尿动力学与神经源性膀胱尿道功能障碍

尿动力学与神经源性膀胱尿道功能障碍

脊柱硬化性综合征（tc）是指由脊柱裂、脊柱脂肪瘤和病变引起的髓质末端收缩不良。马尾末端的丝被连接、制约和压迫，以使圆锥体发育不良，导致下肢运动异常、排便和尿失能障碍。TCS的神经源性膀胱尿道功能障碍发生率高达90%以上,严重者会引起肾功能衰竭。近年随着尿动力学的发展,TCS神经源性膀胱尿道功能障碍越来越受到泌尿外科的重视,现将有关的研究进展作一综述。1膀胱动态测试1.1顺应性肾损害及影像学发现脊髓栓系可在尿动力学上发生不同的异常改变,主要表现为:储尿期膀胱顺应性下降,容量减小,逼尿肌压升高,尿道闭合压降低;排尿期逼尿肌收缩力减弱或无反射,尿流率下降,逼尿肌与括约肌协同失调,剩余尿量增加等。TCS神经源性膀胱尿道功能障碍的类型主要为逼尿肌反射不能和低顺应性膀胱,占50%,其中发生肾积水或肾功能损害者占83%。逼尿肌反射亢进22%,其中肾功能损害者占38%。低顺应性膀胱者肾功能损害发生率明显高于逼尿肌反射亢进者。膀胱顺应性减低者肾功能异常占81%,顺应性正常者肾功能异常仅为7%。顺应性减低者肾功能损害的发生率明显高于顺应性正常者。顺应性减低者膀胱输尿管返流发生率为67%。Giddens等发现,在成人TCS神经源性膀胱中逼尿肌反射亢进占63%,无反射占37%,逼尿肌反射亢进在成人可能比小孩更常见。VanGool等发现,各年龄组脊髓脊膜膨出的小孩约50%有逼尿肌-括约肌协同失调,产生功能性膀胱出口梗阻和梗阻性神经病变,如先天性解剖性尿道梗阻一样。这些小孩有45%表现括约肌过度活动,其中34%合并有逼尿肌过度活动,11%有逼尿肌活动低下。尿动力学检查可客观反映神经性膀胱尿道功能障碍的类型、性质、病变程度,预测上尿路的损害,为临床治疗提供客观依据及判断预后。Cornette与Madersbacher等发现,在脊髓发育不良伴TCS的新生儿中,上运动神经病变的第一个表现,就是在尿动力检查中有逼尿肌高反射和在膀胱尿道造影术中有侵袭性的小梁形成;对大于5岁的脊髓发育不良小孩来说,粘多糖分泌增加是膀胱壁开始损害的标志。但此时临床上无明显的症状,而尿动力学评估可发现异常。可通过尿动力学分析上尿路恶化的危险因素。低顺应性膀胱、高最大尿道关闭压及逼尿肌—括约肌协同失调是发生膀胱输尿管返流的重要因素,与肾积水的发生有关。影像尿动力学在检查尿路功能的同时显示尿路的形态学改变,将膀胱压力变化与形态改变有机结合,对膀胱输尿管返流、逼尿肌尿道外括约肌协同失调的诊断有独特的作用,还能发现梨形状膀胱、膀胱壁小梁小室、膀胱憩室、尿道憩室等。由此可见,尿动力学检查在诊断、术前评估、术后长期跟踪随访中发挥重要的作用。1.2尿动力学检查电生理学检查在诊断有疑问的神经源性膀胱,如隐性脊椎裂、糖尿病、脑血管病变等,有重要的作用。Torre等发现肌电图和会阴诱发电位等电生理学检查在评估膀胱、尿道功能异常方面是高度敏感的,特别是逼尿肌-括约肌协同失调(敏感性达100%)和无活力膀胱(敏感性86%)。会阴诱发电位判断有尿动力学异常病人的特异性是90%。在证实泌尿系的缺陷方面,肌电图检测与会阴诱发电位都显示令人满意的结果(灵敏度79%,阴性预测值90%)。但是电生理学检查在判断膀胱功能恶化如膀胱过度活动症方面敏感性较差。1.3盐水诱发矛盾试验Gladh等在常规膀胱测压后,向患神经源性膀胱小孩的膀胱迅速灌入约1/3膀胱测压容量的体温生理盐水,接着再灌入相同体积的4℃～8℃盐水。若冰水诱发逼尿肌收缩超过30cmH2O,则该试验阳性,而温水不能。冰水试验可证明骶神经反射弧是否完整,是否有下运动神经元的损伤以及纵向分析膀胱功能变化。1.4逼尿肌压力的测量脊髓脊膜膨出的小孩在间歇性清洁导尿期间行膀胱内压测量,可利用公式自家计算逼尿肌压力,逼尿肌压力=胀满时的膀胱压力-几乎排空后的膀胱压力。自家逼尿肌压力估计可作为快速判断膀胱功能变化的方法。2神经源性膀胱胱粘膜障碍的治疗2.1主要的下尿药和抗尿药CIC主要用于膀胱排空障碍所致的充盈性尿失禁,如脊髓损伤、脊椎裂等神经源性膀胱尿道功能障碍,或继发性排尿障碍如膀胱颈悬吊术后尿潴留、膀胱扩大术后不能排空膀胱等。目的是定期或定容排空膀胱,降低膀胱内压,防止上尿路损害。CIC的使用方法简单,患者只需一条清洁的导尿管,不一定要无菌,导尿前先洗手,尿管涂抹一定的石蜡油后,徒手将尿管经尿道插入膀胱,有尿液流出时,再深插1～2cm,将尿液排尽后慢慢拔除尿管,通常不超过4小时导尿一次。对神经源性膀胱功能障碍若膀胱处理方式选择不适当不仅对患者的生活质量有负面影响,而且经济负担也会增加。而CIC是最安全的膀胱处理方式,在临床上越来越受病人接受。Kacfer等认为在TCS神经源性膀胱尿道功能障碍的新生儿预防性使用CIC和抗胆碱药物明显减少上尿路受损的发生率,减少行膀胱扩大术的需要。在有或无上尿路扩张的脊椎裂神经源性膀胱尿道功能障碍小孩,发现采用CIC后上尿路扩张或膀胱输尿管返流得到改善,没有任何上尿路受损的迹象。而防止上尿路受损通常需行肠膀胱扩大术或抗返流手术。CIC常见的并发症有泌尿系感染、血尿、尿道损伤等。有学者发现使用有亲水外膜的导尿管与对照组使用传统导尿管比较能明显减少感染、血尿、尿道损伤等并发症。抗胆碱药是治疗膀胱过度活动症最有效的药物,通过阻断逼尿肌M受体发挥作用。氯化羟丁宁有肌松和局麻作用,是目前常用的抑制逼尿肌收缩较强的抗胆碱药之一,可以口服或膀胱灌注,口干是常见的并发症。Haferkamp发现用标准剂量0.3mg·kg-1·d-1氯化羟丁宁膀胱内灌注,有效率是66%,若剂量增至0.9mg·kg-1·d-1有效率升至87%,剂量与疗效呈相关性。膀胱内灌注氯化羟丁宁较对照组(生理盐水)的膀胱渗透性增加5倍。托特罗定是一种新型强力竞争性M受体拮抗剂,对逼尿肌M受体有高度选择性和极强亲和力,能显著抑制逼尿肌收缩。Homma等通过随机对照试验发现托特罗定与氯化羟丁宁治疗尿失禁疗效相当,但托特罗定的副作用如口干等较少,更易为病人接受。Solifenacin与Delifenacin是特异性M3受体拮抗剂,高度的膀胱选择性作用,大大减少副作用,是近年开始运用的新药。有学者发现5～10mg的Solifenacin口干发生率是14%,而托特罗定是24%。去氨加压素是类加压素物质,抗利尿作用强大,对膀胱尿道功能无直接影响。Ferrara等发现脊椎裂小孩的血清ADH水平平均为6.8mg/l,而健康对照组为7.4mg/l,两者没有统计学上的差异。因而去氨加压素应该限用在ADH分泌减少的脊髓栓系病人或用在夜间尿频、尿急、尿失禁较重及遗尿的病人。a受体拮抗剂能使膀胱底、膀胱颈和近端尿道尿道平滑肌松弛,降低尿道阻力。阿夫唑嗪(alfuzosin)是一种口服喹唑啉衍生物,为选择性突触后α1-肾上腺素能受体拮抗剂。体外药理研究确定它对膀胱三角区、尿道和前列腺有特异性,可降低尿道张力,减低尿流阻力,从而缓解排尿梗阻,常用于前列腺增生,有降压作用。有学者在治疗高漏尿点压(LPP>40cmH2O)的神经源性膀胱小孩,发现口服阿夫唑嗪2.5～7.5mg/d3周后LPP、最大膀胱内压明显减少17%,膀胱顺应性增加111%,且alfuzosin的耐受性好、副作用少。有部分小孩可完全不借助清洁间歇导尿。阿夫唑嗪可减少上运动神经元损伤所致的逼尿肌LPP增高。RTX(Resiniferatoxin)是一种从大戟色素体(类似仙人掌)的树脂中提炼出来的刺激性干乳胶,属辣椒辣素类似物,可与特异性受体(vanilloid受体亚型1,VR1)结合,有C纤维神经毒性作用。其作用为辣椒辣素的1000倍,最大的优点是无刺激性。鼠实验及人体中RTX低剂量便能达到与辣椒辣素一样的持久感觉神经脱敏作用。通过膀胱灌注RTX可减少或抑制逼尿肌自主活动,减弱神经纤维对有害刺激的识别能力,改善膀胱顺应性,达到治疗逼尿肌高反射、低顺应性膀胱、逼尿肌不稳定、膀胱痛的目的。Hann等应用膀胱内灌注RTX治疗抗胆碱治疗无效的逼尿肌过度活动症,发现51.2%的病例对膀胱内RTX治疗有效,表现为膀胱容量增加,逼尿肌压力下降,最大尿流率和剩余尿最无变化,可见RTX治疗能有效抑制逼尿肌收缩,但不影响排尿效率。Giannantoni等随机研究比较膀胱内灌注RTX治疗神经源性逼尿肌高反射,发现对大多数顽固性神经源性逼尿肌高反射的患者,留置导尿率和尿失禁发生的频率明显下降,逼尿肌发生无抑制性收缩时的最大压力下降,膀胱安全容量增加。3手术治疗3.1术后再栓系的治疗手术的关键是解除压迫和牵张,松解脊髓、圆锥及马尾神经,必要时修补硬膜和骶裂孔。目前手术的时机和指征仍有争议,多数学者认为若出现任何上运动神经元损伤的症状或原有的症状加重如进行性运动感觉功能障碍、膀胱功能障碍加重等,应立即行解栓术。而尿动力学异常常发生在明显的神经症状之前,因而连续的尿动力学监测可帮助判断手术时机。在儿科病人早期手术的必要性曾得到广泛承认。但Cornette认为脊髓栓系的新生儿若一出生就有上运动神经元受损症状,松解术会导致更差的结果,部分术后2～3年再逐渐出现脊髓栓系。而成人脊髓栓系的治疗仍有很大争议,因为手术损伤神经的风险比小孩大,但考虑神经缺陷不可逆,早期手术仍有必要。而Haro等比较成人TCS与出生时或幼儿期出现TCS的病人,发现成人TCS术后明显改善尿路功能,而幼儿期较差。从出现症状到手术的时间越短或术后MRI显示圆锥颅侧运动可作为预后良好的指征。术中要充分显露圆锥和终丝,证实终丝的弹性、活动性、是否有向后移位,若终丝丧失弹性及活动性,行终丝横断(若终丝大于500μm,留下脊髓前动脉和静脉)。有学者主张术中采用电生理检查监控,防止神经源性损伤,是取得满意外科结果必不可少的。很多文献报道术后再栓系的发病率仍有3%～15%,其原因多是手术处发生粘连。有学者在术中结合使用Gortex能大大减少粘连。3.2自体人类扩大术对于因炎症性、神经源性、膀胱外翻、后尿道瓣膜、结核性和间质性膀胱炎造成膀胱顺应性降低、膀胱输尿管返流、低容量膀胱及上尿路受损如肾盂积水等,若保守治疗(CIC、药物治疗等)失败,可行膀胱扩大术。膀胱扩大术主要有自体和肠膀胱扩大术。其目的是增加膀胱容量、降低膀胱储尿期压力,提供一个低压、高容量的膀胱,防止上尿路受损、保护肾功能。自体膀胱扩大术主要将逼尿肌切开或切除,目前仍有争议。Tsachouridis等发现行逼尿肌切除术后,46%病人顺应性改善,37%病人膀胱容量增加,逼尿肌切除术对改善膀胱容量与顺应性是一个安全、有效的方法。但Macneily认为自体膀胱扩大术在短期改善膀胱功能有效,但长期效果不好,对脊髓栓系神经源性膀胱的治疗并未被认可。肠膀胱扩大术以任何一段肠段作为扩大膀胱的材料,常见有回肠膀胱成形术、回盲肠膀胱成形术、乙状结肠膀胱成形术等。Quek对结肠膀胱成形术后的病人进行长达8年的随访,发现96%病人解决了尿失禁,尿动力学各项指标得到改善,病人有较高满意度。但没有一种膀胱成形术的术式是最好的,在临床实际运用中必须结合具体病情选用最适合的手术方式,从而产生最佳的效果和最少的并发症。3.3功能性人类第1次输注的尿动力学检测肉毒素A是一种强力Ach释放抑制剂。局部注射肉毒素可引起神经肌肉传导阻滞,使之失神经支配,从而松弛逼尿肌、降低膀胱储尿期压力和增加膀胱容量;减轻外括约肌痉挛或逼尿肌、外括约肌协同失调所引起的功能性膀胱出口梗阻。可用于低顺应性膀胱、逼尿肌高反射、逼尿肌括约肌协同失调。Kiccabona等在逼尿肌反射亢进的脊髓脊膜膨出的小孩将10μg/kg(最大剂量为360u)的肉毒菌素A注射到逼尿肌25～40个点,然后随访12～30个月。尿动力学显示储尿期最大逼尿肌压明显降低,最大膀胱容量、顺应性增加,且疗效持久。Giannantoni等随机比较膀胱内灌注RTX与肉毒素A注射治疗神经源性逼尿肌高反射的功效与安全性,两者都能降低逼尿肌过度活动以及重新获得控尿功能,显示一定临床疗效和尿动力学改善。而肉毒素A的临床和尿动力学疗效较RTX更好一些。3.4钢筋内固定许多悬吊术如Raz悬吊术、经皮膀胱颈悬吊术、耻骨后悬吊术等在女性尿失禁病人获得成功。但在男性神经源性尿失禁病人研究相对较少。在神经源性括约肌闭合不全的尿失禁男性病人可采用筋膜吊带术,它通过保持逼尿肌漏尿点压力不变同时增加Valsalva漏尿点压力而增加膀胱出口阻力,达到控尿目的。有学者发现在TCS神经源性尿失禁男性病人用腹直肌筋膜经耻骨移植在膀胱颈或前列腺尿道部周围,行经耻骨前列腺吊带术,必要时结合膀胱扩大术以降低膀胱内压,控尿成功率83%,是一个安全、有效的方法。3.5不同胶原、不同注射,疗效差TCS所致