通关利窍针刺法治疗脑卒中后吞咽困难22例

通关利窍针刺法治疗脑卒中后吞咽困难22例

中风后吞咽困难是中风的常后果之一，发病率为51%73%。它容易导致吸入性肺炎、脱水和营养不良，严重影响了中风后的恢复，同时增加了患者的住院时间和死亡率。吞咽困难患者根据卒中部位不同可分为真性延髓麻痹、假性延髓麻痹,其中真性延髓麻痹主要为延髓疑核损伤,临床上鉴别真/假性延髓麻痹多以疑核定位,疑核及疑核以下的部位病损即下运动神经元病损为真性延髓麻痹,疑核以上部位病损为假性延髓麻痹。临床中由于影像学对于疑核定位尚存在困难,无法清晰看到疑核受损情况,因此笔者扩大了定位范围,将延髓部位存在病损的患者归入真性延髓麻痹。笔者采用通关利窍针刺法治疗脑卒中后真性延髓麻痹22例,现报道如下。1临床数据1.1脑梗死年龄及发病率22例患者均来源于2011年7月至2013年1月天津中医药大学第一附属医院住院病人,其中男19例,女3例;年龄最小51岁,最大86岁,平均(63±9)岁;病程最短10天,最长75天,平均(20.3±13.6)天,颅脑MRI提示22例患者均为延髓梗死。均以吞咽困难为主诉,表现为饮水进食呛咳、吞咽困难、声音嘶哑或失音、言语不利,查体可见咽反射减弱或消失,伴发吸入性肺炎、脱水、营养不良等症。1.2病例对照诊断标准脑卒中诊断标准:参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》选取脑CT或MRI有梗死灶排除脑出血及其他病变。中风病诊断标准:参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》具备2个中风主症以上,或1个主症2个次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件,结合影像检查结果也可确诊。延髓麻痹诊断标准:参照《实用神经病学》和《中西医临床神经病学》诊断,主要以发音及语言障碍、咀嚼及吞咽障碍、饮水呛咳为主,表现为软腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌运动障碍,但无舌肌萎缩及束颤,查体可见咽反射存在或消失,软腭反射消失或极弱。将符合上述诊断标准、神志清楚、生命体征平稳、无其他神经系统疾患的吞咽困难患者作为纳入观察对象,并结合影像学检查筛选脑干梗死吞咽障碍患者。2雀浚提插补泻法取穴:内关、水沟、三阴交、风池、完骨、翳风,咽后壁点刺。操作方法:局部皮肤常规消毒,选取0.25mm×40mm针灸针,直刺双侧内关15~25mm,行提插捻转泻法,即捻转手法第一定义,两手拇指开始捻转时作用力的方向为离心,即左侧为逆时针,右侧为顺时针,持续1min;然后针刺水沟,向鼻中隔方向斜刺5~8mm,行雀啄手法,使眼球湿润或流泪为度;再刺三阴交,沿胫骨后缘与皮肤呈45°角斜刺15~25mm,行提插补法以患肢抽动3次为度;风池、完骨、翳风针向喉结方向,徐入45~65mm,施捻转手法第二定义,即小幅度、高频率,幅度小于90°,频率为120~160次/min的捻转补法,持续1min,以咽喉麻胀为宜。留针30min,以上针刺每天2次,上午9:00下午4:00各1次。咽后壁点刺,令患者张口,用压舌板压住舌体,暴露咽后壁,用0.30mm×75mm长毫针点刺双侧咽后壁,每侧点刺3~5下,少量出血或不出血均可,每天上午1次。治疗14天为一疗程,治疗2个疗程后进行疗效评定。3治疗效果观察3.1治疗前后吞咽功能评分对观察患者入组当天及治疗28天后分别由固定人员采用洼田饮水试验评定患者吞咽功能,以Barthel生活指数评价生活质量。(1)洼田饮水试验评分:病人按习惯饮温水30mL,观察吞咽的次数及有无呛咳情况,依据饮水结果进行评分,评分越低代表吞咽功能越好。(2)Barthel生活指数:评估患者基本或躯体的日常生活活动能力,正常总分100分,60分以上者为良,生活基本自理;41~60分者为中度功能障碍,生活需要帮助;20~40分者为重度功能障碍,生活依赖明显;20分以下者为完全残疾,生活完全依赖。3.2试验评定正常以洼田饮水试验评定疗效,治愈:吞咽障碍消失,饮水试验评定正常;显效:吞咽障碍明显改善,饮水试验评定提高2级以上;有效:吞咽障碍改善,饮水试验评定提高1级;无效:吞咽障碍改善不明显,饮水试验评定无进步。3.3治疗前后barthl生活指数变化情况(1)治疗前后洼田饮水试验评分与Barthel生活指数比较洼田饮水评分治疗前为(4.37±0.83)分、治疗后为(2.45±1.12)分,降低(1.95±1.21)分,经组内配对t检验,差异有统计学意义(P<0.01);Barthl生活指数数据呈非正态分布,治疗前为(32.95±24.29)分,治疗后为(51.63±23.73)分,提高(18.68±16.11)分,采用Wilcoxon符号秩和检验,治疗前后评分比较差异有统计学意义(P<0.01),说明通关利窍针刺法在改善吞咽功能方面效果显著,加速了患者生活能力的恢复,有助于提高患者生活质量。(2)临床疗效治疗28天后观察,治愈7例,显效5例,有效9例,无效1例,总有效率达95.4%。针刺治疗真性延髓麻痹疗效显著。4风池穴—体会脑卒中后真性延髓麻痹主要表现为吞咽困难、构音障碍、饮水呛咳、言语不利、舌肌运动不灵活、情感障碍等,祖国医学将其归属于“中风”“喑痱”“类噎嗝”等范畴。中风病基本病机是瘀血、肝风、痰浊等病理因素蒙蔽脑窍,导致“窍闭神匿、神不导气”。中风后窍闭神匿、神不导气于口舌咽喉等关窍,导致关窍闭阻,不能发挥正常语言吞咽功能,表现为吞咽困难、语言不利,因此治疗关键是施以调神导气、滋补三阴、通关利窍之法。内关穴为八脉交会穴之一,通于阴维脉,属手厥阴心包经之络穴,有养心安神、疏通气血之功。水沟为督脉与手足阳明经之会穴,督脉起于胞中,上行人脑达巅,故泻水沟可调督脉,开窍启闭,健脑宁神。足三阴之经脉或夹舌本,或络于舌本,或连舌本,散舌下,补其三阴可达补益肝肾、健脾利湿之功。风池穴乃治风要穴,为足少阳与阴维之会,归属胆经,可条达阳经之气、潜阳息风、活血化瘀、清头利窍。风池、完骨、翳风穴均为少阳经之穴位,具有通利枢纽之功,三穴合用可起到养脑髓、通脑窍、利机关的作用。配合咽后壁点刺局部取穴,诸穴合用可起到调神导气、平衡阴阳、通关利窍的作用。对恢复期吞咽困难的治疗,目前国内外尚无公认有效的方法,现代医学多以留置胃管技术改善患者营养摄入。吞咽困难已成为严重的医疗和社会问题。本研究采用“通关利窍”针刺法,在取穴、配方、针刺手法及其量学方面做了严格规范,临床疗效显著。以往研究证实针刺风池穴后,椎动脉收缩期峰值流速和平均流速可明显加快,且持续时间较长,同时降低了椎动脉舒张期的外周阻力,从而改善了椎-基底动脉的血流供应,改善了脑干部位的缺血状况,有