胆脂瘤性中耳炎颅内外并发症的临床特点和处理

胆脂瘤性中耳炎颅内外并发症的临床特点和处理

随着经济水平的提高和医学技术的发展，以及耳源性并发症的认识，颅内外并发症的发病率在临床实践中急剧下降，但在临床实践中并不少见。为了解耳源性并发症发病情况和疾病特点,我们对解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科1992年1月-2002年12月收治的胆脂瘤型中耳炎出现耳源性颅内外并发症的病例进行详细分析。报道如下。数据和方法一、患者临床症状和骨导听阈的变化本组胆脂瘤型中耳炎576例,有并发症者78例(13.5%)。其中男52例,女26例。年龄3~72岁,平均42.6岁。左耳41例,右耳29例,双耳8例。均由慢性中耳炎引起,无耳部流脓史16例,有流脓者62例。病史1~42年,平均11.6年。首发症状为听力下降65例次,眩晕21例次,耳鸣19例次,头痛17例次,呕吐9例次。16例迷路炎患者中10例纯音测听提示骨导听阈提高,0.5、1.0、2.0和4.0kHz骨导平均听阈低于35dB者4例,31~50dB4例,>50dB2例。听力损失以高频为重。二、改良图4种所有病例均接受手术治疗。其中乳突根治术12例;改良乳突根治术+鼓室成型术16例;改良乳突根治术26例;乳突根治术+面神经减压术15例;面神经移植术9例。结果一、计算结果细胞培养基1.78例患者经术中发现及术后病理切片证实,均为胆脂瘤型中耳炎。2.78例中24例脓液细菌培养阳性,其中培养出变异杆菌5例;革兰阳性球菌4例;绿脓杆菌5例;假单胞杆菌5例;微球菌、黏质沙雷菌、集团肠球菌、链球菌及曲霉菌各1例。二、手术前面神经相关病例手术处理1.78例患者中,单项并发症56例(71.8%),2项并发症者17例(28.2%),3项并发症者5例,并发症总计92例次。其中周围性面瘫24例次(26.1%),迷路炎16例次(17.4%),脑膜炎12例次(13.0%),耳周围脓肿11例次(12.0%),硬膜外脓肿9例次(9.8%),脑脓肿9例次(9.8%),乙状窦病变6例次(6.5%),颈部脓肿5例次(5.4%)。2.本组病例中面瘫的发生率最高,达24例次,其中术前并发面瘫20例次,手术引起面瘫病例即发型与迟发型各为2例次。24例次中15例次面神经连续性存在,行面神经减压术,其中13例次在面神经探查时见面神经管有破损病变侵入骨管,胆脂瘤皮及碎骨片附着,面神经水肿,神经鞘膜损伤,面神经减压后21d,症状明显改善;有2例次保守治疗后30d症状明显缓解。24例次中3例次面神经骨管全程开放,术后辅以扩血管药、激素、神经营养药等治疗。面神经减压15例次中11例次(73.3%)面神经功能由House&Brackmann分级Ⅳ恢复到Ⅱ~Ⅲ级,另外4例次术后无明显恢复。面瘫的24例次中9例次在接受面神经探查时面神经已离断,术中行面神经吻合术4例次,耳大神经移植术3例次,舌下神经吻合术2例次,面神经功能由Ⅴ~Ⅵ级恢复到Ⅲ级。3.并发迷路炎者16例次,以迷路瘘管最多见,其中外半规管瘘者14例次(87.5%),瘘管大都位于外半规管隆突;位于鼓岬者2例次(12.5%)。术前出现前庭症状者9例次,其余则无前庭症状。术前瘘管试验对于定位诊断有一定的价值,阳性8例,阴性7例,其中假阳性3例。迷路瘘管的治疗需要术中用带蒂颞肌筋膜修复瘘口,大的瘘口需用骨瓣覆盖及医用胶黏附后,再用筋膜填塞。4.耳周围脓肿11例次、硬膜外脓肿9例次、脑脓肿9例次、乙状窦病变6例次、颈部脓肿5例次经过手术一期处理均治愈,无死亡病例。脑膜炎者除大剂量有效抗生素之外,行乳突手术清除胆脂瘤和乳突腔的炎性病变是必要的,本组患者也均获痊愈。对于脑脓肿病例,术前CT有提示,大部分为颞叶脓肿,可疑者术中穿刺抽脓,术中除扩大乳突根治手术之外,也要清除颅内病变,但须注意术腔开放,术后引流、冲洗。本组1例小脑脓肿6次行乳突根治术及小脑脓肿切除术,后经神经外科切除脓肿包膜后才治愈。不同原因周围性面神经受损本组78例胆脂瘤型中耳炎患者,结合临床表现和术中所见,颅内外并发症的发病率为13.5%,与以往报道的患病率相比有明显下降。可以认为,胆脂瘤性中耳炎引起的颅内外并发症较之单纯性及骨疡性中耳炎引起的颅内外并发症中发病率高,破坏性大,引起的后果更为严重,但并发症的种类分布已经出现变化,由于抗生素的广泛应用,炎症性并发症减少,比如耳后脓肿、颈部脓肿的比例不多,但侵蚀性并发症并不减少,而且所占比例相对增高,如面瘫、迷路瘘管。本组病例中面瘫的发病率最高。主要原因是,胆脂瘤侵蚀面神经骨管,面神经受压,或毒素、坏死物质侵蚀神经鞘膜和轴索,引起面神经炎、神经水肿,致使局部微循环发生障碍,造成面神经轴突发生变性、坏死,致面神经功能障碍。本组20例患者面神经功能检查提示均存在不同程度的面神经功能损伤,其中17例行肌电图检查提示面神经支配肌(口轮匝肌、额肌、咬肌)呈中度以上神经电位消失。一旦出现耳源性面瘫应尽早处理。Yetiser等认为及时进行开放式乳突手术径路行颞骨内面神经减压是治疗中耳炎并发面瘫的有效方法,而具体手术方式的选择对预后没有明显影响。本组24例次中15例次面神经连续性存在而行面神经减压术,术后辅以扩血管药、激素、神经营养药等治疗,面神经功能以House&Brackmann分级评判,其中11例次明显恢复。另外9例次出现术中发现面神经骨管不完整,面神经纤细或已断开,病变组织支撑,使得面神经还存在部分功能。清理病灶后,造成面神经悬空,局部血液循环及营养缺失,面神经剩余功能丧失。即发性面瘫应及时治疗,否则术腔肉芽结缔组织增生,沿损伤部位进入神经鞘内,影响神经元再生,减少恢复机会,增加手术难度。探查时发现面神经已离断,术中行面神经吻合术、面神经移植术(取耳大神经)或面神经-舌下神经吻合术,均可以取得比较好的效果。本组病例中迟发型面瘫3例次均出现在术后3d左右,可能与术腔填塞过紧,术中操作引起面神经水肿以及鼓索神经损伤引起的逆行性水肿,或术腔感染等因素有关。及时松解术腔填塞物后,经应用抗生素和激素保守治疗后症状明显改善。在进行乳突手术或面神经减压术时,要熟悉颞骨解剖,尤其是面神经解剖与变异。术中注意止血,保持术腔清洁,操作轻柔仔细,避免对面神经的不必要的刺激。术后对于术腔填塞要避免过紧及在细菌培养及药敏实验指导下应用抗生素预防感染也是避免术后面瘫的关键环节。对于胆脂瘤合并面瘫的治疗,应根据术中具体情况选择治疗手段,因为由于病灶范围的不同,面神经损伤的程度不同,在一定程度上影响手术术式的选择。本组并发迷路炎16例次,以迷路瘘管最多见。目前以症状、体征及瘘管实验作为基本诊断手段,仍存在一定困难。术前瘘管试验对于定位诊断有一定价值,但本组术前瘘管试验假阳性为18.8%,所以瘘管试验在迷路瘘管的检查诊断中仅供参考,确诊还需手术中所见。迷路炎并发骨导听阈提高可能与细菌及其代谢产物经过瘘管或圆窗进入外淋巴液有关。术前颞骨CT可能有助于诊断,但不能作为诊断的手段。有报道14例术前行颞骨CT扫描,仅3例发现迷路瘘管,其中1例还与术中诊断不符,这是由于中耳和内耳解剖结构精细,一般颞骨CT扫描断层较厚,放射科医师对于中耳和内耳解剖认知程度和临床经验不足。螺旋CT在显示半规管方面有优势。其能在不同平面追踪而显示病变部位,弥补了一般CT的不足,使诊断阳性率明显提高。但是,螺旋CT三维成像受基线影响加上原有的缺陷,临床实际应用还有局限性。因此前庭症状、瘘管试验及影像学检查相结合,才可以提高迷路瘘管的早期诊断率。目前一般认为颅内并发症发病率已明显下降,但本组还是有相当高的比例,还应引起关注。不过,本组颅内并发症患者无死亡病例。耳源性脑脓肿是中耳乳突炎的严重并发症,由于早期定位体征不明显,容易造成病情延误或漏诊。脑脓肿虽然现在已不多见,但是由于波及脑实质,并可导致脑疝,后果较为严重,应予以重视。脓肿多见于大脑颞叶,小脑次之。胆脂瘤的破坏性强,容易出现颅内脓肿。有报道15例耳源性脑脓肿中有11例为胆脂瘤型中耳炎。本组发现硬膜外脓肿9例次和脑脓肿9例次。9例次脑脓肿中6例次为颞叶单发脓肿,3例次为小脑多发性脓肿,术前CT检查都得以确诊。耳源性脑脓肿常伴有其他颅内并发症,加上广谱抗菌素的大量应用,使得患者的临床症状体征不典型。颞叶脓肿位置靠近耳的原发病灶,单独凭临床经验往往影响诊断。头颅及颞骨MRI及CT检查有助于确诊。根据临床实际应用螺旋CT检查更具有实际价值。脑脓肿的治疗以手术治疗为主,有人主张乳突根治术与颅内脓肿分期手术。近年来多主张除病情危急、术前已出现脑疝前兆或多发性脓肿外,均行Ⅰ期手术,同时清除中耳及颅内病变。尤其是颞叶脓肿,手术进路