计数，鼓励患者有效咳嗽、咳痰（3）观察患者的血压、脉搏、大便情况及有无腹膜刺激征（4）鼓励患者翻身、预防压疮的发生（5）予以心里护理、消除患者的悲观紧张情绪护理措施6.有管道滑脱的危险与未妥善固定、患者烦躁有关（1）予以妥善固定（2）醒目的识（3）告知患者胃肠减压管的主要性、嘱其勿拔管（4）翻身、起床时注意预防管道牵拉护理措施7.有皮肤完整性受损的危险与长久卧床有关（1）嘱患者在床上勤翻身（