第八章-抗菌药物概论

第八章抗菌药物概论ThePrincipleofAntibacterialAgent

抗菌药物的治疗地位及存在问题抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物，在感染性疾病的治疗中发挥了重大作用

磺胺药（1935年）、青霉素（1941年）种类多（200+），临床应用面广抗菌药物在临床应用中存在较多不合理情况

严重药源性疾病医疗资源浪费抗菌药物滥用所造成细菌耐药已成为严重问题我国抗菌药物临床应用特点使用率高：管理年要求＜50%（三级医院）＜60%（二级医院）（WHO30%）我国抗菌药物用量：占药品总量35％排序：前15位中抗菌药物占10—11种医院抗菌药物金额：占总药品额1/3以上抗菌药占门诊处方量的24％以上，比例最大。

中国处方药2003;12：21－25使用起点高送检率低住院患者79％以上应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验选择的只占14％.合理性低国家政府管理部门对此采取积极措施，纠正临床抗菌药物不合理应用现象抗菌药物限售令（2004年7月

）2004.8.19出台抗菌药物临床应用指导原则（2004.10.9发布）2008年卫生部48号文：卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知2009年卫生部38号文：关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知采取的措施抗菌谱（antibacterialspectrum）抗菌药物的抗菌范围。广谱抗菌药指对多种病原微生物有效的抗菌药，如四环素（tetracycline）、氯霉素（chloromycetin），第三、四代氟喹诺酮类（fluoroquinolones），广谱青霉素和广谱头孢菌素。窄谱抗菌药指仅对一种细菌或局限于某属细菌有抗菌作用的药物，如异烟肼（isoniazid）仅对结核杆菌有作用，而对其他细菌无效。抗菌药物的抗菌谱是临床选药的基础。抗菌药物的常用术语抗菌药物的常用术语抗菌药（antibacterialdrugs） 对细菌有抑制和杀灭作用的药物，抗生素和人工合成药物（磺胺类和喹诺酮类等）抗生素（antibiotics）由各种微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）产生，能杀灭或抑制其它微生物的物质。抗生素分为天然的和人工半合成的，前者由微生物产生，后者是对天然抗生素进行结构改造获得的半合成产品。抑菌药（bacteriostaticdrugs）*是指仅具有抑制细菌生长繁殖而无杀灭细菌作用的抗菌药物，如四环素类、红霉素类、磺胺类等。杀菌药（bactericidaldrugs）*是指具有杀灭细菌作用的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类、氨基苷类等。抗菌药物的常用术语最低抑菌浓度（minimuminhibitoryconcentration,MIC）*测定抗菌药物抗菌活性大小的一个指标。*指在体外培养细菌18～24h后能抑制培养基内病原菌生长的最低药物浓度。最低杀菌浓度（minimumbactericidalconcentration,MBC）*是衡量抗菌药物抗菌活性大小的指标。*能够杀灭培养基内细菌或使细菌数减少99.9%的最低药物浓度称为最低杀菌浓度。*有些药物的MIC和MBC很接近，如氨基苷类抗生素，有些药物的MBC比MIC大，如β-内酰胺类抗生素。抗菌药物的常用术语抗生素后效应（postantibioticeffect，

PAE）*细菌与抗生素短暂接触，抗生素浓度下降，低于MIC或消失后细菌生长仍受到持续抑制的效应

抗菌药物的常用术语首次接触效应（firstexposeeffect）*抗菌药物指在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，再度接触或连续与细菌接触，并不明显地增强或再次出现这种明显的效应，需要间隔相当时间(数小时)以后，才会再起作用。*氨基苷类抗生素有明显的首次接触效应。抗菌药物的常用术语耐药性抗菌作用致病作用机体抗菌药病原体机体、抗菌药与病原体间的相互作用抗病能力体内过程防治作用与不良反应抗菌药物的作用机制1.抑制细菌细胞壁的合成2.改变胞浆膜的通透性3.抑制蛋白质的合成4.影响核酸和叶酸代谢

抗菌药物的作用机制细菌耐药性1.细菌耐药性产生的原因

*天然抗生素是细菌产生的次级代谢物，用以抵御其它微生物，保护自身安全的化学物质*人类将细菌产生的这种物质制成抗菌药物用于杀灭感染的微生物，微生物接触到抗菌药，也会通过改变代谢途径或制造出相应的灭活物质抵抗抗菌药物，形成耐药性。—新型抗菌药的研发远不及耐药产生的速度10:22.耐药性的种类

*固有耐药（intrinsicresistance）固有耐药性又称天然耐药性，是由细菌染色体基因决定，代代相传，不会改变的，如链球菌对氨基苷类抗生素天然耐药。*获得性耐药（acquiredresistance）。获得性耐药是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。如金黄色葡萄球菌产生β-内酰胺酶而对β-内酰胺类抗生素耐药。细菌耐药性3．耐药的机制

⑴产生灭活酶⑵抗菌药物作用靶位改变⑶改变细菌外膜通透性⑷影响主动流出系统产生灭活酶:使抗菌药物失活细菌产生的抗菌药物灭活酶是耐药性产生的最重要机制之一，使抗菌药物在作用于细菌之前即被酶破坏而失去抗菌作用。这些灭活酶可由质粒和染色体基因表达。①β-内酰胺酶*由染色体或质粒介导。*对β-内酰胺类抗生素耐药，使β-内酰胺环裂解而使该抗生素丧失抗菌作用。耐药的机制②氨基苷类抗生素钝化酶：细菌在接触氨基苷类抗生素后产生钝化酶使后者失去抗菌作用。常见的氨基苷类钝化酶有乙酰化酶、腺苷化酶和磷酸化酶。③其他酶类：细菌可产生氯霉素乙酰转移酶灭活氯霉素产生酯酶灭活大环内酯类抗生素。金黄色葡萄球菌产生核苷转移酶灭活林可霉素。耐药的机制抗菌药物作用靶位改变：由于改变了细胞内膜上与抗生素结合部位的靶蛋白细菌与抗生素接触之后产生一种新的、原来敏感菌没有的靶蛋白靶蛋白数量的增加耐药的机制改变细菌外膜通透性：*很多广谱抗菌药都对铜绿假单胞菌无效或作用很弱，主要是抗菌药物不能进入铜绿假单胞菌菌体内，故产生天然耐药。*细菌接触抗生素后，可以通过改变通道蛋白（porin）的性质和数量来降低细菌的膜通透性而产生获得性耐药。*在铜绿假单胞菌还存在特异的OprD蛋白通道，该通道允许亚胺培南通过进入菌体，而当该蛋白通道丢失时，同样产生特异性耐药。耐药的机制多重耐药的产生与对策

多重耐药的概念：细菌对多种抗菌药物耐药称为多重耐药(multi-drugresistance

MDR)，又名多药耐药。多重耐药的产生与对策抗菌药物临床应用的基本原则

抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：有无指征应用抗菌药物；选用的品种及给药方案是否正确、合理。

抗菌药物合理应用原则1.尽早确定病原菌2.按适应证选药3.抗菌药物的预防应用4.抗菌药物的联合应用5.防止抗菌药物的不合理使用6.患者的其它因素与抗菌药物的应用尽早确定病原菌

*对其进行体外抗菌药物敏感试验，从而有针对性的选用抗菌药物。*如果病人感染症状很重，可在临床诊断的基础上预测最可能的致病菌种。*根据细菌对各种抗菌药的敏感度与耐药性的变迁，选择适当的药物进行经验性的治疗。抗菌药物合理应用原则按适应证选药*各