手术室医院感染风险管理-感控培训课件

手术室的医院感染风险管理0302手术室风险识别手术室风险控制04手术室风险预防01手术室医院感染防控难点PART

1手术室医院感染防控难点手术室医院感染防控难点2020年11月，安徽合肥某医院：一女子十月底在医院生产后，身上异味严重，卧立难安，后发现纱布遗留在体内。2008年9月，福建省三明市某人民医院连续发生2名病人术中和2名病人术后意外死亡事件。卫生部和省级专家组初步调查分析认为，这4起事件与医院围手术期患者管理不当有关。手术室医院感染防控难点贾会学1,侯铁英2,李卫光3等.中国68所综合医院医院感染的经济损失研究[J].中国感染控制杂志,2016,15(9):

637-641周宏，张卫红等，手术部位感染致直接经济损失1∶1病例对照研究[J].中国感染控制杂志,

2016,15(3):179-182手术部位感染现状手术室医院感染防控难点手术室作为医院实施治疗手段的核心部门发挥着不可替代的作用,同时也是医疗安全和医院感染的高风险科室。因此，其工作质量直接影响手术病人的预后及医疗效果，严重的术后感染可危及病人生命。PART

2手术室风险识别“人”的因素“人”的因素具体因素“人”的因素具体因素医务人员资质不够；缺乏手术室工作的知识和技术；手卫生不规范；操作不规范；隔离（标准预防）认知差；职业防护不到位；责任心、耐心不强；......器械清洗、消毒或灭菌人员未做好职业防护；资质不够；缺乏工作经验；操作不规范；未及时进行器械预处理；未及时完成器械运送；......患者手术部位未提前做好清洁；未正确准备皮肤；血糖未得到有效控制；抗菌药物使用过多；......职能部门人员督导检查不够（例如时间、频次、方法等）；执行力差；相关制度的培训不到位；......保洁人员手卫生意识差；隔离防护认知差；违反相关规范；责任心不强；文化程度低；培训学习情况差（例如消毒技术的培训）......//“机”的因素“机”的因素具体对象具体因素手卫生设施洗手池、水龙头、流动水、洗手液（肥皂）干手用品、手消毒剂等洗手装置不够；无干手设施；、3.无非接触手卫生设施；速干手消毒剂不够/未设置；干手用品不够/未设置；......诊疗设备负压吸引装置、麻醉机、监护仪、注射泵等存在交叉污染；清洁消毒灭菌不合格；净化消毒设备维护管理不到位；......消毒设备通风或消毒设施、清洁设施、消毒物品设备压力蒸汽灭菌器、器械清洗设施等1.存在交叉污染；、2.清洁消毒灭菌不合格；3.维护管理不到位；4.配备不够；......监测仪器/使用时污染；消毒不彻底；未固定床使用；未在规定时间内检测；......“料”的因素“料”的因素具体物品具体因素“料”的因素具体物品具体因素1.来源不规范；1.来源不规范；2.储存不当；2.储存不当；医疗用品洗手液、速干手消毒剂、植入耗材、生理盐水等使用时污染；过期；.

消毒灭菌不合格；......一次性耗材一次性留置针、一次性口腔包等一次性无菌物品使用时污染；不合格；过期；未一人一用；......职业防护用品手套、隔离衣、外科口罩或医用防护口罩、护目镜或面屏不齐全；过期；污染；......保洁用品拖布（头）、擦拭布巾、地巾等配置不够，未分区使用；放置不规范；消毒处理不规范；......等“法”的因素“法”的因素具体因素规章制度院感规章制度未落实；岗位职责落实不到位；管理组织及制度不健全；院感防控措施落实不到位；手术标本管理制度不全面；手术安全核查制度不规范；手术中安全用药制度不全面；手术物品清点制度不规范；手术分级管理制度不规范；......“法”的因素“法”的因素具体因素规范流程诊疗器械、设备清洗消毒灭菌不合格；医疗废物处置不规范；手卫生操作流程不规范；突发事件应急预案和处置流程不全面抗菌药物术前、术中使用不规范；接送病人、手术标记、无菌技术操作等各操作流程不规范；气性坏疽、朊毒体及不明原因感染物表、空气消毒处置流程不规范；......培训培训方式不当；培训频次不够；培训不到位；......“环”的因素“环”的因素具体因素环境监测项目不合格（空气、物体表面等）；地面、物体表面及空气消毒不到位；通风、温度、湿度难以达标；......病房格局功能布局不合理；地理位置设置不合理；空气质量差，不通风；物流流向不合理；工作人员通道和患者通道设置混淆；......“环”的因素“环”的因素具体因素操作环节“一人一用一消毒或者灭菌”的感染控制措施落实情况；手术部位感染控制措施未落实；无菌物品使用时未检查；连台手术间的清洁、消毒工作未落实；手术后器械未进行预处理；诊疗过程中产生的医疗废物未按要求处置；抗菌药物使用时机不准确、正确；特殊感染患者措施未落实；手术部位感染暴发未采取预警措施；......“测”的因素“测”的因素具体事物具体因素手卫生监测医务人员手监管力度不够（如频率、时间等）；监测形式单一；监测方式方法有误；......诊疗器械灭菌效果监测/1.监测频次不够（每季度未进行空气质量监测、手卫生效果监测物表监测、设备表面监测等）；2.监测不全；监测方法不全面；未进行“手术部位感染”监测（纵向对比了解感染控制措施落实情况，横向对比了解感染发生情况进展）；清洁手术切口感染发生率未监测；手术部位感染发生率监测；......消毒剂含氯消毒剂、过氧乙酸、2

戊二醛等使用前未进行浓度监测；使用中的消毒剂未每季度抽检一次微生物；使用中的灭菌剂未每月（抽检）监测一次微生物；......PART

03手术室风险控制手术室的建筑布局位置要求手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，避开污染源，不宜设在首层和高层建筑的顶层。应独立成区，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。医院应当设立急诊手术患者绿色通道。建筑布局手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。图片来源于网络手术室的建筑布局通道设置手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。布局洁净手术部平面必须分为洁净区和非洁净区。洁净区与非洁净区之间的联络必须设缓冲室或传递窗。负压手术室和感染手术室在出入口处都应设准备室作为缓冲室。负压手术室应有独立出入口。当人、物用电梯设在洁净区，电梯井与非洁净区相通时，电梯出口处必须设缓冲室。图片来源于网络手术室环境感染预防与控制手术室环境要求环境要求：洁净手术部应当达到《医院消毒卫生标准》中规定Ⅰ类环境的要求：空气平均菌落数（空气采样器法）≤150CFU/m³，物体表面平均菌落数≤5.0CFU/m²。环境清洁：手术部（室）的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。图片来源于网络手术室环境感染预防与控制手卫生设施在洁净手术部内设置医务人员手卫生设备：包括水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。物品管理手术部（室）应当严格按照《医院感染管理办法》及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。手术感染预防手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。图片来源于网络手术室器械的清洗消毒与灭菌区域操作防护着装圆帽口罩防护服/防护围裙专用鞋手套护目镜/面罩诊疗场所污染物品回收√△√污染器械分类、核对、器械清洗装载√√√√√△手工清洗器械和用具√√√√√√检查、包装及灭菌区器械检查、包装√△√△无菌物品装载√√无菌物品卸载√√△，#无菌物品存放区无菌物品发放√√注3：#表示具有防烫功能的手套注1：“√”表示应使用； 注2：“△”表示可使用注4：疫情期间根据相关防控要求执行消毒/灭菌人员防护要求手术室环境感染预防与控制手术室器械消毒、灭菌的基本要求医疗机构消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项。重复使用的诊疗器械、器械和物品等，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。污染的器械消毒或灭菌前应充分清洗干净、干燥，处理时打开轴节，使充分暴露于消毒剂中。注意消毒灭菌方法的选择：器械消毒/灭菌方法耐热、耐湿的手术器械首选压力蒸汽灭菌，不应采取化学消毒剂浸泡灭菌。带管腔和（或）带阀门的器材采用经灭菌过程验证装置（PCD）确认的灭菌程序或外来器械供应商提供的灭菌方法。不应采用戊二醛熏蒸方法消毒、灭菌官腔类医疗器械。玻璃器材、油剂和干粉类物品等首选干热灭菌。不耐热不耐湿的医疗器材选择经国家卫生行政部门批准的低温灭菌方法，无条件的医疗机构可采用灭菌剂浸泡灭菌。被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病患者宜选择选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理，可重复使用的被该患者高度危险组织污染的中度和高度危险性物品，可选以下方法之一进行消毒灭菌，且灭菌的严格程度逐步递增：将使用后的物品浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，然后按《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》中的方法进行清洗、消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌应采用134℃~138℃，18min，或132℃，30min，或121℃，60min；将使用后的物品采用清洗消毒机（宜选用具有杀朊病毒活性的清洗剂）或其他安全的方法去除可见污染物，然后浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，并置于压力蒸汽灭菌121℃，30min；然后清洗，并按照一般程序灭菌；将使用后的物品浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，去除可见污染物，清水漂洗，置于开口盘内，下排气压力蒸汽灭菌器内121℃灭菌60min或预排气压力蒸汽灭菌器134℃灭菌60min。然后清洗，并按照一般程序灭菌。手术室环境感染预防与控制手术器械消毒/灭菌水平物品消毒/灭菌要求具体物品进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品灭菌水平腹腔镜、活检钳、电频刀、止血钳、血管钳、吸引器、组织剪等接触皮肤、粘膜的医疗器械器具和物品、消毒水平呼吸机管道、麻醉剂管道、压舌板等各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一用一灭菌持针器、穿刺针等手术室环境感染预防与控制手术室医疗器械消毒卫生要求检测频率：消毒后直接使用物品应每季度进行监测，监测方法及监测结果应符合GB15982

《医院消毒卫生标准》的要求。每次检测3件～5件有代表性的物品。检测标准：医疗器械危险等级定义生物检测标准高度危险进入正常无菌组织、脉管系统或有无菌体液（血液）流过，一旦被微生物污染将导致极高感染危险的器材。无菌中度危险直接或间接接触黏膜的器材。菌落总数≤20CFU/件（CFU/g或CFU/cm²）不得检出致病性微生物。低度危险仅与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材。菌落总数≤200CFU/件（CFU/g或CFU/100cm²），不得检出致病性微生物。手术室环境感染预防与控制手术室人员管理医务人员医务人员应严格执行卫生通过，并严格执行无菌技术操作规程。医务人员应在非洁净区换鞋、更衣后，进入洁净区，医护人员应在手卫生进入手术室，术前穿手术衣和戴手套，术毕应原路退出手术室。医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。患者手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。病人从非洁净区进入后，应在洁净区换洁车或清洁车辆，并应在洁净区进入麻醉、手术和恢复，术后退出手术至病房或ICU。PART

04

手术室风险预防

手术室环境建设图片来源于网络建筑布局：布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。有洁净区和非洁净区。设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。位置：设在医院内便于接送手术患者的区域，避开污染源，不宜设在首层和高层建筑的顶层。应独立成区，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。手术室环境建设环境要求洁净手术部及其他洁净场所应达到Ⅰ类环境标准。洁净手术部及其他洁净场所物体表面菌落总数应≤5.0CFU/㎡洁净手术室空气菌落总数卫生标准：洁净用房等级（手术室）空气洁净度级别沉降法（浮游法）细菌最大平均浓度手术区周边区手术区周边区Ⅰ560.2cfu/30min·Φ90皿(5cfu/m³)0.4cfu/30min·Φ90皿(10cfu/m³)Ⅱ670.75

cfu

/30min·Φ90皿(25cfu/m³)1.5cfu/30min·Φ90皿(50cfu/m³)Ⅲ782cfu

/30min·Φ90皿(75cfu/m³)4cfu

/30min·Φ90皿(150cfu/m³)Ⅳ8.56cfu/30min·Φ90

皿浮游法的细菌最大平均浓度采用括号内数值。细菌浓度是直接所测的结果，不是沉降法和浮游法互相换算的结果。洁净度5级相当于原100级；洁净度6级相当于原1000级；洁净度7级相当于原10000级；洁净度8级相当于原100000级；洁净度8.5级相当于原30万级。来源：《医院洁净手术部建筑技术规范》GB

50333—2013（3.0.2-1）手术室环境建设洁净辅助用房空气菌落总数卫生标准：洁净用房等级（辅助用房）空气洁净度级别沉降法（浮游法）细菌最大平均浓度Ⅰ局部

5

级，其他区域

6

级局部集中送风区域：0.2

个/30min·Φ90皿,其他区域：0.4个/30min·Φ90皿Ⅱ7

级1.5cfu/30min·Φ90皿Ⅲ8

级4cfu/30min·Φ90皿Ⅳ8.5

级6cfu/30min·Φ90皿浮游法的细菌最大平均浓度采用括号内数值。细菌浓度是直接所测的结果，不是沉降法和浮游法互相

换算的结果。洁净度5级相当于原100级；洁净度6级相当于原1000级；洁净度7级相当于原10000级；洁净度8级相当于原100000级；洁净度8.5级相当于原30万级。来源：《医院洁净手术部建筑技术规范》

GB50333—2013（3.0.2-2）手术室感染管理要求院感管理小组建立职责明确的病区医院感染管理小组，全面负责该科室医院感染管理工作。例如督导感染风险控制措施的落实、组织科室医院感染质控督察等。接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。院感管理相关制度加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。根据卫生部的相关文件，结合本院手术室的实际情况，针对性制定医院感染风险控制管理制度，如《手术安全核查制度》、《手术室环境清洁管理制度》、《手术室医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌制度》等。人员培训与继续教育针对手术室医院感染特点建立人员岗位培训和继续教育制度。所有工作人员，包括医生、护士、进修人员、实习学生、保洁人员等。培训内容：医院感染概论、医院感染监测、手卫生、消毒灭菌知识、侵入性操作相关医院感染的预防、无菌技术操作、一次性无菌医疗用品的医院感染管理、院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施。关注保洁员的培训，使其熟练掌握病房清洁与消毒方法。手术室感染管理要求抗菌药物使用与管理抗菌药物的使用和管理应遵循国家相关法规、文件及指导原则。手卫生管理严格执行手卫生规范；应配备足够的非手触式水龙头和速干手消毒剂；配置专用洗手池；洗手池及水龙头数量应根据手术间的数量合理设置，每2~4间手术间宜独立设置1个洗手池，水龙头数量不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式；配备清洁指甲的用品；手消毒剂的出液器应采用非手触式；重复使用的消毒