桡骨小头切除术与肘关节复合不稳定机制的研究进展

桡骨小头切除术与肘关节复合不稳定机制的研究进展

1桡骨小头与lcl尺侧部的关系肘关节复合不稳定系统瘤是由肘关节损伤、关节表面和韧带结构破坏引起的。临床可见于肘关节半脱位,或肘部畸形,肘关节连接松弛,尺骨近端呈侧方或前后移位等。因此,在肘部受伤后,除引起肘部骨折、脱位外,还须想到肘关节面和内、外侧副韧带损伤所带来的问题,即肘关节复合稳定机制受到干扰所引起的功能障碍。A.桡骨远侧作用力,引发肱桡间应力和尺肱外侧半关节的应力,而内侧副韧带(MCL)接受分离应力。B.桡骨头切除后,尺肱外侧半关节为对挤压力,MCL分离应力增大。C.尺、桡骨远侧同时作用于桡骨小头的肘关节时,尺肱外侧半关节承受应力,而使外侧副韧带尺侧头(LVCL)和MCL均断裂。D.作用于桡骨小头切除的桡骨外力,使尺肱内侧半关节承受应力,还使MCL断裂。E.若单独作用于桡骨远侧,使切除桡骨小头的桡肱间隙缩小,尺肱外侧半关节承受大的应力,两韧带可基本无损。正常肘关节的稳定因素,包括肱骨远端、桡骨小头和尺骨近段,尤其是尺骨冠突对肘关节的稳定是不可缺的(图1);此外,还包括肘关节的韧带结构,其中包括肘内侧副韧带(MCL)、外侧副韧带(LCL)及其尺骨部(LUCL)、环状韧带(AL)等。这些因素之间和在肘部软组织和关节结构间,发挥着重要的稳定作用,其中有些关系已经为大家所熟知。以往认为桡骨小头切除对肘关节的稳定不构成大的影响。肘关节外侧的稳定主要依赖于完整的外侧副韧带的作用。因为桡骨小头最主要的作用是在生长发育期防止肘关节外翻畸形的发生。实验研究证明,当MCL结构完整时,桡骨小头对抗外翻应力的作用是微小的。如果MCL薄弱或撕裂,肱桡关节可强劲到足以对抗外翻应力,以预防桡骨小头半脱位等肘关节不稳定。因此,最先对抗外翻性移位的主要结构不是桡骨小头而是MCL。故当MCL是完整无损时,桡骨小头是预防肘外翻的次要结构。若MCL变得薄弱或撕裂,桡骨小头即承担起最重要的肘外侧稳定结构的作用。桡骨小头与LCL尺侧部的关系已有实验研究的结论,0’DriscoⅡ等证明LCL薄弱或撕裂时桡骨小头出现后外侧旋转半脱位。但临床经验表明没有桡骨小头而重建了LCL尺侧部的肘关节,比有完整桡骨小头的肘关节的稳定性差。这一事实表明桡骨小头具有对抗后外侧旋转不稳定的能力。2所有肘部部分都对肘部的稳定作用2.1各关节载荷的构形分析肘关节稳定性的力量集中在肱桡关节,该关节稳定性的研究尚无显著进展,尺骨鹰嘴在对抗不同载荷的构形中与切除尺骨近段后的表现相比较呈直线正相关。关节的总体评价是务求保持其稳定性,而由于缺少动力学研究,这些资料的评价仍属合理。至少尺骨关节部分的30%需要稳定,其稳定的维持恰也是侧副韧带附丽的位置,可理解为侧副韧带来维持尺骨关节部分的30%的稳定。2.2尺骨纵轴线开角在有或无完整韧带的情况下肘关节的实验室资料为数不多,Morrey的实验结果提示,至少保留冠突高度的50%,肘关节才能够保持功能状态。借此可以预估冠突保留量,而无需保留较长的功能长度即开角的大小(openingangle)。开角是由尺骨纵轴线与冠突尖、尺骨鹰嘴尖连线之间的夹角(图2)。正常开角为30°,当冠突高度50%骨折时,开角即减少至0°,伸肘关节时即出现后脱位,屈曲肘关节时即出现复位或处于半脱位状态。这种状况多需手术治疗,将骨折的冠突复位固定。2.3b特点生长应力实验结果表明肘关节稳定的50%由MCL和LCL侧副韧带提供。关节面则承担了另外的50%。完全伸直肘关节时的关节囊的前部既对抗肘内翻应力,同时又对抗肘外翻应力。这时对于肘部有骨折脱位伴MCL和LCL损伤来说,肘关节囊前部就显得十分重要。3桡骨型骨折的治疗肘关节复合不稳定的最基本治疗原则,是建立在实验现象观察结果和临床经验的审慎评价上,对所有有助于患肘稳定的治疗,或重建尺肱关节的稳定,才是讨论肘关节复合不稳定的原则基础。根据关节损伤情况和最常见的原始病损的分类,对之进行治疗。3.1MCL薄弱或撕裂的桡骨小头骨折一般认为单纯的桡骨小头骨折极为少见。但要查清这种情况较困难,但Morrey的经验是桡骨小头骨折大约占肘部骨折的1%~2%。有桡骨颈压缩性骨折的患者应高度怀疑其伴有韧带损伤。某些粉碎性骨折也可因轴向承载和严重外翻应力而同时发生MCL破裂。对这种骨折的治疗,首先基于对其病理特征的认识,然后了解桡骨小头对肘关节的稳定作用,治疗上通过骨折整复重建桡骨小头和对肘关节的稳定性。若骨折需行内固定,应在术中测量运动弧度,当运动弧度在伸肘40°以内,不影响骨折对位,引起骨折移位时经制动2周后,可以不受限制地进行活动;若桡骨小头脱位患者可伸肘于60°以内时,桡骨小头复位后,先肘关节制动2周,然后改为30°伸肘位夹板固定下有限活动。不论怎样,这种情况下侧副韧带损伤需行手术修复。当桡骨小头骨折难以整复,则宜采用假体重建桡肱关节以恢复肘关节的稳定。Morrey对MCL破裂的患者采用同种异体桡骨头植入并行MCL修复。重建以获得桡肱关节的稳定。肱尺关节必须尽早复位,而MCL也应尽可能早期修复,该韧带可从肱骨内髁上撕脱,故应直接将韧带缝上,其中部分撕脱的直接修复更加困难,很少能获得术后即刻稳定的效果,故需外固定维护。术后患臂佩戴自锁铰链支具(Lockedhingedbrace)4周,但不锁闭,在稳定的屈肘角度内作适当运动,以保护患肘。戴支具至少6周,直至关节稳定。3.2肘关节脱位的桡骨小头骨折这是MasonⅣ型损伤即原Mason骨折分类的延伸。单纯MasonⅠ型骨折,无移位;Ⅱ型骨折累及桡骨小头30%骨折,成角超过30°或移位超过3mm;Ⅲ型骨折为粉碎型。文献中甚少论述有关这类骨折脱位最佳治疗方案。当尺骨冠突完整时,应先将脱位的关节复位,然后测量尺肱关节达到稳定目标的范围与程度。治疗根据测量的结果进行。3.2.1Ⅰ型桡骨小头骨折其伸肘运动弧在45°~50°以内时,治疗时将患肘置于伸肘60°位,用铰链夹板固定10~12d,然后逐渐行伸屈肘练习。3.2.2Ⅱ型桡骨小头骨折对Ⅱ型骨折宜采取手术复位和内固定(QRIF),King等(1991)报道8例均取得成功,很多学者认为,这类损伤有可能在骨折进行复位后,损伤的内侧副韧带毋需手术修复即可获得自动修复。而贸然切除桡骨小头,要恢复患肘的稳定性,可能需进行侧副韧带修复或关节稳定性的治疗,增加了治疗的复杂性,且可能影响疗效。3.2.3Ⅲ型桡骨小头骨折这是治疗中最棘手的类型。若内固定无法进行时,桡骨小头宜予急症切除。但切除桡骨小头会造成肘关节外侧不稳定,故宜慎重。King等(1991)报道6例Ⅲ型骨折仅2例复位成功。若肘关节不稳定,需直接修补侧副韧带。如肘关节仍难以达到稳定,则宜藉助增加内收20°能获得稳定的话,植入硅胶暂时增加肱桡(关节)间隙。有学者认为一次金属假体植入可能更适合。Knight等(1993)报告钛质假体植入31例,24例获得成功,并经平均4.5年随访。Judet等(1996)设计一种新的植入物假体,这种假体称为“漂浮桡骨头”(floatingradialhead,FRH),12例患者成功地采用了此种假体,平均随访43个月,取得满意疗效。但有人认为上述2种假体在尸体上做试验可能是合理的,而在急诊病人中应用宜慎重。3.3近段尺骨骨折尺骨近段骨折包括尺骨鹰嘴骨折或冠突骨折伴不稳定。Marrey认为(1995)这类损伤虽不太多见,而治疗上较困难,但强调尺肱关节完整性的重建是必不可少的。Mayo分类的治疗取向是对尺骨鹰嘴骨折移位,主要涉及Ⅲ型骨折,肘关节不稳定,系内侧副韧带损伤和尺骨鹰嘴骨折移位。3.3.1尺骨鹰嘴骨折Ⅲ型尺骨鹰嘴骨折(图3)均伴有内侧副韧带撕裂,若鹰嘴仅有小的粉碎骨折,影响尺肱关节稳定时,宜采用坚强的钢板(Hütter钢板)固定重建尺肱关节;0’DriscoⅡ(1994)阐述采用厚3.5mm动力加压钢板(dynamic-compressionplate,DCP),弯成90°角使之适合鹰嘴较小的近侧骨片的固定(图4)。冠突单块骨折片并非少见,若伴有冠突骨折时,尺肱关节复位、尺骨鹰嘴骨折牢固固定后,也应对冠突骨折进行复位、内固定。3.3.2尺骨冠突骨折冠突是尺肱关节的重要组成部分,是侧副韧带的附丽部,并抵抗肱二头肌,肱肌和肱三头肌牵拉使尺骨移位的应力。3.3.2.1Ⅰ型冠突骨折冠突可作为肘关节稳定的指示器,根据Regan和Marry(1984)的分类,Ⅰ型骨折是发生在冠突尖的小块骨折,Regan等推荐按Ⅰ型桡骨小头骨折脱位的治疗原则进行治疗,一般毋需切开复位。即将患肘置于伸肘60°位,用铰链夹板固定2周后,逐渐练习伸屈肘运动。3.3.2.2Ⅱ型冠突骨折Ⅱ型骨折中50%以上冠突骨折,开角近于零,且肘关节常不稳定。在麻醉后,检查肘关节复位后是否稳定。若骨片向上向后移且屈肘不超过40°~45°,肱尺关节必然不稳定,应予整复固定,若骨折块较大而需切开整复内固定时,宜单用1枚螺钉固定。若骨片较小而难以做螺钉内固定时,宜用缝线穿过一块或数块碎骨片行缝合固定,争取达到解剖复位。骨片过小缝合困难或骨折复位后仍难达到稳定时,则采用中立位牵引外固定系统即外固定架,先插针于肱骨远端牵引,可以伸屈肘关节使肱尺关节活动以保护关节面;而尺骨冠突骨折的远侧则插2枚克氏针与肱骨远端的克氏针用螺旋固定棒连接,维持尺骨在远侧的牵引力(图5)。这种外固定架经3~4周固定,X线片示有部分愈合,即可拔除。Cobb和Marrey(1995)报告7例这种损伤,结果6例成功。3.3.2.3Ⅲ型冠突骨折这类骨折治疗最为困难,有人提出骨折后引起尺肱关节严重不稳定时,即按Ⅱ型冠突骨折处理。若冠突骨折片大且无粉碎,可采用1枚螺丝钉固定,该尺肱关节仍会稳定。有时暴力横行通过冠突的小关节而造成横行骨折,则宜按Ⅱ型冠突骨折,采用牵引使其维持中立位,或用超关节外固定架维持骨折对合,可同时结合有限内固定以稳定骨折对合。严重粉碎性冠突骨折临床较少见,治疗先整复肘关节脱位,再将冠突骨片推至骨折处,螺丝钉固定困难时,对位后用缝线缝合固定,避免摘除任何骨片,骨片有助于骨痂生成。而尺肱关节则采用牵引来维持尺肱关节复位后的对合关系。对每一个病例,最重要的目标是尺骨冠突是对抗肱骨滑车防止向后移位,保持功能性中立位。故这种中立位的概念是带着内固定、允许屈伸肘,且能保持关节面曲线良好并排除肌肉痉挛性收缩暴力所致的移位。3.4桡骨小头骨折和冠突骨折伴尺肱关节脱位这种骨折脱位在这类损伤的治疗中最为困难,对肘关节的稳定性破坏亦最广泛。其治疗原则已如上述那样,桡骨小头骨折须予手术复位固定;冠突骨折,若可能,应行切开复位内固定。不管是那一种情况,肘关节的复合稳定,宜采取外固定器即动力性牵引器,如Homedica,Rutherford,NewJers