脊髓栓系对膀胱尿道功能的影响

脊髓栓系对膀胱尿道功能的影响

脊柱裂的发生率约为3.10万，其中50%是脊柱膜张力的扩展。尽管多数病儿在婴幼儿期进行了脊膜修补和松解术,仍有高达40%病儿的神经系统和泌尿系统损害无明显改善,甚至部分仍有恶化趋势。主要表现为下肢疼痛或肌肉萎缩,大小便失禁或排尿困难和便秘等。产生下肢运动和泌尿系统损害的机制与脊膜与周围组织粘连所致的脊髓栓系有关。我们于1996至1999年对36例因骶裂所致的脊髓栓系患者进行了影像尿动力学评估,并根据不同的尿动力学表现对脊髓栓系所致神经源性膀胱的治疗作进一步的探讨。尿动力学检查及安全性评估本组36例。男女各18例。年龄7~37岁,平均(16.4±7.2)岁。均有脊膜膨出病史,部分患者幼时行脊膜松解术。多数患者经脊髓MRI证实存在脊髓栓系,部分患者根据下肢肌肉萎缩,鞍状麻痹,便秘或大便失禁等症状诊断为脊髓栓系。均行IVU、血生化和影像尿动力学评估,以了解患者神经源性膀胱的类型和肾功能损害程度。脊髓栓系患者影像尿动力学检查有其特殊要求,尿动力学检查的重点在膀胱充盈期,了解膀胱顺应性、容量、有无膀胱输尿管返流等膀胱储尿安全性参数。由于需要了解双侧膀胱输尿管返流,充盈期膀胱测压时采用正坐位,间断打开X线透视了解出现返流时的膀胱压力。以充盈期末膀胱压力超过40cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)为顺应性减低,以容量>200ml出现首次排尿感为膀胱感觉减退,以充盈期出现期相性收缩并出现急迫性尿失禁为逼尿肌反射亢进;如无明显逼尿肌反射性收缩而出现逸尿则诊断为真性尿失禁。排尿期患者采取45°斜坐位,了解排尿期膀胱颈和后尿道状态,以排尿期最大逼尿肌压力<40cmH2O为逼尿肌收缩力减低。采用χ2检验比较膀胱顺应性不同所出现肾功能损害的百分比和不同顺应性组之间发生膀胱输尿管返流的百分比。髓栓治疗后神经源性脏器功能异常根据患者的主诉分为排尿困难组、急迫性尿失禁组、其他类型尿失禁组和无主诉组。影像尿动力学评估显示排尿困难组23例中,双肾积水18例,单侧肾积水2例,无肾积水者3例;肾功能减低15例,肾功能正常8例;双侧膀胱输尿管返流8例,单侧返流5例,无返流10例;膀胱感觉减低15例,感觉正常8例;膀胱顺应性减低17例,顺应性正常6例;逼尿肌反射不能20例,逼尿肌反射亢进2例,逼尿肌反射正常1例。急迫性尿失禁组7例,其中肾功能减低2例,正常5例;双侧返流1例,单侧返流6例;膀胱感觉减退1例,正常6例;顺应性减低3例,正常4例;逼尿肌反射亢进6例,逼尿肌反射不能1例。其他尿失禁组4例,均为真性尿失禁,其中3例逼尿肌反射不能,1例因顺应性差而出现肾积水。无主诉2例,均为KUB发现有隐性骶裂行尿动力学检查,膀胱尿道功能未见异常。脊髓栓系后神经源性膀胱的类型主要为逼尿肌反射不能和低顺应性膀胱,占50%(18/36,图1),其中发生肾积水或肾功能损害者占83%(15/18);逼尿肌反射亢进22%(8/36,图2),其中肾功能损害者占38%(3/8)。低顺应性膀胱者肾功能损害发生率明显高于逼尿肌反射亢进者(P<0.05)。膀胱顺应性减低者肾功能异常占81%(17/21);顺应性正常者肾功能异常仅为7%(1/15)。顺应性减低者肾功能损害的发生率明显高于顺应性正常者(P<0.01)。顺应性减低者膀胱输尿管返流发生率为67%(14/21),其中双侧返流9例,单侧返流5例;而顺应性正常者仅1例出现单侧返流,两组间膀胱输尿管返流发生率差别有显著性意义(P<0.01)。神经源性人类功能脊膜膨出等脊髓发育不良者在进行了最初的脊膜修补和松解术后,常于术后2~3年逐渐出现脊髓栓系。发生脊髓栓系最常见的部位在脊髓末端(相当于腰骶椎交界处)。临床常表现为下肢、肠道或膀胱症状,如下肢疼痛和肌肉萎缩、感觉异常、大便失禁或便秘、排尿困难或尿失禁等。体检可发现脊膜修补手术瘢痕或隐性骶裂体表征(如骶尾部皮肤凹陷、毛发,或骶尾部血管瘤等),下肢肌肉萎缩,会阴部皮肤感觉减退,肛门括约肌松弛,球海绵体肌反射减弱或消失等。脊髓栓系的影像学诊断主要依据脊髓MRI,矢状面骶髓圆锥水平位于腰2椎体以下即可诊断脊髓栓系。由于脊髓栓系对脊髓的慢性牵拉造成脊髓及其神经根广泛的慢性缺血,使脊髓损伤的程度和水平差别很大,因此对膀胱尿道功能的影响也存在很大差别。从本组资料看,多数患者表现为逼尿肌反射不能伴低顺应性膀胱,逼尿肌反射亢进者仅占22%,提示脊髓栓系损伤的主要部位位于骶髓圆锥,由于常合并脊髓其他部位的损伤,因此会合并膀胱顺应性的明显减低(高位脊髓损伤特征之一)。此类患者尽管存在逼尿肌过度活动,但逼尿肌收缩力明显受损,因此常同时存在急迫性尿失禁和充盈期尿失禁。由于顺应性差加之存在逼尿肌过度活动,上尿路功能会受到明显损害。本组中脊髓栓系性神经源性膀胱还可表现为逼尿肌反射亢进,但也可因脊髓损害甚微而表现为逼尿肌反射正常。脊髓栓系患者尿动力学结果的多样性提示脊髓损伤具有多病灶性。脊髓栓系患者进行尿动力学检查的目的不但要了解神经源性膀胱的类型,同时需要对膀胱储尿的安全性进行评估。膀胱输尿管返流可改变膀胱的顺应性,尿动力学检查显示逼尿肌反射不能但膀胱顺应性良好者,如影像尿动力学检查或膀胱返流造影有膀胱输尿管返流存在,即提示膀胱低顺应性。这类患者在进行膀胱输尿管再吻合时应同时行膀胱扩大术以减低膀胱储尿压,否则返流复发的可能性明显增加。由于脊髓栓系者神经源性膀胱类型多样,需依据尿动力学结果进行针对性治疗。目前认为膀胱储尿期压力>40cmH2O时上尿路损害的危险性明显增加,并将逼尿肌压力<40cmH2O或出现膀胱输尿管返流时的膀胱灌注容量称为膀胱安全容量。逼尿肌反射不能者膀胱安全容量>400ml是间歇导尿的最佳适应证,而膀胱安全容量过小者则考虑膀胱扩大术。逼尿肌反射不能伴低顺应性膀胱者,应采取膀胱扩大术等措施降低膀胱储尿压并结合间