贫困建档申请书

PAGEPAGE2编号：西北民族大学贫困学生建档申请登记表姓名：学院：班级：建档日期：年月建档结果：调档日期：年月调档结果：调档日期：年月调档结果：西北民族大学学生工作处制一、申请人基本信息表姓名

性别

学号

班级

身份证号码

宿舍

宿舍电话

家庭所在地省县（市）乡镇（办事处）村（街道）家庭联系电话及邮编

父亲单位联系电话

所在基层组织联系电话

母亲单位联系电话

家庭成员（指除学生本人之外共同生活的直系血亲及兄弟姐妹）姓名性别与本人关系年龄工作单位（就读学校）户口类型

从业状态

注：1.户口类型分：A（农业户口）B（非农业户口）；2.从业状态一栏仅填写工作、务农、下岗、打工、退休、上学（大学、中专、高中、初中、小学）等。申请建档具体理由（请直接在对应情况前的□画“√”，并在相应横线上简要说明）：□来自国家级贫困县的农村地区；□家庭成员中无18－50岁的青壮年劳动力；□属于享受最低生活保障的城镇家庭；□父母一方或双方下岗(失业)；□孤儿或经济困难的单亲家庭；□家庭中有两个或以上成员正接受非义务教育；□家庭成员因残疾或疾病而丧失劳动能力；□家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用；□家庭及成员因遭遇突发性灾变，造成人身及财产的重大损失；□家庭及成员因遭遇自然灾害，造成人身及财产的重大损失；□因父母离异导致家庭经济收入明显下降；其它导致家庭经济困难的情况：申请人：年月日家庭经济情况证明材料清单材料一材料名称

出具材料机关及联系电话

材料二材料名称

出具材料机关及联系电话

材料三材料名称

出具材料机关及联系电话

材料四材料名称

出具材料机关及联系电话

本人承诺以上陈述的情况及本人提供的全部证明材料均属实，并承担由于不实材料所造成的一切后果。本人也将正视困难，勤俭求学，诚实守信，努力做到自尊、自信、自强、拼搏、乐观、向上，以优异的成绩回报父母的养育和国家、学校的培养。承诺人：年月日二、建档情况记录表建档标准及班级民主评议情况贫困学生分为特别贫困学生（特困生）和一般贫困学生两类。①特困生分为A、B两档:特困生（A档）基本条件：家庭经济极其困难，基本上无生活来源；特困生（B档）基本条件：家庭经济特别困难，在校实际生活费用低于平均80元/月。②一般贫困学生（C档）基本条件：家庭经济比较困难，符合贫困学生申请建档条件。班级民主评议情况：参与民主评议的总人数为____人；其中同意建立A档的___票；同意建立B档的___票；同意建立C档的___票；不同意建档的___票；反映存在不予建档情况的___票。同学反映存在不予建档的具体情况为：_______________________________________,经调查同学反映情况□属实□不属实。班级评议结果：建议该生为□A档□B档□C档班主任签字：______________年月日

学院意见经班级民主评议和学院审核，建议该生为□A档□B档□C档家庭经济困难学生。年月日（签章）年月日学校审批意见年月日（签章）

三、调档情况记录表班级民主评议情况班级民主评议情况：参与民主评议的总人数为____人；同意调整为A档的___票；同意调整为B档的___票；同意调整为此C档的___票；同意撤档的___票。班级评议结果：建议调整该生为□A档□B档□C档□撤档。年月日确认调档原因班主任（辅导员）签字：______________年月日申请人：年月日

学院意见

经班级民主