间歇导尿结合干扰电及膀胱功能训练对脊髓损伤后神经源性膀胱患者膀胱容量、残余尿量及尿动力学结果的影响

间歇导尿结合干扰电及膀胱功能训练对脊髓损伤后神经源性膀胱患者膀胱容量、残余尿量及尿动力学结果的影响

神经源膀胱是指控制排尿、神经损伤后周围神经损伤后的膀胱和下尿路感染的储存和排尿功能障碍。主要临床表现为尿失禁或尿潴留，称为神经源膀胱。神经源性膀胱引起的排尿功能障碍常造成患者长期尿失禁、排尿困难、反复泌尿系感染、尿路结石、肾积水、最终导致肾功能衰竭,肾功能衰竭是SCI患者晚期死亡的首位原因。因此,重建脊髓损伤患者的膀胱功能不但可以提高患者的生活质量、减轻患者心理负担,对降低患者的病死率也具有重要意义。我们在治疗神经源性膀胱患者时采用间歇导尿配合干扰电治疗、膀胱功能训练及针灸,观察其对患者膀胱容量、残余尿量及尿动力学结果的影响。1数据和方法1.1并发症病例选择2006年8月~2011年6月在省人民医院康复中心85例脊髓损伤后排尿障碍患者,尿动力学检查均示不同程度的神经源性膀胱功能障碍,排除泌尿系结石、肾积水及感染患者,随机分为观察组(40例):男28例,女12例,年龄15~65岁,平均年龄39.4岁,病程<6个月;对照组(45例)其中男30例,女15例,年龄12~59岁,平均年龄38.5岁,病程<6个月。85例病人中地震伤17例,压榨伤21例,高处坠落伤37例,枪伤3例,脊髓血管畸形7例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义。1.2养殖土壤的制备1.2.1观察组给予干扰电治疗、膀胱功能训练、针灸及间歇导尿等综合治疗:(1)干涉波治疗:采用广州龙之杰科技有限公司产的LGT-2800V1/V2/VH干涉波治疗仪,电极分别放在膀胱区和腰骶部,采用PMC2三维立体调制干涉疗法,程序:向量5秒、调制75%,输出频率5KHZ,输出电流为50MA以下,每次20min,每日治疗2次,5天为一个疗程,中间休息2天进行下一个疗程,4个疗程结束后评定疗效。(2)膀胱功能训练:采用激发技术在小腹周围某一点轻轻扣击或挤压膀胱、拍打大腿内侧、轻轻扯拉阴毛,挠脚心、听流水声等,寻找反射性排尿的“扳机点”;手法排尿:Crede法———用拳头由脐下3cm深按压向耻骨方向滚动,同时嘱患者加腹压帮助尿排出。此法适用于骶髓损伤逼尿肌无反射而尿道括约肌无痉挛的患者。耻骨上叩击法———用手指在耻骨上区有节律的轻叩击7~8次,间歇3s,再叩击,反复进行2~3min。此法适用于骶髓以上损伤但逼尿肌反射存在的患者。(3)针灸:取用膀胱俞、次髎、下髎、三阴交、阴陵泉(均为双侧)。针刺方法:膀胱俞穴位采用100.00mm×0.32mm不锈钢毫针向下45°斜刺(深度为60mm左右),以针感传至膀胱及尿道为度(高位损伤不强求);三阴交、阴陵泉穴位用40.00mm×0.32mm不锈钢毫针向上斜刺,以针感局部产生或沿经脉向上传导为度(高位损伤不强求);次髎、下髎穴位采用50.00mm×0.32mm不锈钢毫针向斜下刺入骶后孔中(深度为40mm左右),以针感传至膀胱及尿道为度(高位损伤不强求);次髎、下髎针刺后连接6805-D电针仪(汕头市医用设备厂有限公司生产),采用疏密波(疏波4Hz,密波80Hz),每次留针30min。每日治疗1次,5天为1个疗程,期间休息2天进行下一个疗程。4个疗程结束后评定疗效。(4)间歇导尿:饮水计划:要求患者晨起至20:00每隔2h饮水200~250ml,若饮入流质,如粥、汤、果汁等,或输液,需要减去相应分量的饮水。饮用时应在半小时内缓慢饮入,避免快速大量饮水。18:00以后尽量不要饮水,20:00后不再饮水。正确记录饮水量、含水量多的食物量、输液量、尿量等。间歇导尿:每隔4~6小时用10~14号导尿管导尿1次,在每次导尿前行膀胱功能训练辅助排尿。当出现自发性排尿反射后,可根据排出尿量多少作出导尿次数调整。2次导尿之间能自动排尿>100ml、残余尿量<300ml时,每6小时导尿1次;2次导尿之间能自动排尿>200ml、残余尿量<200ml时,每8h导尿1次;当残余尿量<100ml,即膀胱功能达到平衡后,可停止导尿。1.2.2对照组采用间歇导尿加膀胱功能训练。1.3观察指标监测训练前、训练1个月后患者的膀胱容量、残余尿量的变化以及训练前后尿动力学测定。1.4治疗前、后t模型比较数据采用SPSS13.0统计学软件处理,计量资料以均数±标准差表示,各组治疗前、后的比较采用配对t检验,两组间比较采用独立样本t检验,多组间比较采用方差分析,以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1表1和表2显示了两组患者接受的前后膀胱容量、残余尿量和尿动力学结果的比较3神经源性人类精神治疗手段的选择目前针对神经源性膀胱的治疗方法主要有:手法辅助排尿、行为训练、药物治疗、腔内药物灌注治疗、神经电刺激、手术治疗,以及间歇导尿等,一切治疗方法都是以下治疗原则为准则的:(1)控制或消除尿路感染。(2)恢复膀胱适当的排空能力。(3)恢复膀胱具有适当的控尿能力。(4)尽量不久用留置导尿管。而今后治疗的方向将集中在:避免破坏性手术,改进一些对功能不全的补偿疗法,开发更多的以恢复或接近生理排尿为目标的治疗。间歇导尿通过膀胱周期性扩张使膀胱维持生理状态,使膀胱神经反射逐步建立形成反射性排尿,既可有效促进膀胱恢复自主排尿,同时可减少膀胱残余尿量,有效避免尿路感染。成为目前治疗神经源性膀胱的主流疗法。本组病例以间歇导尿为主,配合采用干扰电治疗、膀胱功能训练、针灸治疗方法改善神经源性膀胱患者的膀胱容量及尿动力学结果,其机制在于(1)干涉波治疗:因其直接刺激膀胱区,可增加逼尿肌反射,刺激骶神经区,激活低位中枢神经反射,帮助排尿功能恢复。国外学者Walter等在5只雄性猫的膀胱三角区粘膜层用缝合法植入不锈钢电极,电刺激时在X线透视下见排尿时尿道呈开放状态并能顺利排尿,无不良反应。(2)手法排尿:主要包括Crede法和Valsalva法,是通过增加膀胱内压促进膀胱排空,但此法在操作时应严格掌握时机,膀胱高度充盈时加压可导致膀胱破裂,错误手法如在耻骨上加压排尿时还可引起尿液反流致肾盂积水;膀胱输尿管反流、肾积水、肾盂肾炎患者及泌尿系感染、结石、高血压病、糖尿病和冠心病患者均禁用、慎用。(3)针灸:本实验患者针刺选用膀胱俞、次髎、下髎、三阴交、阴陵泉等穴位,可改善脊髓损伤患者损伤部位的微循环和增强组织的新陈代谢,减轻受损组织的水肿,从而缓解病变对脊髓的压迫,并可以反射性地调节大脑及脊髓相应神经细胞的功能,对肾脏泌尿功能,输尿管、膀胱运动和尿道括约肌舒缩功能有较理想的帮助作用,特别对低张性膀胱效果更为理想。其他学者研究发现[8~10],针刺中极、关元和次髎等穴位可以显著缩短神经源性膀胱达到平衡的时间,而且越早实施针刺治疗,患者达到平衡性膀胱的时间越短;针刺中髎穴能不同程度地改善脊髓损伤患者逼尿肌过度反射所致尿失禁并显著性增加膀胱容量。李凝等认为,针刺存在双向调节的机能,通过针刺可以降低交感神经的过度兴奋,增强副交感神经的兴奋性,促使逼尿肌-尿道括约肌的协同能力得到改善。(4)间歇导尿:是目前治疗神经源性膀胱的主流疗法,通过膀胱周期性扩张可预防膀胱内压升高并适当地充盈膀胱,以保证其黏膜有充足的血流量,从而减少感染发生机会。而长期留置导尿则可导致膀胱输尿管返流、尿道关闭不全和漏尿、肾盂积水、自主性异常反射、膀胱结石、肾结石以及膀胱癌。4运用药物治疗由于脊髓损伤的复杂性,