医改需多视角地看

医改需多视角地看

访谈专家：（排名不连续）。李玲北京大学国家发展研究院中国经济研究中心教授王虎峰中国人民大学医改研究中心主任刘国恩北京大学光华管理学院经济学教授、中国医药经济研究中心主任卫生人力资源结构性扭曲2012年全国两会期间，共有73306人参与人民网“医改”调查。仅2.1%的网友认为看病不难，22.9%的网友认为异地看病造成看病难；21.2%的网友认为检查项目多造成看病难；15%的网友认为就诊时间长造成看病难。与这项调查相同，很多专家也持“看病依然难”的看法。新医改课题专家、北京大学政府管理学院教授顾昕表示，相比十年前，被世界银行列入中高收入国家的我国，医师密度仅达到世界平均水平，与中高收入国家医师密度24相比，差距不小，护士和药剂师密度则连世界平均水平都未达到。而每万人口卫生总费用和门诊与住院次均费用，过去20年则分别翻了20、15和13倍多，供需矛盾极为突出的结果，必然是“看病难”。他还表示，老百姓都挤到三甲医院看病，造成“看病难”的情形没多大改变。2009年起，政府加大了对基层医疗机构的投入，同时实行“零差率”降药价，但效果不大。据调查，而2009年和2011年间，社区卫生服务中心人均日诊疗人次在10和9.7之间徘徊,年住院率和床位利用率分别下降0.2%和5%。乡镇卫生院的情形又如何呢？“周诊疗人次和住院人次‘双下降’，以前农民生孩子、割阑尾都在卫生院解决，现在都推到县医院，看病能不难吗？”顾昕分析。中国社会科学院法学研究所副研究员董文勇也表示，卫生人力资源结构性扭曲即是看病难的重要原因之一，医学教育、组织人事、事业单位管理、职称晋升、薪资等卫生人才体制都需要配套改革，希望医改在几年内收到立竿见影的效果是不现实的，如同治病一样，病去如抽丝，须假以时日；但凡大病要治本，往往一味药是不够的。医保报销比例前述调查中，有63.8%的网友认为看病仍很贵。28.3%的网友认为药贵、检查费贵；18.1%的网友认为医保报销比例太低；17.4%的网友认为基药目录药品少是看病贵的主因。基本药物体系的“零差异率”的建立药事制度改革衡量基药制度，不仅要从药品供应角度看，还要看是否起到了倒逼改革的作用。基药制度不仅是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价等环节实施有效管理，还承担着撬动医疗卫生机构运行机制改革的使命。支持方董文勇：基药制度和医保制度应齐头并进医药经济、医药产业有工具性价值，而不应有目的性价值，国家和社会在这个领域里，应划出一块“自留地”，只能“种庄稼”、不能长“毒草”，按照国家和社会的意志“耕种”。基药制度有利于维护医药医疗公平的底线，把基药制度和医保制度结合起来，可兼顾公平和效率，是两全其美的好事。反对顾颖：不必要的基本药物制度或基本药物的安全有效，是“零差异率”。药品便宜，退款比例也高于其他级别的医疗机构，这意味着人们应该拥有所有的疾病。人们应该去健康中心接受治疗，但根据数据，社区医生的日诊断人数几乎没有增加药品集中招标，降低药品价格下一种模块的范围内价格标准的范围内价格标准的范围内热价标准表的范围内热价标准表的范围内热价标准表的范围内热价标准表的范围内热价标准表的范围内热价标准表的范围内热价标准表的范围内热价标准表的范围内热价标准表的范围内热价标准表的确定目前实行的药品招标办法，不仅是“最低价中标”，而是在质量符合标准的范围内最低价中标。目前各地都在探索确保招标药品质量，如四川实行基药“双信封”招标中，在“第一个信封”环节就要求筛选出质量好的产品，再进一步筛选入围商务标的产品。使用环节，使用环节，目的是什么药品流通环节受使用环节的影响最大，有些地方集中招标，是因为使用环节有一些问题，但这只是过渡性的办法。最好是把“使用端”管好，没有必要在买卖双方间再来一道手续，因为你没有办法满足医院的多元需求。监管成本之高，监管成本之高采购环节无法改变医疗机构药品价格搏高的倾向，易被医疗机构规避、架空，而要防范医疗机构的反规制行为，监管成本之高难以想象。我从多次购药经历了解到，同样的药品，医院零售价较院外药店高出很多，说明招标集中招标采购没有解决药价过高的问题，关键问题还出在医疗机构补偿机制上。药品采购部门可建立风险控制制度政府应积极探索更有效和创新的措施，如针对每种药品，价格主管部门可参照他国价格信息，确定合理的全国最高零售价格，并明确标识在药品包装上，并将第二次议价的责权回归给市场主体，厂商、流通商、医院、保险机构等均可参与实际价格谈判。“以药补医”减少了大处方率李玲：取消以药补医越快实现越有益陈竺部长提出“十二五”要全面取消“以药补医”政策。2011年我国基层医疗机构首先实现了这个目标。例如安徽基层医改试点取消了“以药补医”，卫生院医务人员乱开药、大处方现象明显减少。2012年1月，来安县一家卫生室未执行药品零差价，多收药费4527.2元，在督查之后逐家上门退还道歉。王虎峰：以制度建设解决“以药补医”医改的要害是构建适应目前经济环境要求的公立医院制度，而不是简单解决“以药补医”。医院的收益结构由总额预付制和医保患者的诊疗次均药费两个杠杆调节。北京友谊医院改革试点后，2012年药品从成本兼收入项目变为成本项目，医院就会想办法合理控制药品成本，便出现了结构上的收益。通过改革保险账单，避免过度医疗“事”“药”时，既是药费，也是检查费北京医改中政府推出的4个招数和试点，起到好的效果的，都是医保付费制度政策带来的。比如药费按下15%，诊疗费、检查费涨上去，就是一个“跷跷板”。以北京同仁医院为例，现在多开药不计入收入，加上医保总额控制，医生多开药超出总额，医院得兜底，此时医院管理层有动力和其他医生的助力来治理乱开药的医生，这些变化都是医保资金总额预付制带来的。．医保支付制度是一项复杂的金医保支付制度改革是解决过度医疗的一把双刃剑，支付制度改革是否真取得了成效，不仅要看医保基金是否平衡、是否够用，还要在卫生总费用及其结构中考察。目前医保支付制度改革是有效的，但同时要警惕医疗费用向非医保项目转移或转嫁给个人。杜绝过度医疗，根本上要靠对上游医疗服务环节进行有效的监管。，基层政府作用不强。在，王虎峰：2009年确定的几项重点工作是此轮医改的重点。一是基本医保制度建设“突飞猛进”。在原来城镇职工医保基础上，增加了农村和城镇居民这两项保险制度，很短时间内做到了95%以上的基本全覆盖；二是各级政府重视对基层医疗卫生服务体系建设，硬件建设明显改观，但在更关键因素“人”的方面进展滞后；再加上公共卫生服务均等化方面也有明显进展，这三项可看成增量改革，是从无到有的过程，政府一加大投入，推行相对简单，易得到广泛认可。扩大个人报销金额前述调查中，在回答“最希望改进医疗保险哪方面”提问时，40.6%的网友表示希望提高个人报销金额比例，27.5%的网友表示希望扩大可报销病种和药物种类。医疗作用降低对老百姓来说，看病贵不贵，不在于绝对费用的高低，而在于需要“自掏腰包”多少。通过医改，我国95%的老百姓实现了低水平医保覆盖，平均个人负担比例超过了50%，这导致大家对医保的直接好处感受不深。而“十二五”规划的着力重点是加大医保“埋单”的力度，预计在‘十二五’末期，保费会提高3倍，住院费用的支付比例能达到75%左右，最高支付限额也会上调。精神病保险是商业保险的介入顾昕:大病报销与资金结余密切相关大病保险新政简单说就是政府提高了封顶线，我们得的一些花钱多的病，原来只能报销一点，现在能多报销一点，多报销的部分是靠引入商业保险。医保限定是否报销是按照有多少钱，因此大病新政是说，现在如果有节余就给老百姓多报销一些，参保费暂不提高，但以后恐怕还是会提高。刘国恩：大病报销要靠补偿方式支撑有了大病保险，相当于在基本医保基础上的再保险，这样可在很大程度上减少因病返贫、致贫的现象。据我们研究，大病保险有赢利空间且大于基本医保的赢利空间，这是商业保险介入的必要基础。为更好地支撑大病保险的可持续发展，应尽快研究和试点新的补偿方式，特别是支付方式。医生对医疗改革满意吗？医疗服务提升效率的考察大部分医生对医改并不满意，但这只是估计，国内尚没有相关的科学的调查数据。而医改能否成功要靠医务工作者，医疗服务提升效率必须有更多的人力资源。而多年来大医院新招聘的人极少，基层医院乏人问津，相当一部分医学生被迫转行，还有体制原因造成医生行为扭曲，致使医生职业在我国并不吃香。合理等人待遇的发展新一轮的医改方案，只是原则上提到了要保护医务人员积极性，并未具体提出给医务人员合理、体面的待遇。目前一些试点机构已开始给予医务人员更合理的待遇，这是很大的进步。北京儿童医院院长倪鑫告诉我，他希望员工收入能比过去提高30%，当他们第一脚踏进儿童医院时，会开心地进入工作状态。专业医疗人才匮乏据调查，我国每年有60万医学毕业生，仅10万穿上“白大褂”，近50万医学人才流失，而我国基层医疗人才却相当匮