郑学军主任医师治疗血栓闭塞性脉管炎经验

郑学军主任医师治疗血栓闭塞性脉管炎经验

郑学军主任、中医外科大师王玉章，山西中医药大学附属医院周围血管病科主任、山西省中医科学院周围血管病分会主任。从事中医临床、科学研究和临床实践30多年，擅长血瘀闭塞性脉管炎的治疗。郑学军根据血栓闭塞性脉管炎发生、发展、变化特点,以自拟动脉I～Ⅲ方及活脉散系列药,配合熏洗、换药、手术等方法治疗,取得显著疗效,现介绍其经验如下。1倡导分阶段综合征郑学军根据中医理论和多年观察,认为分期辨证治疗脉管炎简便可行,其辨证方法如下。1.1治疗寒凝血压症见患肢发凉、怕冷、麻木,小腿或足底憋胀、酸困,有间歇性跛行,皮肤颜色苍白或蜡黄,无汗干燥,足背动脉或胫后动脉搏动减弱,布氏征阳性,舌质淡、苔薄白或白腻,脉沉细等。中医辨证为寒凝血脉,治疗重在温经散寒,活血通脉。组方动脉I号方:生黄芪、桂枝、当归、细辛、附子、赤白芍、地龙、石菖蒲、红花、丹参、白芥子、甘草。用药特色:①重用黄芪,可以增强心脏的收缩力,增加心搏出量,起到“益气以帅血”的作用;②重用含有桂皮挥发油的桂枝,有中枢性和外周性扩张血管的作用,尤善于扩张四肢血管,使血液趋向体表。1.2养阴治泻血药组方症见患肢冰凉怕冷、麻木,静止痛,间歇性跛行加重,间歇距离缩短,患肢皮色潮红或紫黯,皮肤干糙皲裂,毳毛脱落或稀疏,趾(指)甲生长缓慢,肥厚,布氏征强阳性,舌质黯,脉细涩。证属气滞血瘀,脉络阻塞。治疗重在益气活血,佐以育阴清热。组方动脉Ⅱ号方:黄芪、桂枝、当归,赤芍、金银花、连翘、石斛、元参、川牛膝、毛冬青、鸡血藤、甘草等。用药特色:①选用丹参、赤芍之类,可抑制血小板的聚集,体外抑制血栓形成,具有一定的抗凝效应;②选用川石斛、元参之类育阴清热之品,可以降低血黏度,有类似低分子右旋糖酐的药理作用,从而可以改善血液的高凝状态。1.3阴血脉之阴,阴血过血,案:症见患肢(趾)溃烂坏死,剧烈疼痛,常屈膝抱足而坐,彻夜不眠,局部灼热,脓多恶臭,便结尿黄,舌红少津、无苔或黄腻苔,脉弦滑数,患肢足背动脉或胫后动脉搏动消失。证属阴虚热结,血脉阻塞,治宜育阴清热,活血通脉。组方动脉Ⅲ号方:益母草、当归、金银花、连翘、元参、石斛、川牛膝、元胡、米壳、生山楂、甘草等。用药特色:方中重用益母草活血消肿清热。据现代药理证实益母草既可以抗凝,又可以增强纤维蛋白溶解酶的活性,体外实验证明对大白鼠的肺红色血栓有显著的溶解作用。2治疗化瘀法血栓闭塞性脉管炎表现的疼痛、瘀斑、坏疽,舌紫黯等都是血瘀不畅之征象,可知经脉不通、血瘀不畅为本病主要矛盾,故活血化瘀法应贯穿治疗始末。《素问·至真要大论篇》曰:“疏其气血,令其条达,而致平和。”后世医家据此理论以活血化瘀为其基本治则。对活血化瘀药物的现代药理研究结果也证明其疗效确切。在具体应用中,郑学军认为应根据不同阶段适当选用活血药,Ⅰ期要选用温经活血药;Ⅱ期久瘀易化热,应在活血化瘀的同时佐以清热药;Ⅲ期阴虚热毒,应以养阴清热为主,佐以活血药物。3选择抗病药,活脉散、通利血药,具备治疗破血的组方,是治疗脱疽的重要组药组成喜用、擅用虫类药,是郑学军治疗脉管炎的又一用药特点。他认为:脉管炎患者肢端皮肤紫黯,趺阳脉、太溪脉消失,疼痛剧烈,夜间尤甚,为血瘀重症,非破瘀峻剂不足以消除瘀结。在众多化瘀药中,当推虫类药之力为最。虫类药性善走窜,通经达络,疏逐搜剔,直达病所,远胜于草本植物药。清代吴鞠通言:“以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破”。临床上,常用破血虫类药有全蝎、水蛭、土元等,这些药物皆为有活血作用的虫类药物,其性多偏走于血分,能活血祛瘀,软坚散结,使凝着之血流通;且皆爬行蠕动之物,在地为阴,其性降,常用于阴分疾病及病在下半身者,为历代医家治疗脱疽所推崇。基于以上理论郑学军主任以虫类药为主,组方活脉散,用于治疗各期脉管炎。活脉散由水蛭、虻虫、全蝎、地龙、三七、丹参、洋金花等组成。方中以水蛭、虻虫为君,据《本经》记载,水蛭“味咸平,主逐恶血,瘀血,月闭,破血瘕积聚”;虻虫“味苦微寒,主逐瘀血,破血积坚痞,症瘕寒热,通利血脉及九窍”,二药配合使用,破血逐瘀力强。以丹参养血活血,止痛安神;全蝎、地龙解痉散结、通络止痛为臣,以助君药活血通络。以三七、洋金花为佐药,三七活血散瘀而又止血,防破血太过;洋金花镇痉止痛,佐全蝎止痛之力增强。诸药合用,共达活血通络、解痉止痛之效。入散剂服用,既节省药材,又避免了有效蛋白质成分的破坏而保证药效的发挥。4中西药互结合,联合用药在脉管炎的防治中,郑学军认为一般单独运用中药或西药效果不甚理想,关键在于阻塞远端血药浓度低下。同时,中药在活血化瘀方面以安全可靠见长,但在扩张血管方面又不及前列地尔、烟酸、地巴唑等西药作用迅速、峻烈,故采用中西药之优,取长补短,相互为用。在用法上,由于中药量大且吸收慢,故先服;待中药逐渐从胃肠吸收之后,方用西药以迅速扩张血管,使药物通过被扩张的侧枝达到阻塞的远端,起到抗凝、溶栓、活血、通脉的作用。在西药选择上,郑学军常规应用降纤酶、前列地尔。他认为二者联用能有效疏通血管,应该得到临床推广。5从血药浓度和换药治疗患肢体的最关键的就是养血过硬、健康实用病药郑学军认为,外治法在脉管炎治疗中占有重要地位。对于Ⅰ期、Ⅱ期患者可采用脱疽熏洗药(伸筋草、透骨草各30g,苏木、川草乌各15g,红花、川椒、附子、干姜各10g)熏洗患肢。具体熏洗方法为:先用超声多普勒或用测量下肢血压的方法确定血栓的大致部位,然后将脱疽熏洗药装入预先缝好的纱布袋中(袋要求扁平),再把药袋放入水中煎沸,趁热用热蒸气熏熥患肢,当水温降至45℃左右时,方可将患肢放入药水中洗之,同时,把药袋稍拧干,趁热放在血栓阻塞的相应部位,每次20～30min,熏洗后注意肢体保温。Ⅲ期患者需要局部换药,其要点为:①坏死呈干性坏疽,尽量保持疮面干燥,不必过多处理,或局部用75%酒精消毒后,用无菌敷料包扎,让其自然脱落;②如合并感染,形成湿性坏疽者,首先根据细菌培养及药敏结果选用高效廉价的抗生素纱条或用生肌玉红膏纱条换药;③当局部炎症控制,血运改善,坏死组织与正常组织界限分明时,可用蚕食方法逐步消除坏死腐烂组织,以促进伤口愈合;④当坏死组织脱净时,他主张应用散剂,常用药有愈冰散(药物组成:血竭、冰片、松香、乳香、没药,上药分别研极细末,制成散剂,本院制剂室提供)以促进肉芽组织生长和上皮生长爬行,加快伤口的愈合速度;⑤如有残骨外露,伤口愈合受到影响时,可在不妨碍患肢功能的情况下,采用低位截趾。总之,郑学军主任并非一方一法统治百病,临床上更注重辨证,既注重内治,也不忽略外治,擅长中医治疗,并不排斥西医。本病治疗的关键在于疏通血脉,通法贯穿于始终,药中病机,“脉道以通,气血乃行”,痼疾可愈。6治疗双下下肢动脉闭塞性脉管炎张某某,男,43岁,2012年4月10日初诊。双下肢相继发凉、间歇性跛行20年,左足溃烂2年余。1992年因受冻左下肢出现发凉、怕冷、间歇性跛行,跛距约600m左右,诊断为血栓闭塞性脉管炎,治疗1月余,临床治愈。2005年,双下肢再次出现发凉、怕冷、间歇性跛行。2年前左足指破溃、坏死,并逐渐向其他趾蔓延,疼痛剧烈。入院时患者四肢发凉、怕冷,左足前1/2溃破、坏死,疼痛剧烈,入夜尤甚,夜休差,纳可。吸烟20余年,每日约20～40支。有血栓闭塞性脉管炎家族史。检查:双足肤色紫黯,触之冰凉,左足5趾均缺失,蹠趾关节部有约8cm×3cm大小破溃面,肉芽色黯,有大量脓腐组织,可闻及恶臭,部分蹠骨外露,双下肢布格氏征(+),趺阳脉、太溪脉、委中脉俱消失。舌质红、苔薄黄。下肢静脉彩超提示双下肢股动脉及以远动脉闭塞。中医诊断:脱疽(阴虚毒热型);西医诊断:血栓闭塞性脉管炎(Ⅲ期3级)。治以育阴清热,佐以活血通脉。方选动脉Ⅲ号