非神经源性膀胱外括约肌协同失调慢性前列腺炎生物反馈治疗

非神经源性膀胱外括约肌协同失调慢性前列腺炎生物反馈治疗

慢性前列腺炎（cp）是男性常见疾病。临床治疗通常集中在抗微生物和抗炎药物，通常是经验性治疗。低毒和高复率。这表明假定为慢性非细菌性前列腺炎并给予经验性治疗的很多患者可能有不同的机制来解释症状的原因。作者对以慢性下尿路症状为主、且反复发作的慢性非细菌性前列腺炎患者进行了尿动力学检查,结果发现不少患者表现为非神经源性膀胱外括约肌协同失调(non-neurogenicdetrusorsphincterdyssynergia,NNDSD)。我们对21例表现为NNDSD的CP患者进行了生物反馈治疗,效果满意,报道如下。1数据和方法1.1向缓压病cpsi表现CP患者113例,年龄15～48岁,平均36岁,诊断为CP1～2年,平均1.2年,诊断标准为有尿频、尿急、尿痛、排尿不尽、排尿困难等排尿异常症状,会阴部、下腹部、阴茎阴囊、腰骶部等部位不适或疼痛等CP的典型症状大于3个月,且NIH-CPSI评分中第一和第二项评分≥1。经详细体格检查、病史采集和膀胱尿道造影等影像学、尿道膀胱镜检查,排除尿道炎、间质性膀胱炎、尿道狭窄和神经源性膀胱等情况。曾经6个月以上的抗生素、α-肾上腺素能受体阻滞剂等治疗,效果差。1.2尿流检测指标113例均行Laborie尿动力分析仪检查。包括尿流率测定,测最大尿流率(Qmax),分析自由尿流曲线;充盈期膀胱压力容积测定、排尿期压力-流率-肌电图同步检测。观察膀胱顺应性(BC)、最大尿流时逼尿肌压(Pdet.max)和静态尿道压力测定,记录最大尿道压(MUP)、最大尿道闭合压(MUCP)。尿动力学检查方法符合国际尿控协会规定的标准。检查前停用所有药物。1.3膜部肠道封闭诊断为NNDSD的标准:①无神经系统疾病病史及症状,神经系统检查亦未见异常。②通过肌电图描记和X线检查,在排尿期无腹压增加的情况下,外括约肌肌电活跃、短暂和间断性的膜部尿道闭合;排尿期膀胱尿道造影观察,逼尿肌收缩排尿时膀胱颈部开放延迟和开放不良,在整个排尿过程中膀胱颈不能很好地开放呈漏斗状。③必须在个人环境下行尿流率测定,以显示尿流间断的增加或减低的波动图,尽量避免因外界干扰引起紧张而导致错误结果的可能。④尿道膀胱镜检查无下尿路机械性梗阻,膀胱颈口黏膜红润柔软感,后唇无隆起或变硬的表现。1.4术后随访及疗效评估置入肛塞电极记录肌电图(EMG),6F直肠测压管记录腹压。患者取坐位,两腿略分开,背部直立,上身可略前倾,尽量放松盆底肌。嘱患者收缩肛门5s,放松20～30s,每次约30min。向患者及家属反复讲解收缩和放松肛门时EMG和腹压曲线的变化,做到收缩时腹压曲线不上升。使患者熟练掌握盆底肌的收放。然后嘱患者排尿,排尿时注意显示器上的EMG曲线不上升,即保持盆底肌处于放松状态。治疗开始隔天治疗1次,到患者充分理解要领后可延长间隔时间,回家后自行练习,每天3～4次,如有问题可随时与医生电话联系,指导治疗。进行约10周后再行NIH-CPSI评分和自由尿流率检查评估疗效。治疗期间停止用抗生素、α肾上腺素能阻滞剂和抗胆碱能等药物。1.5两组患者治疗前后nih-cpsi评分的比较采用SPSS10.0软件。生物反馈治疗前后尿动力学检查结果中连续变量的差异用成组t检验比较,分类变量的差异用χ2检验比较。治疗前后CP患者组的NIH-CPSI评分用配对wilcoxon符号秩和检验比较。连续变量表示为。P<0.05为显著性检查的标准。2疗前后尿动力学检查结果及比较CP患者113例中尿流动力学表现为NNDSD的有21例(21/113,18.6%)。此21例NNDSD患者生物反馈治疗前后尿动力学检查结果及比较见表1,治疗后Qmax明显提高、MUP和MUCP明显下降,差异有统计学意义(P<0.05),提示生物反馈治疗后患者排尿异常和功能紊乱明显改善。NNDSD患者生物反馈治疗前后NIH-CPSI评分结果见表2,治疗后的疼痛、排尿、生活影响评分和总分均下降(P<0.05),提示生物反馈治疗对缓解表现为NNDSD的CP患者的症状有作用。3讨论3.1nndsd与cp的联系Kaplan等认为CP患者的精神负担与排尿症状有关,某些非细菌性CP只是被误诊的逼尿肌括约肌假性协同失调。我们以前研究也发现CP患者精神负担重,有盆底膀胱尿道功能异常,临床上以排尿症状为主,且分型多为无细菌感染证据和白细胞增多的ⅢB型,分析可能是CP患者精神压力加大引起盆底功能紊乱,进而致使前列腺部尿道压力增加,导致排尿异常,这与Hinman等和梁月有等观点一致。所以,表现为NNDSD的CP患者发病过程是一种获得性异常,可能为精神因素所致。至于NNDSD与CP的因果关系,可能由于患者长时间的精神压力导致盆底肌紊乱、排尿异常从而引发CP,亦或由于CP的炎症感染刺激诱发逼尿肌括约肌协调紊乱导致NNDSD。本组研究CP患者113例中尿流动力学表现为NNDSD的21例(21/113,18.6%),可见CP/CPPS的病因非常复杂,目前尚不十分清楚。但是有3点是肯定的:①NNDSD与CP相互促进,恶性循环;②表现为NNDSD的CP患者常仅仅作为CP看待,忽略了尿动力学检查分析;③表现为NNDSD的CP患者常常仅用CP的经验性治疗,疗效较差,促进病情进一步发展。3.2尿动力学的特征NNDSD的诊断依赖于压力-流率-肌电图同步检测和排尿期膀胱尿道造影。尿动力学结果显示排尿期持续膀胱逼尿肌收缩伴肛周肌电活跃。尿道造影常显示膜部尿道不开放或开放不全。Kaplan等报道NNDSD的尿动力学表现为Qmax下降、Pdet.max升高,以及Liao等研究证明CP患者的MUP和MUCP升高。上述结果同本研究结果相似,可见,Qmax下降、Pdet.max、MUP和MUCP升高是表现为NNDSD的CP患者的尿动力学特征。本组研究CP患者113例中尿动力学表现为NNDSD的21例(21/113,18.6%),故我们认为对于有排尿症状的CP患者尤其是并发反复发作者,应行尿动力学全套检查,同时亦应进行详尽的神经系统检查了解有无NNDSD,对选择正确的治疗有重要指导价值。但必须注意排除周围环境对患者排尿活动的影响。3.3盆底肌生物反馈治疗nndsd的cp的疗效分析NNDSD的治疗比较困难,有作者报道使用安定、α-受体阻滞剂,以减轻尿道外括约肌张力及内括约肌的压力,实际临床工作中,我们发现此效果并不理想,而且表现为NNDSD的CP患者一般都已经长时间使用过α-受体阻滞剂和抗菌药物等药物治疗,因疗效不佳而反复就诊。我们结合研究生物反馈的机制和NNDSD的发病机制,采用生物反馈治疗,发现在减轻表现为NNDSD的CP患者的症状方面效果较好。盆底肌生物反馈治疗是提供反应会阴肌肉活动情况的信号,通过特定的仪器将患者不能直接感知的生物信号转化成五官能直接感觉的信号,如视觉信号,以指导患者很好的选择性地收缩和放松盆底肌,而保持其他肌肉松弛。表现为NNDSD的CP与盆底功能紊乱有密切关系,生物反馈治疗对纠正异常盆底功能有较大帮助。Cornel等用盆底生物反馈治疗31例CP患者,疗效显著。本研究的结果也显示盆底生物反馈治疗约10周后,NIH-CPSI3项评分均降低,症状明显减轻,尿动力学参数改善,表明生物反馈治疗表现为NNDSD的CP患者近期疗效确切。我们体会生物反馈治疗是一个主动学习的过程,与患者对生物反馈的理解能力、患者的文化水平和医务人员的讲解能力密切相关,所以:①医