下肢静脉曲张手术创伤的减少

下肢静脉曲张手术创伤的减少

2002年8月至2003年8月，该医院对83例大型隐形静脉疾病进行了微创手术治疗，并取得了满意的效果。现将体会报道如下。临床数据1.静脉小电泳改变本组病例83例,102条肢体,男54例,女29例。年龄33～89岁,平均年龄(49.1±3.4)岁。病程12～57年,平均(21.4±1.1)年。76例站立时腿部有程度不同的酸胀疼痛症状。大腿部表浅静脉曲张者23例,所有病人小腿部均有浅静脉曲张。合并小腿色素沉着67例及湿疹样变27例,静脉石11例,血栓性浅静脉炎5例,小腿溃疡9条。1例■静脉血栓形成1年,无下肢水肿。术前全部行Brodie-Trendelenburg、Perther及Pratt试验。所有病人均行双下肢静脉彩超。29例37条下肢静脉顺行性造影。61%的肢体有深静脉瓣膜功能不全。34条患肢有Ⅰ级血液返流,28条患肢有Ⅱ～Ⅲ级深静脉血液返流。其中7例9条肢体伴交通静脉瓣膜功能不全,小腿皮肤溃疡;5例6条患肢酸胀疼痛感重,下肢水肿明显、皮肤增厚变硬、色素沉着、踝部皮肤溃疡。2.小隐静脉缝扎工艺术前嘱患者取站立位,使曲张静脉充分显露、用龙胆紫全部描记。在患肢腹股沟股动脉搏动处内1cm处向下做一长约2cm的纵切口,保留腹壁浅静脉和旋髂浅静脉及阴部外静脉三大属支,于阴部外静脉以下次高位切断并结扎大隐静脉主干近端。不必寻找股内、外侧静脉,在下述缝扎过程中可将其开口闭塞。在大隐静脉远端开口插入硬式大隐静脉抽剥探条(简称探条)至膝关节的上方(从未受到瓣膜明显的阻挡)。在探条头指引下,用不可吸收的2～3个“0”号Prolene缝线经皮连续皮下环形缝扎大隐静脉。第一针缝线从膝上隐静脉主干深层绕过、皮外打结,线结与皮肤间置一花生米大小的纱布粒防止皮肤割裂,并作为下一针的起点,在出针孔(A点)进针,从隐静脉浅层贴近皮下穿行至斜对侧缘(B点)出针,再从B点进针,绕过静脉的深层,于斜对侧缘(C点)出针,然后从C点进针在静脉的浅层穿过斜对侧缘出针。使缝线在皮下围绕静脉连续迂曲前行,边缝边抽紧缝线,如此反复向肢体近端缝扎至卵圆窝切口附近打结。连续缝扎每段不宜超过15cm。上下针距一般掌握在1～2cm为宜。每抽紧一针缝线前,要将探条回撤一针,以免抽紧后探条不能拔出。膝关节以下曲张的静脉比较表浅,不需探条指引,根据龙胆紫的标记,按上述方法由近向远一一给予结扎。小隐静脉曲张亦可用此法缝扎。交通静脉瓣膜功能不全的7例9条患肢同时行腔镜筋膜下交通静脉结扎术。5例6条患肢肿胀明显有Ⅲ级深静脉血液返流,而加行股浅静脉瓣膜修复术。手术时间1.0～2.5h,出血量为5～10ml。3.生素预防感染常规用弹力绷带轻压包扎下肢全长,以利血液回流;静脉点滴抗生素预防感染。次日起床活动,防止深静脉血栓形成。第3天查看伤口无明显异常即可出院。卵圆窝处缝线7d拆除。术后第2～3周将缝扎线全部抽出。缝线处若有感染迹象,应提前拆除缝线。术后针孔缺损全组病例随访22～34个月。下肢酸胀不适、皮肤瘙痒症状及曲张静脉全部消失,足靴区色素沉着改善,溃疡在术后9～17d内愈合。术后3个月左右针孔瘢痕逐渐消失。有1例术后1个月复发,占0.98%。11例12条患肢(约11.76%)出现足踝部轻度水肿,未经处理,均在3～15d内自行好转。全组有1例出现针孔局部感染,经拆除缝线及抗感染治疗后很快好转。经皮全程浅静脉连续环形缝扎静脉壁软弱、静脉瓣缺陷以及浅静脉内压力升高,是引起浅静脉曲张的主要原因。而长期的下肢静脉压力增高,使得小腿局部皮肤营养障碍,导致皮肤色素沉着及溃疡的发生。因此,降低下肢静脉压力、改善局部淤血状态是治疗小腿静脉曲张所致溃疡的关键。大隐静脉高位结扎加剥脱术已有近100年的历史,一直沿用至今,是治疗下肢浅静脉曲张传统和经典的手术方式,即可阻断深静脉血液通过功能不全的大隐静脉瓣膜和交通静脉瓣膜倒流入浅静脉,又可治疗曲张静脉本身,效果确切。但存在着明显的缺点:该术式需行多个切口,分段抽剥曲张之静脉;有时尚需行大切口,大块剥离切除曲张静脉,出血多,组织损伤较大,术后恢复慢,并发症多;住院时间长,费用高;特别是小腿部浅静脉广泛重度曲张的病例,常难以彻底去除病变的浅静脉和交通静脉;并在小腿上留下较多明显的手术瘢痕,影响美观,复发率高。而经皮浅静脉连续环形缝扎术(PCCS)治疗此类下肢静脉曲张的患者同样可以达到上述效果,两种手术机制是一致的,具有以下优点:(1)对广泛迂曲成团的静脉可全部一期缝扎闭塞,治疗彻底,效果好。(2)手术操作安全、简单易行,适于基层医院推广使用。(3)创伤小,失血少,恢复快,第2天即可下床活动,避免深静脉血栓形成。(4)适用人群广,尤其适用于老年病人及伴有各器官功能不全而不能耐受较大创伤手术者。(5)皮下缝扎血管无需切开皮肤,拆除缝线后下肢无条索状物存留,不留疤痕,术后皮肤保持美观,曲张的静脉消失。(6)术后静脉曲张复发,可再用此法缝扎,治愈率高。(7)由于不需切开皮肤,手术感染率低。(8)住院时间短,医疗费用低。(9)复发率低于传统手术。而作者所采用的经皮全程浅静脉连续环形缝扎术(wholepercutaneouscontinuouscircumsuture,WPCCS),国内尚未见报道。WPCCS可使:(1)手术切口减少到一个,且很小(仅2cm长),又处于较隐蔽部位(腹股沟部),做到了全下肢无切口,不留一根缝线,皮肤更加美观。(2)阴部外浅静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉可不结扎,这样可减少股静脉损伤的机会;上述三个属支的血流冲刷大隐静脉残端,避免了残端血栓形成的可能。(3)而股内侧静脉和股外侧静脉也不必刻意寻找结扎,通过缝扎大隐静脉主干也可达到闭合股内侧静脉和股外侧静脉开口的目的。(4)大腿段大隐静脉不剥脱而采用皮内连续环形缝扎,可进一步减少组织损伤和彻底避免因大隐静脉抽剥隧道形成而造成皮下瘀血的并发症。本组病人无一例发生皮下积血和瘀斑。(5)大腿中下段的交通支往往同大隐静脉主干相连,所以可以保证大腿中下段交通静脉的结扎。临床上较重要的交通支主要分布在小腿中下段内侧,常有3～4支,与大隐静脉不直接相通。所以PCCS对小腿段交通静脉的结扎是不确切的。对交通静脉瓣膜功能不全应同时行深筋膜下交通静脉结扎,对溃疡的愈合、防止复发及改善下肢症状有较大的作用,这是Linton手术的基础。约2/3的下肢溃疡病人都存在交通支静脉瓣膜功能不全。本组7例9条伴小腿皮肤溃疡的肢体经静脉彩超及造影证实有交通静脉瓣膜功能不全血液倒流的情况,均在施行WPCCS的同时采用了腔镜筋膜下交通静脉离断术。此技术的优点是:切口在正常皮肤上,远离病变部位,避免了切口的感染及坏死等并发症;小腿内后侧从膝至踝之间的所有交通静脉均能给予结扎。手术并发症的防治:术后最常见并发症为皮下出血、深静脉血栓形成、下肢肿胀、复发、感染、股静脉及隐神经损伤等。WPCCS术中出血极少,组织损伤轻,不需弹力绷带加压包扎止血。由于手术创伤小,患者术后第二天即可下床活动,避免了深静脉血栓形成的可能。本组有11例12条患肢出现足踝部轻度水肿,彩超检查未发现深静脉血栓形成,可能为缝扎后静脉淋巴管损伤回流受阻及组织创伤后反应性水肿等所致,均在短期内自行好转。根据隐神经与大隐静脉小腿段伴行的解剖特点,如小腿段大隐静脉主干不曲张及交通静脉瓣膜功能良好时,不需缝扎小腿段大隐静脉主干,这样即可保证疗效又可避免隐神经损伤。本组复发率为0.98%,因手术例数偏少,随访时间短等因素,可能存在误差。分析此类手术复发的主要原因可能出现在:(1)未能纠正下肢深静脉瓣膜功能不全。自1980年Kistner提出了原发性下肢深静脉瓣膜功能不全这一概念后,许多学者研究证实,大多数下肢浅静脉曲张继发于原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,从而提出深静脉瓣膜重建术,控制血液倒流,降低静脉压力。我们对每例患者常规行彩色多普勒静脉超声检查,结合Trendelenburg试验和Perthes试验,对可疑阳性者均行深静脉造影。若提示下肢深静脉瓣膜功能不全Ⅲ度以上,同期行深静脉瓣膜重建术。(2)下肢瓣膜功能不全的交通静脉未能完全缝扎。本组7例9条肢体术前查出交通静脉瓣膜功能不全而加行镜下交通静脉结扎术。伴有深静脉瓣膜功能不全和交通静脉瓣膜功能不全的下肢静脉曲张患者应将深静脉瓣膜重建术、腔镜筋膜下交通静脉离断术和WPCCS