高血压病人围手术期处理

高血压病人围手术期处理河北省胸科医院丁丽景

高血压病人的围术期处理和麻醉选择，应根据病情和手术要求，选择对循环影响最小的麻醉方法和麻醉药。第一期高血压病人的麻醉选择与一般病人无任何区别。对第二期，特别是第三期高血压病人，往往合并其它脏器的器质性病变，麻醉选择宜慎重。一.高血压的病理生理（一）论断标准和分期

1、论断标准：（1）正常成人血压：收缩压≤18.7kPa（140mmHg），舒张压≤12kPa（90mmHg）。（2）高血压（成人）：收缩压≥21.3kPa（160mmHg），及（或）舒张压≥12.7kPa（95mmHg）。（3）临界性高血压：血压值在正常和高血压之间。

2、分期标准：根据WHO分期方法，高血压可分为三期：（1）一期：无心、脑、肾等器官的器质性损害（2）二期：高血压合并下列三项之一者：①ECG有左室肥厚或劳损或X线、超声心动图有左室扩大征象。②视网膜动脉普遍或局限性狭窄。③蛋白尿或血清肌酐浓度轻度增高。（3）三期：高血压合并下列四项之一者：①左心衰竭。②肾功能衰竭（伴有代谢性酸中毒）。③颅内出血。④视网膜出血、渗出合并或不合并视神经乳头水肿。。

（二）基本病理改变

1、全身小动脉痉挛，及由此引起的外周血管阻力增加。

2、长期高血压可促进和加重动脉粥样硬化和小动脉透明样变。

3、冠状动脉硬化和左心室做功增加，使心脏的氧供和氧耗失衡（三）对器官功能的影响

1、心血管系统：（1）持续后负荷升高导致左室扩大和肥厚。（2）心肌供氧受限而耗氧量增加，引起心肌氧供需失衡或心肌梗塞。（3）心肌收缩力降低，CO降低，可导致左心衰竭。（4）小动脉壁增厚，管腔变窄，使其舒缩机能发生障碍。在同样程度的平滑肌舒缩时，可产生较政党更为剧烈的血压变化。

2、脑：（1）脑血管的硬化和痉挛，可降低脑血流量，减少脑的供血和供氧。（2）脑血管的舒缩机能降低，麻醉期间血压下降易引起脑灌注不足和血栓形成；血压升高易引起脑充血、水肿或出血。3、肾：（1）早期仅有小动脉痉挛，无明显症状和体征。（2）肾小动脉硬化阶段，引起肾实质缺血、萎缩和纤维化，表现为肾功能不全。（3）肾缺血又可增加肾素释放，激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，使血压升高加剧，形成恶性循环。

4、其它：（1）眼底：可见视网膜小动脉痉挛，眼底动脉硬化，严重者可发生渗出，出血及视乳头水肿。（2）血管容积减少，对低血容量的代偿能力降低。二、麻醉前的病情估计

（一）一般估计

1、收缩压持续高于24kPa（180mmHg）者，围手术期间脑溢血的发生率比血压正常者高3.4倍。

2、收缩压低于24kPa（180mmHg）或（和）舒张压低于14.7kPa（110mmHg）者，不应成为手术麻醉的禁忌证。舒张压高于14.7kPa（110mmHg）者，应经系统治疗后手术。

3、合并器官功能损伤者：（1）有充血性心衰史或体征者，术中易发生心衰或急性肺水肿（2）有冠心病或ECG显示心肌缺血者，围术期间有发生心肌梗塞的危险；有心肌梗塞史者，6个月内不宜行择期手术。（3）近期内（3个月）有脑血管意外者，应避免择期手术。（二）根据高血压的发病阶段来估计

1、一期高血压病人的麻醉危险性与血压正常人无明显区别，但术中易发生血压波动。

2、二期高血压病人的麻醉危险性增加，但与术前血压控制程度有关。对药物治疗的反应较好，一般来说，麻醉处理多无太大困难。

3、三期高血压病人的麻醉危险性大，但与术前器官功能受损程度有关。因此，择期手术前，应进行系统的药物治疗，以期血压稳定和器官功能改善。

4、急进型高血压病人，若未能及时控制容易发生脑血管意外、充血性心衰、心肌梗塞或肾功能衰竭等。麻醉的危险性很大，不宜行择期手术三、抗高血压药与麻醉

（一）利尿药包括以双氢克尿噻为代表的噻嗪类，以速尿为代表的强效利尿剂和以安体舒通为代表的保钾利尿剂。

1、药理作用：（1）抑制远端肾小管的近侧端对钠、氯、钾（安体舒通除外）的重吸收，增加钠、水的排出。（2）通过减少小动脉壁内的钠含量，使血管平滑肌松弛。（3）降低血管平滑肌对儿荷酚胺的敏感性。

2、注意事项（1）长期服用者可引起低血钾症、低血钠症和血容量减少。（2）低血钾症可使非法去极化肌松药的作用增强，呼吸抑制延长；易引起心律失常；增强洋地黄的毒性。（3）低血钠症和低血容量可降低病人对失血的代偿能力，麻醉期间易发生低血压。（二）肾上腺能抑制药

代表药物为利血平和胍乙啶。

1、药理作用：（1）抑制去甲肾上腺素的合成。（2）抑制囊泡膜的转运机制，阻止神经递质的再摄取，减少递质的储存。（3）排空和“耗竭”交感神经末梢囊泡中储存的神经递质，并有中枢镇静作用。

2、注意事项：（1）长期服用者可引起中枢神经抑制，可加重全麻药对心肌抑制和血管扩张作用，用药量应酌减。（2）因麻醉、失血或体位改变，容易发生低血压和心动过缓。（3）发生低血压时，对间接交感胺类药物的反应不佳，有时需静点去甲肾上腺素。（三）钙通道阻断剂

常用药包括硝苯地平（心痛定，Nifedipine）、维拉帕米（异搏定，Verapamil）和地尔硫卓（硫氮卓酮，Diltiazam）等。

1、药理作用：（1）阻滞钙离子向细胞内转运，及从细胞内储存库中释放；降低血浆肾素的活性。（2）抑帛血管平滑肌的收缩，降低外周血管阻力，使血压降低。对冠脉有扩张作用，但对静脉的作用较弱。（3）对心脏有不同程度的负性肌力作用，使心肌耗氧量减少。对窦房结的自律性和房室传导有抑制作用，使心率减慢。

2、注意事项：（1）长期服用者，与全麻药对心肌抑制和血管扩张作用有协同作用。（2）有增强局麻药对房室传导的阻滞作用。（3）可增强芬太尼的心动过缓作用。（四）β-肾上腺能受体阻断剂常用药有阿替洛尔（氨酰心安，Atenolol）、普萘洛尔（心得安，Propranolol）、美托洛尔（倍他乐克，Metoprolol）等。

1、药理作用：（1）主要阻滞β1－受体，使心率减慢，心肌收缩力降低，使CO降低。（2）作用于肾脏，阻滞肾脏β受体使肾素分泌减少。（3）作用于突触前膜使去甲肾上腺素释放减少，降低血管阻力。（4）阻滞中枢β－受体，抑制中枢兴奋性神经元，而使外周交感神经的兴奋减弱。

2、注意事项：（1）长期服用者，对麻醉、创伤、失血和缺氧的耐受能力降低，麻醉期间易发生顽固性低血压和心动过缓。（2）与麻醉药的负性心肌力作用有协同效果。（3）发生低血压时应首先减浅麻醉，若对间接作用的药物无效时，应选用异丙肾上腺素。（五）中枢性交感神经抑制剂

代表药物为可乐定（可乐宁，Clonidine）和甲基多巴（Methydopa）。

1、药理作用：（1）直接激动下丘脑和延髓的中枢突触后α2受体，使抑制性神经元活动占优势，导致外周交感神经受抑制，引起心率减慢，CO下降和血压降低。（2）在外周可激活突触前膜的α受体，减少递质的释放。

2、注意事项：（1）因为可乐定具有明显的镇静镇痛作用，长期服用者对全麻药的耐最降低，可增强其对呼吸和循环的抑制作用。（2）可光定的半衰期较短，术前突然停药可引起停药综合征，表现为血压迅速升高、心率增快、出汗等，因此应持续服用到手术当天。

四、麻醉前检查和准备

（一）检查

1、血压：入院后每天测血压至少2次，掌握基础血压水平，以便及时调整药物治疗。

2、检查ECG以了解心肌供血及心律情况。

3、对二期高血压者，应检查超声心动图，以了解心脏结构、大小及LVEF.4、肾功能检查应包括尿常规、BUN和血肌酐清除率。

5、有心、脑、肾合并症者应请相应科室专家会诊，协助判断病情和治疗。（二）一般准备

1、镇静：消除对住院和手术治疗的恐惧感，创造安静环境，避免过度疲劳。

2、纠正电解质紊乱，防治低血钾及低血钠。

3、判断和纠正低血容量。（三）术前高血压的处理

1、一期高血压者，术前适当应用镇静剂。

2、二期以上者应经过内科系统治疗，控制血压在稳定满意水平，保证重要器官的氧供需平衡。

3、血压控制标准：应参与病人对血压变化时的反应来确定。一般认为收