二级综合医院评审

二级综合医院/县医院评审实务昆明医学院第二附属医院李兆福提要评审目标与导向关于标准“体系”标准层析与考量面临问题关于评审专家解决方案思考一、评审目标与导向（一）关于医院评审1、加强医院内涵建设2、保证医疗安全3、持续改进服务质量4、提高医院管理水平、服务效率5、统筹用好社会卫生资源（二）行政管理部门定级，评审组织（专家）“打等”的格局1、只设甲等、乙等、不合格三个档位2、原有已评过级、打过等的，按部颁《标准（2012）版》，省定细则评定3、新建医院，执业满三年方有申评资格4、设置级别发生变更的，变更后执业满三年方有申评资格（三）评审目标：三个提高——提高医疗质量暨效益——调整管理思路，提高管理水平——提高医务人员待遇，调动员工积极性（四）评审导向：三个转变——医院建设，从重规模扩张到提升质量、效益——医院管理，从粗泛的行政化到精细的信息化——资金投向，从拼设备到提高员工收益（五）部颁条文首开直白说辞——医院改革的内涵并非拼规模、拼床位、拼设备——直言行政管理套路“粗泛”——为作为医改主力军的医务人员进入“深水区”整装、给力（六）基于医院自身“评”、“改”、“建”的专家评审——医院自身主导性、主动性是前提，也是基准线——医院决策层运筹力、管理层协调力、操作层执行力的展演——专家：对医院评、改、建的认同与促进二、关于《标准》体系（一）评审要旨1、政府主导，分级负责，社会参与，公平公正的原则2、以评促改、以评促建、评建并举、重在内涵的方针3、围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心（二）评审组织1、部级组织：统一全行业政令、标准、实施办法、管控监理等2、省级组织：布政、施政；贯彻统一政令，允许有限“因地制宜”3、各级有责实施域区内医院评审事务，接受上级卫生行政部门监督、指导（三）标准设置1、评审《标准》由卫生部统一制定2、“允许的”因地制宜：标准只升不降，条目只增不减3、作了因地制宜调整的，须报卫生部备案；否则不予确认（四）评审办法1、自评不少于六个月2、申报材料齐全3、行政部门排序4、完成评审，下达结论5、监管及未尽事项料理（五）评审专家队伍1、部级2、省级（六）评审（测量）工具1、“工具”，与时俱进、国际接轨的称谓2、工具种类：——聚焦法——项目核查——访谈——追踪系统追踪个案追踪（七）评审周期、时限、申评事务铺排、监理事项设定（略）

三、《标准层析与考量》

（一）标准内涵剖析1、明确划分“医院管理”质量与“医疗管理质量”2、行政模式弱化，精细方法登场2、表达“两个主体”观念——医疗活动，患者是主体：标准主要内容均系围绕患者权益、可得性、安全，为患者服务的效率、优化、便捷程度，经济设定——医院工作，医护人员是主体：每个条款都关联着医务人员群体和个人应有的风范，应收的规、纪，应做的诊疗操作3、体现“线性运作”主旋律概念；强调“非线性”运作的支撑功能：4、医院层级管理路径铺排——“书面评价”应有的院级规、制；院级授权部门、部门组合或部门-科室设置的规、制——本周期明文要求的麻醉、手术操作层面的授权——诊疗技术准入准行的批复、报备等5、构筑信息决策“跑道”——信息化程度对“信息统计分析评价”有效支撑程度——逾20项有涉信息技术条款用于医院内部信息不对称问题，助推医院信息化建设——倒逼“信息决策”、避免医院暨医疗决策的主观性，提高医院运转效率（二）条款解析1、条款涵盖性

六章节，一评价，五层面——六章节：医院公益性，医院服务，患者安全，医疗质量安全管理与持续改进，护理管理与质量持续改进；医院管理——一评价：日常统计学评价，六节——五层面：质量、安全、服务、管理、绩效2、条款类型（类例见“解读示例”）——程序、环节、位点类——“过程（或流程）”类——结果类——过程、结果混合类3、“关联”：着手院内各层面、各类别关系梳理、调整——同一条款多视点设定：较多的相似性第四章为例质控组织院、科如何，末端质控员如何？各类诊疗人员有否管控机制，如何起作用，效果如何……（三）考量（测量）事务1、章、节、条、款涵盖性，条款类别，关联性的把握与统一：条款多视点故事2、关联层面及关联度的设置有限关联：操作层末端运作不善——管理层如何干预——决策层是否介入干预……3、考量（测量）工具及其运用——“工具”：如项目核查、数据分析、人员访谈、追踪等——运用：用于过程考量用于结果考量用于纵、横向、逆向追溯用于各类需要的判读4、标准条款量的刚-柔度与考量尺度的把握——标准定制出来的刚性与柔度——“尺”与“寸”之间的间隙的掌控、运用5、各章节条款解读示例——第一章、第三节指令性任务行政指令、责任目标书、支援协议、实施计划、受查时实施状况、相应记录、数据复核、报送——第二章、第三节急诊绿色通道医院制定急性创伤、急性心梗等六项规定急症服务流程与规范，配备胜任急诊人员，规范源追索；优先抢救紧急会诊记录；本科医护熟悉流程及规范、工勤人员知晓流程——第三章、第六节关于“危急值”按要求确定本院危急值，建立临床危急值报告制度、制定流程，实施危急值评价并在病例中表达——第四章、第六节手术治疗管理……第一条实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制——第五章、第二节第三条优质护理试点制定并