呼吸系统常见疾病药物治疗指南

第十章呼吸系统常见疾病的药物治疗

要点、难点辅导主要学习五个内容：一、急性上呼吸道感染的药物治疗二、肺炎的药物治疗三、支气管哮喘的药物治疗四、慢性阻塞性肺部疾病的药物治疗五、肺结核的药物治疗这一章的学习目的一、掌握：上呼吸道感染的治疗原则；支气管哮喘的治疗目的和常用药物的分类二、熟悉：小区取得性肺炎的经验治疗和病原治疗；COPD的分级治疗方案三、了解急性上呼吸道感染的对症治疗、肺结核的治疗原则呼吸系统肺外呼吸道肺气管、主支气管构成肺内各级支气管肺泡上呼吸道下呼吸道功能与外界进行气体互换，即吸入氧气，呼出二氧化碳..\..\医学动画\人的呼吸系统\respiratory.swf鼻、咽、喉本章应掌握的基本概念：1．小区取得性肺炎CAP：是指在社会环境中所患的感染性肺实质炎症。肺炎链球菌感染占40％～70％，其次为金黄色葡萄球菌等。2．医院取得性肺炎HAP：是指患者入院时不存在感染、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。我国HAP发病率1.3％～3.4％，在医院内感染中占首位。在HAP中，需氧革兰阴性杆菌感染占70％，其次为金黄色葡萄球菌等。3．哮喘连续状态：严重哮喘发作，经支气管扩张剂治疗无效，连续二十四小时以上者。4．慢性阻塞性肺部疾病COPD：是一种慢性病，以不完全可逆的气流受限为特征。第一节急性上呼吸道感染的药物治疗一、病因与发病机制1、定义：急性上呼吸道感染是指病毒或细菌引起的鼻腔、咽或喉部急性炎症的统称。..\..\医学动画\人的呼吸系统\respiratory.swf特点：A具有很强的传染性，可经过具有病毒的飞沫或被污染的用具传播。B可引起严重并发症2、发病机制急性上呼吸道感染约有70％－80％由病毒引起。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生。二、临床体现主要有3种形式：1．一般感冒：以鼻咽部症状为主要体现。可有喷嚏、鼻塞、流清鼻涕，一般无发烧及全身症状，如无并发症，一般经5－7天痊愈。2．病毒性咽炎、喉炎和支气管炎：根据病毒对上、下呼吸道感染的解剖部位不同，临床上可将其引起的炎症反应分为咽炎、喉炎和支气管炎。3．化脓性扁桃腺炎：多由溶血性链球菌引,起病急，明显咽痛、畏寒、发烧，体温可达39℃以上。三、治疗原则1．症状轻，无并发症者，无需进行特殊治疗，应注意休息，多饮水，防止受凉和劳累。2．病情重或伴有发烧、头痛、流鼻涕者，可用解热镇痛药或抗组胺药缓解症状。抗病毒药物疗效不愿定，一般不主张使用。3．症状重，发烧不退或达39oC以上，有浓痰、扁桃体肿大，血白细胞升高，应及时应用抗菌药物。急性上呼吸道感染的药物治疗见教材167页表10－1－1第二节肺炎的药物治疗一、病因与发病机制肺炎是由病原微生物或其他原因引起的肺实质炎症，目前仍是一种常见病、多发病。..\..\医学动画\肺\肺.swf肺炎的发病是否取决于宿主和病原体两方面的原因。二、分类和临床体现（一）分类：可按解剖部位分类、按病因、按获病方式分类。1.A.大叶性肺炎B.小叶性肺炎

C.间质性肺炎2.A.细菌性肺炎B.真菌性肺炎C.病毒性肺炎等3.A.小区取得性肺炎（CAP）：是指在社会环境中所患的感染性肺实质炎症。肺炎链球菌感染占40％～70％，其次为金黄色葡萄球菌等。B．医院取得性肺炎（HAP）：是指患者入院时不存在感染、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。我国HAP发病率1.3％～3.4％，在医院内感染中占首位。在HAP中，需氧革兰阴性杆菌感染占70％，其次为金黄色葡萄球菌等。（二）临床体现1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴有或不伴有胸痛。2.发烧。3.肺实变体征和湿性啰音。4.胸部X线检验显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性变化。三、肺炎的治疗原则：①应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物；②需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；③抗感染治疗2-3天后，若临床体现无改善甚至恶化，应调换抗感染药物，若已经有病原学检验成果，则根据病原菌体外药敏试验选用敏感的抗菌药物。四、药物治疗1、小区取得性肺炎药物：见教材170页10－2－2表。2、医院取得性肺炎药物：见教材171页10－2－3表第三节支气管哮喘的药物治疗

支气管哮喘(如下简称哮喘)是由多种细胞和细胞成份参加的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症造成气道高反应性的增长,一般出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。一、病因与发病机制支气管哮喘的病因较为复杂，受遗传和环境原因的双重影响。多种原因参加哮喘的发生，涉及：变态反应、神经原因、炎性反应、呼吸道高反应性。二、临床上体现（一）症状和体征：见书上P173。（二）哮喘发作期急性发作期：指喘息、气息、咳嗽、胸闷等症状忽然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征。其程度轻重不一，发作连续时间短者几十分钟，长者可达数月。慢性连续期：可分为轻度连续、中度连续、重度连续。缓解期：经过治疗或末经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，交维持4周以上。三、治疗原则哮喘的治疗目的和原则:呼吸道炎症是全部类型哮喘的共同病理特征,是临床症状和气道高反应性的基础,以克制气道炎症为主的合适治疗,一般能够使病情得到控制。(1)有效控制急性发作症状并维持最轻的症状,甚至无任何症状。(2)预防哮喘的加重。(3)尽量使肺功能维持在接近正常水平。(4)保持正常活动(涉及运动)的能力。(5)防止哮喘药物的不良反应。(6)预防发生不可逆的气流受限。(7)预防死亡,降低病死率。

哮喘的药物治疗应坚持对因治疗、对症治疗以及预防复发相结合，最终达成症状消失或减轻、发作次数明显降低，最大呼气流速峰值接近正常的目的。在给药途径方面以吸入疗法优于全身注射或口服治疗，前者的优点是气道内局部药物浓度高，用药量少，无或极少有全身不良反应。四、药物治疗根据病因与发病机制，哮喘的药物治疗分为具有抗炎作用和支气管扩张作用两大类，某些药物兼有以上两种作用。抗炎药物涉及糖皮质激素、色甘酸钠、酮替酚以及某些炎性介质的拮抗剂；支气管扩张剂，涉及β2受体激动剂、茶碱类药物和抗胆碱能类药物。1．糖皮质激素(如下简称激素)激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。激素给药途径涉及吸入、口服及静脉应用等。①吸入给药:药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反应较少。吸入给药的口咽部局部的不良反应涉及：声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染等。吸药后及时用清水含漱口咽部、及选用干粉吸入剂或加用储雾罐等都可降低上述不良反应。

吸入型激素是长久治疗连续性哮喘的首选药物。有气雾剂、干粉吸入剂和溶液3种类型，一般而言,使用干粉吸入装置比一般定量气雾剂以便,吸入下呼吸道的药物量较多。干粉吸入剂涉及：二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂等。溶液吸入剂：布地奈德溶液，合用于哮喘急性发作时的治疗。②口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度连续哮喘，吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服激素,以预防病情恶化。一般使用半衰期较短的激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身予以激素治疗时应谨慎，并应亲密随访。③静脉用药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及时予以大剂量琥珀酸氢化可的松或甲基泼尼松龙。控制哮喘症状后改为口服给药，并逐渐降低激素用量。地塞米松抗炎作用较强,但因为其在血浆和组织中半衰期长，对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的克制时间长，故应尽量防止使用或短时间使用。2．β2受体激动剂β2受体激动剂一般按作用维持时间可分为短效(维持4～6ｈ)和长久有效(维持12h)两类。（1）短效β2受体激动剂：常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。是缓解轻～中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘的预防。此类药物应按需间歇使用,不宜长久、单一使用,也不宜过量应用,不然可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。（2）长久有效β2受体激动剂：沙美特罗、福莫特罗。合用于哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和连续期的治疗。福莫特罗因起效迅速,可按需用于哮喘急性发作时的治疗。常用β2受体激动剂的作用特点和适应证见表11-9。近年来推荐吸入激素和长久有效β2受体激动剂联用治疗哮喘。两者具有协同抗炎和平喘作用，可取得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入型激素时的疗效,并可增长患者的依从性,降低较大剂量激素引起的不良反应,尤其适合于中～重度连续哮喘患者的长久治疗。3．茶碱（1）口服给药:涉及氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻～中度哮喘发作和维持治疗。本品与β2受体激动剂联合应用时,易出现心率增快和心律失常,应慎用并合适降低剂量。（2）静脉给药：合用于哮喘急性发作且近二十四小时内未用过茶碱类药物的患者。因为茶碱的“治疗窗”窄,在有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。4．抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品等,对有吸烟史的老年哮喘患者较为合适，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大患者应慎用。本品与β2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。5．白三烯调整剂白三烯调整剂涉及半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶克制剂，是一类新的治疗哮喘的药物。本品可减轻哮喘症状，改善肺功能，降低哮喘的恶化。但其作用不如吸入型激素，也不能取代激素。本品服用以便，尤合用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。6.其他治疗哮喘药物色甘酸钠和奈多罗米钠是一种非皮质激素类抗炎药，合用于轻度连续哮喘的长久治疗，可预防由变应原、运动、干冷空气和SO2等诱发的呼吸道阻塞，可减轻哮喘症状和病情加重而且吸入后不良反应极少。7.抗组胺药物口服第二代抗组胺药物如氯雷他定、阿司咪唑等具有抗变态反应作用，可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗，不良反应主要是嗜睡。另外，其他抗变态反应药物：曲尼司特、瑞吡司特等可应用于轻至中度哮喘的治疗，不良反应主要是嗜睡。8.变应原特异性免疫疗法(STT)该疗法经过皮下予以常见吸入变应原提取液，可减轻哮喘症状和降低呼吸道高反应性。9.中药五、药物治疗方案的选择1、长久治疗方案确实定见表10-3-62、急性发作期的治疗方案见表10-3-73、特殊患者的用药注意事项（1）怀孕期哮喘患者用药轻度发作者可吸入2受体激动剂沙丁胺醇或特布他林；但2受体激动剂可克制子宫收缩，故在分娩前应停用为好。中度发作者需加用吸入糖皮质激素；重度发作者，在保护好胎儿前提下，应使用氨茶碱及糖皮质激素，以控制哮喘发作。（2）小朋友哮喘用药早期应使用2受体激动剂及糖皮质激素吸入制剂；色甘酸钠吸入粉剂和酮替酚常用于预防哮喘。（3）老年哮喘用药老年患者如并发有冠心病、高血压、心功能不全及心律失常时应慎用茶碱类药物，2受体激动剂亦应减慢，并加强临床观察。第四节慢性阻塞性肺部疾病的药物治疗慢性阻塞性肺部疾病(COPD)是一种慢性病，以不完全可逆的气流受限为特征。一、病因COPD病因还未完全搞清，一般觉得与长久反复理化刺激或感染有关，少数与过敏及遗传原因有关。呼吸道防御功能下降及免疫功能降低，呼吸道易感性增高，是发病的内在原因。二、临床体现主要的临床体既有慢性咳嗽，一般为首发症状；咳痰，合并感染时痰量增多，常有脓性痰；气短或呼吸困难，这是COPD的标志性症状；喘息和胸闷。三、COPD稳定时治疗（一）治疗目的减轻症状，阻止病情发展。缓解或阻止肺功能下降。改善活动能力，提升生活质量。降低病死率。（二）COPD稳定时治疗药物选用方案COPD稳定时的处理原则根据病情的严重程度不同,选择的治疗措施也有所不同,分级治疗方案参见表10-4-1。1．支气管舒张剂支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长久规则应用可预防和减轻症状，增长运动耐力。主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及患者的治疗反应选用。2．糖皮质激素COPD稳定时应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低。吸入激素的长久规律治疗只合用于具有症状且治疗后肺功能有改善者。有关长久吸入激素治疗COPD的效果和安全性目前尚无结论。对COPD患者，不推荐长久口服糖皮质激素治疗。四、COPD加重期的药物治疗引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌感染。部分病例加重的原因尚难以拟定。COPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增长、痰液颜色和(或)粘度变化以及发烧等,另外也出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。1．抗菌药物当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增长及脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况主动选用抗生素。长久应用广谱抗菌药物和激素者易继发真菌感染,宜采用预防和抗真菌措施。2．支气管舒张剂短效β2受体激动剂较合用于COPD的加重期治疗。若疗效不明显，提议加用抗胆碱药物。对于较为严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物；监测茶碱血药浓度对估计疗效和不良反应有一定意义。3．糖皮质激素COPD加重期患者宜在应用支气管舒张剂基础上口服或静脉使用糖皮质激素。激素的剂量要权衡疗效及安全性,提议口服泼尼松龙30～40mg/日,连续10～14天。也可静脉予以甲泼尼龙。延长给药时间不能增长疗效，相反使不良反应增长。第五节肺结核病的药物治疗肺结核是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染病，其他脏器的结核菌感染均称肺外结核。结核病严重影响人民健康，是我国要点防治疾病之一。（一）病因★病原菌：结核杆菌是引起肺结核的病原菌。抗药性尤其是抗多药结核杆菌（MDR-Tb）感染已成为结核疫情回升的主要原因。联合用药可最大程度地降低抗药菌优势生长的机会和抗药性的产生。★感染途径：呼吸道传播最为常见，占90%～95%，其次是消化道，泌尿生殖道和皮肤黏膜感染较少。排菌患者咳嗽、打喷嚏、大声说话时能把带菌飞沫播于空气中，并能漂浮相当长的时间，健康人将其吸入引起感染。患者将带菌痰液吐在地上，干燥后随尘土被人们吸入亦可致病。★易感人群：自然抵抗力降低是结核病易感的主要原因（二）临床体现肺结核临床多体现为慢性过程，呈多样性，如病变轻，病灶局限或呈纤维增生型，可无任何症状。待多种临床体现出现，病变已达较重程度。但应注意约有20%活动肺结核患者也能够无症状或仅有轻微症状。（三）治疗原则肺结核的治疗原则是早期、联用、适量、规律、全程。①早期：病灶中结核菌以A群菌为主，生长旺盛、对药物敏感，加之病灶新鲜，血循环丰富，局部药物浓度高，能够发挥最大的杀菌或抑菌作用。对新发病例和复治排菌者，都必须及早抓紧治疗。②联用：是选择二种或二种以上不同作用机制的抗结核药联合使用，可起协同增效和对耐药菌起交叉灭菌作用，预防或延缓耐药性。③适量：是指能发挥最大疗效而不良反应最小的治疗剂量，要防止因剂量过大或不足，产生不良反应和耐药性的弊端，确保疗效。④规律：即严格按照化疗方案，有计划、不间断定时用药。随意中断或更换药物，或不按要求的疗程用药，常造成耐药和化疗失败。⑤全程：即按要求完毕疗程，防止过早停药造成治疗失败或复发。整个治疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者要取得化学疗法的成功，关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理，即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗，以确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗，降低耐药性的产生，最终取得治愈。因为临床上患者对抗结核药物耐受性不同，肝肾功能情况不同(尤其是老年患者)和存在耐多药结核(MDR-TB)患者，治疗时必须注意化疗方案制定的个体化，以确保化疗顺利完毕及提升耐药结核痰菌阴转率。常用抗结核药物：见表10-5-1。（四）结核药物的主要不良反应和预防措施抗结核药物的不良反应常造成治疗中断或不规则用药，甚至危及生命。应在整个治疗过程中予以注重，亲密观察，采用相应预防措施。详细表目前：1、肝功能损害主要体现为血转氨酶升高,利福平(RFP)可引起胆汁潴留出现黄疸，并引起严重肝损害。2、神经系统不良反应异烟肼(IN