骨质疏松症的诊断和治疗进展

骨质疏松症的诊疗和治疗进展内容定义分类临床体现骨质疏松危险原因及风评估诊疗与鉴别诊疗治疗及预防定义是一种以骨量低下，骨微构造破坏，造成骨脆性增长，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO)是以骨强度下降、骨折风险性增长为特征的骨骼系统疾病，骨强度反应了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。(NlH)定义骨质疏松症(WHO,1994年)骨量低下骨微构造破坏骨脆性增长易骨折骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2023骨密度骨质量构造转换率损伤累积矿化程度基质(胶原,交联)骨强度分类

原发性继发性特发性骨质疏松

(青少年多见)绝经后骨质疏松(I型)老年性骨质疏松(II型)骨质疏松症

危害■男性一旦发生骨质疏松性骨折的危险性(13%)高于前列腺癌■女性一旦发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌,宫颈癌和卵巢癌的总和■髋部骨折后1年内,死于多种合并症者达20%,存活者中约50%致残,生活不能自理,生命质量明显下降身高变矮骨折(脊柱、髋部、腕部)疼痛驼背临床体现

肱骨椎骨桡骨股骨易引起骨质疏松性骨折的部位危险原因固有原因人种(白种人和黄种人)老龄女性绝经母系家族史非固有原因低体重性腺功能低下吸烟过分饮酒,咖啡,碳酸饮料等体力活动缺乏制动饮食营养失衡蛋白质摄入不足或过多高钠饮食钙和VitD缺乏影响骨代谢的疾病应用影响骨代谢的药物风险评估

国际骨质疏松症基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题您是否曾经因为轻微碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？您的父母有无过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折情况？您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素药物？您身高是否比年轻时降低了(超出3cm)?您经常大量饮酒吗？您每天吸烟超出20支吗？您经常患腹泻吗？(因为消化道疾病或者肠炎而引起)女士回答:您是否在45岁之前就绝经了？女士回答:您是否曾经有过连续12个月以上没有月经(除了怀孕期间)?男士回答:您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状？只要其中有一题回答成果为“是”,即为阳性。亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)敏感度和特异度最佳的2项简易筛查指标,即年龄和体重。OSTA指数计算措施:(体重一年龄)×0.2,成果评估如下：风险级别OSTA指数低＞-1中-1~-4高＜-4OSTA风险评估表骨折风险预测在FRAX中明确的骨折常见危险原因是：年龄:骨折风险随年龄增长而增长性别低骨密度低体重指数:≤19kg/m2既往脆性骨折史,尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史父母髋骨骨折接受糖皮质激素治疗:任何剂量,口服3个月或更长时间抽烟过量饮酒合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎尚无中国根据FRAX成果计算的治疗阈值,临床上可参照其他国家的资料,根据个人情况酌情决定美国指南:FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何主要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%时,为骨质疏松性骨折高危患者欧洲某些国家的治疗阈值髋部骨折概率≥5%FRAX应用中的问题与局限合用人群:没有发生过骨折又有低骨量的人群(T值>-2.5),因临床难以做出治疗决策,使用FRAX工具能够以便快捷地计算出个体发生骨折的绝对风险,为制定治疗策略提供根据。合用人群为40~90岁男女,<40岁和>90岁的个体可分别按40岁或90岁计算不合用人群:临床上已诊疗了骨质疏松,即骨密度(T值＜-2.5),或已发生了脆性骨折,应及时开始治疗,不必再用FRAX评估地域、人种差别问题:FRAX中骨折有关危险原因拟定基于来自全球涉及北美、欧洲、亚洲、澳洲等多种独立的大样本的前瞻性人群研究的原始资料和大样本荟萃分析,所以是有共性的。但FRAX的计算模型中还需要相应国家人群的骨折发生率和人群死亡率的流行病学资料。因为我国有关骨折发生率的流行病学资料比较缺乏,在中国人的FRAX工具只能借用中国人局部地域的流行病学资料,在普遍应用时可能会有小的偏差,但这种偏差不会很大。世界卫生组织甚至提议那些尚没有本国资料的国家可使用与自己国家最接近的FRAX计算工具,一样有很好的参照价值。骨折有关的其他原因:除了在FRAX中涉及的骨折危险原因外,还有某些其他原因也与骨折关系亲密。例如跌倒是发生骨折的主要危险原因,但在FRAX计算中没有涉及跌倒。但实际中,防止跌倒确实是预防骨折的有效措施。

诊断■完整内容涉及:拟定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病■脆性骨折:有过脆性骨折临床上即可诊疗骨质疏松症■骨密度:诊疗骨质疏松,预测骨质疏松性骨折风险,监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨折发生的危险与低骨密度有关,若同步伴有其他危险原因会增长骨折的危险性诊疗原则提议参照WHO推荐诊疗原则与健康成人骨峰值比较T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD

-1SD-2.5-1骨质疏松症BMD-2.5SD-2.5严重骨质疏松症骨质疏松症+骨折◆T值:表达绝经后妇女和不小于50岁男性的骨密度水平T值=(测定值－骨峰值)／正常成人骨密度原则差◆Z值:小朋友、绝经前妇女以及不不小于50岁的男性的骨密度水平Z值=(测定值－同龄人骨密度均值)／同龄人骨密度原则差测定骨密度的临床指征

符合如下任何一条提议行骨密度测定：女性65岁以上和男性70岁以上,不论是否有其他骨质疏松危险原因女性65岁如下和男性70岁如下,有一种或多种骨质疏松危险原因有脆性骨折史或／和脆性骨折家族史的男、女成年人多种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X线摄片已经有骨质疏松变化者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史IOF骨质疏松症一分钟测试题回答成果阳性OSTA成果≤-1鉴别诊疗内分泌疾病:

库欣综合征性腺功能低减甲状腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症1型糖尿病

风湿疾病:类风湿关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎恶性疾病:多发性骨髓瘤

白血病

药物治疗:糖皮质激素过量甲状腺激素过量替代抗癫痫药物锂、铝中毒细胞毒或免疫克制剂(环孢A、他克莫司)肝素引起性腺功能低下的药物:芳香化酶克制剂促性腺激素释放激素类似物等胃肠道疾病:慢性肝病(尤其是原发性胆汁性肝硬化)炎性肠病（尤其是克罗恩病）胃大部切除术肾脏疾病:肾功能不全或衰竭遗传性疾病:成骨不全马凡综合征血色病高胱氨酸尿症卟啉病其他原因:任何原因维生素D不足酗酒神经性厌食、营养不良长久卧床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病脑血管意外器官移植淀粉样变多发性硬化取得性免疫缺陷综合征诊断流程初级预防未发生过骨折但有骨质疏松症危险原因→预防或延缓发展为骨质疏松症并防止发生第一次骨折预防及治疗(1)二级预防已经有骨质疏松症,T≤-2.5或已发生过骨折者→防止发生骨折或再次骨折预防及治疗(2)药物干预的适应证确诊骨质疏松症患者(骨密度:T≤-2.5),不论是否有过骨折骨量低下患者(骨密度:-2.5<T值≤-1.0)并存在一项以上骨质疏松危险原因,不论是否有过骨折无骨密度测定条件时,具有如下情况之一者,也需考虑药物治疗:①已发生过脆性骨折;②OSTA筛查为“高风险”;③FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率≥20%(暂借用国外治疗阈值,目前还没有中国人的治疗阈值)预防及治疗(3)维生素D活性维生素D选择性雌激素受体调整剂双膦酸盐类甲状旁腺激素中药钙剂药物克制骨吸收降钙素类雌激素类锶盐增进骨形成其他维生素K2植物雌激素基础措施调整生活方式2.骨健康基本补充剂生活方式富含钙，低盐和适量蛋白质的均衡膳食合适户外活动和日照，有利于骨健康的体育锻炼和康复治疗防止嗜烟酗酒慎用影响骨代谢的药物采用预防跌倒的多种措施，注意是否有增长跌倒危险的疾病和药物加强本身和环境的保护措施（涉及多种关节保护器）等钙剂我国成人摄入量800mg/日绝经后妇女和老年人摄入推荐量1000mg/日老年人膳食平均摄入量400mg/日平均补充元素钙500—600mg/日维生素 D成人推荐剂量200IU(5ug)/d老人推荐剂量400--800IU(10--20ug)/d骨质疏松治疗量800--1200IU/d双膦酸盐类机理：双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力，特异性结合到骨转换活跃的骨表面克制破骨细胞的功能从而克制骨吸收制剂：阿仑膦酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠利噻膦酸钠唑来膦酸注射液安全性：有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用；用药前监测肾功肌酐清除率<35ml/min不用此类药物；一过性发烧骨痛肌痛；下颌骨坏死；非经典骨折降钙素机理：克制破骨细胞的生物活性和降低破骨细胞的数量从而预防骨钙流失并增长骨钙量制剂：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物降钙素类药物特点：是能明显缓解骨痛，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者安全性：少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。雌激素雌激素类药物能克制骨转换阻止骨丢失临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。适应证：60岁此前的围绝经和绝经后妇女，尤其是有绝经期症状(潮热、出汗等)及(或)骨质疏松症及(或)骨质疏松危险原因的妇女。禁忌证：雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。补充激素遵照原则明确的适应症和禁忌证（确保利不小于弊）绝经早期开始使用（<60岁）收益更大风险更小应用最低有效剂量治疗方案个体化局部问题局部治疗坚持定时随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估选择性雌激素受体调整剂(SERMs)有效克制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。特点：是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增长子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调整作用。适应症：预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物安全性：少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女临时不宜用国外研究显示该药轻度增长静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长久卧床和久坐期间禁用甲状旁腺激素(PTH)小剂量rhPTH(1-34)有增进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增长骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，所以合用于严重骨质疏松症患者治疗时间不宜超出2年。一般剂量是20ug/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，预防高钙血症的发生。安全性：rhPTH(1-34)可增长骨肉瘤风险活性维生素D

合适剂量的活性维生素D能增进骨形成和矿化，并克制骨吸收。有研究表白，活性维生素D对增长骨密度有益，能增长老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险骨化三醇(1,25-双羟维生素D)剂量为0.25～0.5ug/dα-骨化醇（1α-羟维生素D）为0.25～0.75ug/d。α-骨化醇在肝功能正常时才有效，骨化三醇不受肝、肾功能的影响定时监测血钙和尿钙水平与其他抗骨质疏松药物联合应用锶盐雷奈酸锶人工合成的锶盐雷奈酸锶是新一代抗骨质疏松药作用于成骨细胞和破骨细胞具有克制骨吸收和增进骨形成的双重作用适应症：治疗绝经后骨质疏松症临床研究证明其能明显提升骨密度，改善骨微构造降低椎体骨折及全部椎体骨折的风险使用方法：口服2g/日，睡前，不宜与钙和食物同步服用以免影响药物吸收安全性:肌酐清除率<30ml/min的重度肾损害者不推荐使用；具有高静脉血栓(VET)风险的患者涉及既往有VET病史的患者，应慎用维生素K2（四烯甲萘醌）四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物γ-羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸的形成过程中起着主要的作用,γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必须的，并具有一定克制骨吸收的作用四烯甲萘醌适应证及疗效：治疗骨质疏松，缓解骨痛，提升骨量预防骨折发生的风险使用方法:成人口服15mgtid饭后服用安全性：胃肠道反应，皮肤瘙痒，水肿，转氨酶一过性升高禁用于服华法林的病人植物性雌激素

疗效安全性临床证据大型临床研究缺乏

中药联合用药基础药物+骨吸收克制剂或骨形成增进剂不提议使用相同机制的药物治疗骨质疏松症研究示同步用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂不能取得加倍疗效1.同步联合方案2.序贯联合方案疗效监测与评价康复治疗提升骨密度预防跌倒提升骨密度预防跌倒预防脆性骨折

运动

康复治疗建议运动原则运动方式运动频率和强度运动原则个体原则选择适合自己的运动方式评估原则生理状态的评估实际生活能力的评估环境的评估产生骨效应原则运动方式频率强度

强度以每次运动后肌肉有酸胀感疲乏感休息后这种感觉消失为宜

负重运动每七天4—5次抗阻运动每七天2—3次谢谢！52树立质量法制观念、提升全员质量意识。九月-23九月-23Monday,September18,2023人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。18:02:1318:02:1318:029/18/20236:02:13PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。九月-2318:02:1318:02Sep-2318-Sep-23加强交通建设管理，确保工程建设质量。18:02:1318:02:1318:02Monday,September18,2023安全在于心细，事故出在麻痹。九月-23九月-2318:02:1318:02:13September18,2023踏实肯干，努力奋斗。2023年9月18日6:02下午九月-23九月-23追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。18九月20236:02:13下午18:02:13九月-23严格把控质量关，让生产愈加有保障。九月236:02下午九月-2318:02September18,2023作业原则记得牢，驾轻就熟除烦恼。2023/9/1818:02:1318:02:1318September2023好的事情立即就会到来，一切都是最佳的安排。6:02:13下午6:02下午18:02:13九月-23专注今日，好好努力，剩余的交给时间。九月-23九月-2318:0218:02:1318:02:13Sep-23牢记安全之责，善谋安全之