全科医师的临床思维分析

2023/10/91全科医师的临床思维遵义医学院2023/10/92一种真实的故事：2023年7月，一女孩因车祸受伤，于上午9时许被送到北京市某医院就诊。6个小时后女孩死亡……2023/10/93

这一天距离这位花季少女大学毕业仅仅才10余天……2023/10/94全科医学：是临床医学中的一门主要学科。尤其是在开展小区卫生服务中起主要作用。全科医师：担负着安全有效的临床医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育征询等各项指导工作。

2023/10/952023/10/96

临床思维？？？2023/10/97著名医学家张孝骞曾说：“临床医师在诊治每一名患者时应该谨慎严厉，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。2023/10/98临床思维是以辨证、逻辑思维为基础利用医学理论知识(和经验)对疾病进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列活动的认识过程。2023/10/99临床思维与实践的关系没有临床实践，就没有临床思维；离开临床思维，临床实践就不能迈进。所以，临床思维的理论基础是：实践论和认识论。2023/10/910

全科医师的临床思维是同临床其他各科医师一样，在临床实践过程中，从全方面搜集和客观分析病历资料（涉及病史、体格检验和辅助检验获取的资料）开始，对就医者的诊疗、治疗、预后、康复、预防等的一系列临床思维活动。全科医师要求具有较强的临床思维能力。

2023/10/911诊疗疾病的过程，就是认识疾病的过程。正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。2023/10/912我国著名血液病教授邓家栋教授指出:能不能成为好的临床医生、成为出众的教授,关键在于有无科学的临床思维方式。2023/10/913世界医学教育联合会《福冈宣言》指出“全部医生必须学会交流和人际关系的技能。缺乏共鸣（同情）应该看作技术不够一样，是无能的体现。”2023/10/914一.临床思维的主要性

2023/10/9151.学会举一反三。“授人以鱼，不如授人以渔”2.是临床正确诊疗和合理治疗、预防、康复等的最基本、最主要的确保。3.是反应医师水平的主要标志。2023/10/916二.临床思维的环节2023/10/917（一）进一步调查研究搜集病历资料2023/10/9181.病史采集：是临床思维的开始和基础。是获取病史资料的主要手段。是医师诊治疾病的第一步。应完毕从“症”到“病”的认识奔腾。2023/10/919(1)部分疾病仅经过分析病史采集的资料即可基本确立诊疗：症状体现尤其经典，而且特异性很强，只要采集完整精确的病史资料，就能够经过分析基本拟定诊疗。2023/10/920举例（1）如经典的心绞痛病人，只要经过分析胸痛的特点即可拟定心绞痛诊疗。（从“症”到“病”的认识奔腾）而早期一般体格检验和试验室检验仍无异常发觉，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检验亦难发觉异常。2023/10/921举例（2）其他单凭病史采集，经过分析即可基本明确诊疗的疾病还有：感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症、某些精神病等。2023/10/922(2)病史采集可为疾病诊疗提供主要的线索和根据：一种完整精确的病史资料不但可提醒医生体格检验时的查体要点，又为进一步辅助检验提供主要线索，为拟定诊疗提供主要根据。2023/10/923举例如一发烧病人，经过病史采集发觉伴咳嗽和咯血。此病史资料提醒：查体要点应侧重肺部；辅助检验：可做胸部X线检验和血常规化验检查；必要时还可行胸部CT检验、痰找结核菌、痰培养，痰找瘤细胞，甚至气管镜检验等。2023/10/924(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊的主要原因：1)如有些疾病或者疾病早期，仅有症状而无体征和化验检验异常，若无一种完整精确的病史资料是极难做出正确诊疗的，成果不是漏诊就是误诊。2023/10/925举例如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹部钻顶样疼痛，而无体征和化验检验异常，只要经过问诊获取完整精确的病史资料就能够基本确定诊疗。若病史采集不仔细、不规范，未问出钻顶样疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。2023/10/9262)若病情复杂而又缺乏特异性临床体现的病人，有时虽然进行了完整精确的病史采集，若不进行仔细的临床思维，仍会造成误诊或漏诊。2023/10/927举例如一多发性骨髓瘤病人，经典的症状是骨痛、贫血、易感染发烧及肾损害等，病情复杂又缺乏特异性，若不进行仔细的临床思维常会误诊为：骨痛：骨科疾病和骨转移癌；贫血：血液科的多种贫血性疾病；发烧：感染性疾病；肾损害：肾脏病如肾炎等。2023/10/928(4)病史采集中只有利用正确的思维和判断，才干完毕从“症”到“病”的认识奔腾在病史采集过程中要不断地将获取的信息，利用思维和联想，对资料加以分析、综合和判断，逐渐形成对此病人可能的诊疗印象。而不是单纯笔录的被动过程，不要简朴地像“统计员”似地进行一问一答。尤其要强调对问题的提问技巧。2023/10/929附：问题类型(提问方式)1.一般性问题(开放式提问)：用于开始，如“你告诉我哪里不舒适？”2.特殊性问题（直接提问)：经过思维和判断后提出的问题，用于搜集特定细节，如“你腹痛有多久了？怎么个痛法？”3.直接选择提问：对提供的选择做出回答，如“你的腹痛是饭前痛还是饭后痛？”，这也是经过思维和判断后提出的问题。

2023/10/9302.体格检验：提供客观证据—体征。为进一步做辅助检验提供线索。完毕从“征”到“病”的认识奔腾。2023/10/931举例查体发觉右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊发觉支气管呼吸音。提醒右下肺实变征，疾病可能是肺炎。（完毕从“征”到“病”的认识奔腾）应进一步行胸部X线片或CT检验2023/10/9323.辅助检验:提供客观证据。如血常规—贫血；痰抗酸染色—结核菌；胸部X线片或CT检验—肺炎、结核等。2023/10/933应防止：过分依赖辅助检验和反复性检验；过分依赖高新技术和设备；挥霍资源。

2023/10/934（二）分析归纳综合提出初步诊疗第一次“实践-认识”的过程2023/10/9351.客观事实与主观推理：客观事实—临床资料（病例特点）主观推理—谋求其临床意义2023/10/936举例客观事实主观推理病史：急性发烧，咳嗽，咳铁锈色痰，肺部炎症右侧胸痛。体征：右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，肺实变征听诊发觉支气管呼吸音。X线片：右下肺叶大片阴影右下叶肺炎症初步诊疗：右下大叶性肺炎2023/10/9372.临床体现的多样性与主要矛盾：应抓住主要矛盾，多样性的临床体现则易于归纳综合。举例见后：2023/10/938

气短、呼吸困难、咳嗽

左心衰竭

两肺底湿性啰音

心力衰竭—心脏扩大、杂音食欲不振、恶心、腹胀

右心衰竭

颈静脉怒张、肝大、水肿2023/10/9393.人体整体与局部的关系：（1）整体疾病—局部体现：如系统性红斑狼疮—面颊部蝶形红斑。（2）局部疾病—整体体现：如丹毒—高热、食欲不振。2023/10/9404.个性与共性的关系：课本疾病的共性描述—甲亢；个体病人的详细体现—淡漠型。2023/10/941（三）反复临床实践验证确立诊疗第二次即再“实践-认识”的过程2023/10/942举例（1）初步诊疗：巨幼细胞贫血经用叶酸和维生素B12治疗后贫血等完全恢复正常。证明和拟定诊疗。最终诊疗：巨幼细胞贫血

2023/10/943举例（2）初步诊疗：巨幼细胞贫血经用叶酸和维生素B12治疗后贫血好转，但未完全恢复正常，复查后发觉缺铁，加用铁剂治疗后完全恢复正常。最终诊疗：混合性贫血（巨幼细胞性和缺铁性）2023/10/944附：疾病的诊疗治疗思维流程客观采集临床资料、归纳、分析

提出几种可能的诊疗（第一次“实践-认识”的过程）

进行比较：鉴别诊疗(正面证据、除外诊疗)

做出初步诊疗：疾病诊疗、分型、分期等2023/10/945亦可能仍难做出疾病诊疗，暂诊疗为综合征或征候群待诊观察病情变化，总结治疗的反应（第二次即再“实践-认识”的过程）拟定或调整诊疗和治疗2023/10/946三.临床的思维措施2023/10/947（一）临床思维措施的基本要点2023/10/948

1.坚持科学的事实求是的原则:

禁止主观臆测禁止先入为主如消化性溃疡

胃癌2023/10/9492.“一元论”与多种疾病:临床上要尽量用一种疾病解释全部体现。（但也不能牵强附会的完全用一种疾病解释，当解释困难时，也不能完全排除几种疾病同步存在的可能性，尤其是老年人）2023/10/950举例多发性骨髓瘤不能误诊为：病理性骨折—————（骨科疾病）贫血————————（血液病）高球蛋白血症————（肝脏疾病）蛋白尿、肾功异常——（肾脏病）反复感染——————（呼吸系疾病）2023/10/9513.常见病与罕见病：首先考虑常见病——诊疗成功率高；其次考虑少见病或罕见病。如心力衰竭的病因：首先考虑心脏病，也可见于血色病。2023/10/9524.器质性疾病与功能性疾病：

首先考虑器质性疾病，以免延误治疗。如咽下困难：首先应考虑除外食管癌。2023/10/9535.可治疾病与难治或不可治疾病：首先考虑可治疾病，以利于治疗和预后。如全血细胞降低：首先应考虑巨幼细胞贫血。其他如再障、骨髓增生异常综合征（MDS）等均难以治疗。

2023/10/9546.急危重病与一般性疾病：首先考虑急危重病，以免延误治疗。如左侧胸痛：首先应考虑除外急性心肌梗死。2023/10/9557.经验医学与循证医学：经验医学：直接经验（个人）间接经验（课本、别人）很宝贵，可能有不足，应防止经验主义；循证医学：遵照科学证据的医学经过系统评价、随机对照、取得客观科学证据。2023/10/956（二）临床思维错误的原因分析

2023/10/9571.客观原因：造成诊疗和治疗上的困难。2023/10/958（1）疾病原因：少见病或罕见病——血色病；疑难病——————发烧待查；体现极不经典———心肌梗死、过敏性紫癜。2023/10/959（2）病人原因：无法采集病史；伪造病史；多种原因不能进行满意的检验和治疗。2023/10/960（3）医疗条件限制：设备条件差；辅助检验项目少等。2023/10/9612.主观原因：这是能够防止和克服的。2023/10/962（1）医德医风问题：

不负责任等。2023/10/963（2）医患沟通问题：“生物-心理-社会医学模式”尤其强调医患关系的主要性。缺乏医患沟通，病人不信任医生，不与之充分合作。医患沟通涉及语言沟通和非语言沟通。2023/10/9641)语言沟通：除使用亲切、温暖、有礼貌的语言外，根据不同情况（涉及患者的非语言信息等）采用如下语言：①解释性语言②抚慰性语言③鼓励性语言④保护性语言2023/10/9652）非语言沟通（涉及行为举止和表情动作如仪表、举止、眼神、情绪、声音等）：经过无声的语言传递对患者的关心和照顾，以达成友好医患关系，并确保病史采集和诊疗治疗等的顺利完毕。2023/10/966（3）医生业务水平低：缺乏临床经验；缺乏知识更新；缺乏学术交流；缺乏自学和自我完善的能力。2023/10/967

（4）“实践-认识”有误：

实践有误：病史资料不完整（如敌鼠钠盐中毒病例）或欠真实可靠；

认识有误：主观臆测，先入为主等。2023/10/968（5）再“实践-认识”有误：临床变化观察不细致；进一步检验和处理不及时或有误等。2023/10/969四.临床疾病诊疗的内容和格式2023/10/970(一)临床疾病诊疗的内容2023/10/9711.病因诊疗2.病了解剖诊疗3.病理生理诊疗4.疾病的分型和分期5.并发症的诊疗6.伴发疾病的诊疗2023/10/972(二)临床疾病诊疗的格式2023/10/9731.初步诊疗未明:如:发烧待查上呼吸道感染?肺部感染?

2023/10/9742.已拟定诊疗:(1)主要疾病(2)并发症(3)伴