护理安全不良事件报告制度

护理安全不良事件报告制度一、各科室建立护理安全(不良)事件登记本，由当事人或发觉者登记护理安全(不良)事件发生的经过、原因、后果等并及时上报。护理安全（不良）事件报告制度

二、一旦发生护理安全(不良)事件，应及时向护士长、科主任报告，护士长及当事人第一时间安抚病人及家眷，主动采用补救措施，以降低或消除因为不良事件造成的不良后果。护理安全（不良）事件报告制度三、护士长或当事人填写护理安全（不良）事件报告表上报护理部。四、护士长应及时组织科室人员针对护理安全（不良）事件进行讨论分析、查找原因，制定防范措施。做好登记、统计。护理安全（不良）事件报告制度五、调查安全（不良）事件的过程中，科室应妥善保管有关病历、资料及造成不良事件的药物、物品、器械等，任何人不得涂改、伪造、隐藏或丢失，违者按情节轻重予以严厉处理。护理安全（不良）事件报告制度六、护理安全（不良）事件的分类：1、药物类:药物错误、患者身份错误、用药剂量错误、用药时间错误、用药途径错误、药物过期、医嘱错误、渗出、输液反应、空气栓塞、药物保存不当。2、坠床/跌倒类：跌倒、坠床。3、标本类：搜集措施错误、成果耽搁、标本未检验、标本遗失、患者错误。护理安全（不良）事件报告制度4、治疗操作类:操作错误、部位错误、患者错误、医嘱未执行。5、手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、异物遗留在病人体内。6、意外事件：走失、烧伤、烫伤、自残、自杀、失火、失窃、停电造成的伤害。7、输血类：输血标本搜集措施错误、患者错误、成果耽搁、标本未检验、标本遗失、输血错误、血型错误、输血反应。护理安全（不良）事件报告制度8、管道类：非正常导管拔出、导管滑脱、观察漏项。9、职业暴露：针刺伤、割伤10、皮肤类：压疮、医源性皮肤损伤、不合适约束引起的皮肤损伤。11、饮食类：误吸/窒息、咽入异物、饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食。12、人际之间的冲突类：医患争吵、身体攻击、打架暴力行为。13、知情同意类：未实施教育护理安全（不良）事件报告制度14、不良辅助诊查、病人转运事件：检验身份辨认错误、运送中、后病情突变或出现意外。15、医疗设备、器械用具事件：医疗设备故障、器械不符合无菌要求、消毒物品未达成要求、操作中发觉器械包内器械、物品不符、医用耗材质量问题、使用卫生材料后局部出现红肿、瘙痒或疼痛等过敏反应。16、公共设施事件：医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏17、非上列之异常事件护理安全（不良）事件报告制度Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。七、医院安全不良事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未形成纠纷，无投诉，未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——因为及时发觉错误，但未形成事实。七、医院安全不良事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅲ、Ⅳ级护理安全（不良）事件应在二十四小时内上报.Ⅰ、Ⅱ级不良事件、应在处理的同步立即报告。八、护理安全（不良）事件上报时限：1、紧急电话报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部电话报告事件情况。2、书面报告：护士长或当事人填写护理安全（不良）事件报告表上报护理部、质量控制办公室。3、网络报告：待医院网上直报系统开通后，另行告知报送方式和流程。

九、安全（不良）事件上报方式：十、护理部每月讨论并通报护理安全（不良）事件及安全隐患，定时组织学习有关法律法规，增强风险防范意识和安全管理能力，加强职业防护，保障患者的安全，提升护理质量和管理水平

护理安全（不良）事件报告制度对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的详细情况予以免责、减轻处分或奖励；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件详细情况予以当事科室和个人相应的行政和经济处分。十一、奖罚机制(1)鼓励自愿报告，对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且主动整改者，可免于处分，并予以20-500元奖励；对阻止重大安全事故发生的报告者予以200-1000元奖励。（2）对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院将根据事件处理成果酌情减轻或免于处分。十一、奖罚机制（3）对于隐瞒不报经查实，视情节轻重予以200－2023元的处分，同步发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年底评先评优资格；由此引起纠纷或事故的另按医院《医疗纠纷（事故）处理措施》进行处分。十一、奖罚机制十一、奖罚机制

（4）每年由医院质量与安全管理委员会对不良事件报告中的体现突出的个人和集体提出奖励提议，并报请医院同意后予以奖励。报告流程：发现不良事件

现场立即处理Ⅲ、Ⅳ级不良事