华北煤炭医学院-秦皇岛教育科学研究所

PAGEPAGE1教学设计式教案系部：临床医学部教研组：内科教研组长：孙凤利教师姓名：郭金达教务科制秦皇岛市卫生学校教案内页2011-2012学年度第二学期教学层次中专授课日期2012年5月16日授课班级2009级（3+2）三班授课类型理论课专业护理时数2课题神经反射评估学生人数50授课章节第三章第九节知识目标知道神经反射的评估方法能说出病理反射的临床意义能力目标能够规范化、独立操作神经反射评估并能较准确判断评估结果。情感目标培养学生仔细认真的学习态度和认真负责、一丝不苟的工作态度；同时向学生渗透尊重、关心和体贴患者的职业意识。

教学重点病理反射的评估方法及临床意义教学难点神经系统解剖、评估结果判断。教学方法讲授法、演示法、情景模拟教学法、PBL教学法教具诊察床、模拟人、标准化病人、叩诊锤、钝竹签、棉签、多媒体、河北省技能考试标准（光盘）教材及参考书教材：高等教育出版社《健康评估》第2版刘旭平主编参考书：人民卫生出版社《健康评估》第2版刘成玉主编①角膜反射：嘱被评估者向内上方注视，评估者用棉签毛轻触角膜外缘，被刺激侧眼睑即刻闭合，称直接角膜反射；刺激一侧角膜，对侧角膜也闭合，称间接角膜反射。反射弧为感觉器三叉神经眼支接受刺激传到中枢桥脑，中枢发出指令经面神经传达至双侧眼轮匝肌，眼轮匝肌收缩眼睑闭合。三叉神经病变时，因传入障碍，直接与间接角膜反射均消失；一侧面神经瘫痪，因传出障碍出现同侧直接角膜反射消失，间接角膜反射存在；角膜反射完全消失见于深昏迷病人。②腹壁反射：被评估者仰卧，双下肢屈曲使腹壁松弛，用钝头竹签按上(沿肋弓方向，中枢胸髓7～8节段)；中（沿脐水平从外往内，中枢胸髓8～10节段）；下（沿腹股沟方法，中枢胸髓ll～12节段)3个部位轻划腹壁皮肤，正常可见受刺激部位腹肌收缩，脐孔移向被检查一侧。肥胖者、经产妇或老年人因腹壁过于松弛，反射减弱或不易引出；腹壁各部位反射消失见于相应脊髓节段病损；昏迷、急腹症者双侧腹壁反射消失；一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。③提睾反射：用钝头竹签从下往上轻划大腿内上方皮肤，正常反应为同侧提睾肌收缩，睾丸上提。反射中枢在腰髓1～2节段。双侧反射消失见于脊髓腰1～2节段病损，一侧反射减弱或消失见于同侧锥体束受损、老年人或腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎等局部病变者。④跖反射：嘱病人仰卧，髋及膝关节节伸直，评估者用手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧，正常表现为足趾向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1—2节。（2）深反射刺激骨膜、肌腱引起的反射是通过深部感受器完成的，又称骨膜腱反射。①肱二头肌反射：评估者以左手托扶被检查者肘部使前臂屈曲90°。并将拇指置于其肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击拇指甲。正常反应为肱二头肌收缩，肘关节快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节段。②肱三头肌反射：评估者左手托起被检查者肘部，嘱其前臂屈曲，用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肪三头肌肌膜，正常反应为肱三头肌收缩致前臂稍伸展。反射中枢在颈髓7～8节段。③膝腱反射：坐位时小腿完全松弛下垂与大腿成直角。仰卧时评估者以左手在腘窝处托起被评估者双下肢使与小腿成120°。右手持锤叩击股四头肌肌腱，正常反应为小腿伸展。中枢在腰髓2～4节段。④跟腱反射：仰卧位时使被评估者屈膝近90°，下肢外展外旋，评估者左手握病人足掌使足呈过伸位，叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足柘屈。如不能引出，使被检查者跪于凳上，足垂凳边，叩击跟腱，反应同前。中枢在骶髓1～2节段。深反射减弱或消失多为器质性病变，见于末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等所致反射弧受损；周期性麻痹、重症肌无力、下运动神经元瘫痪、深昏迷、脑或脊髓急性损伤休克期均可使深反射减弱或消失；骨关节病和肌营养不良也可使深反射减弱或消失。深反射亢进为上运动神经元瘫痪的重要体征。2、病理反射实施方法：病理反射、脑膜刺激征和拉赛格征主要利用真实病人或标准化病人进行讲解与示范，同时观看《河北省技能操作考核标准》视频，强化操作标准，加深印象。教学内容：在正常情况下不出现此种反射，当锥体束受损时因失去对脑于和脊髓的抑制作用而产生的反射，故又称锥体束征。一岁半内的婴幼儿锥体束尚未发育完善，可出现上述反射。成人出现上述反射时则为病理反射。（1）巴宾斯基(Babinski)征病人仰卧，髋及膝关节伸直。评估者手持被评估者踝部，用钝头竹签沿足底外侧划至小趾根部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾缓慢背伸，其余四趾呈扇形展开。是锥体束受损的重要体征之一，是锥体束受损最早出现的病理反射，也是最易引出的病理反射。（2）奥本海姆(Oppenheim)征评估者以拇指和食指沿被评估者胫前自上而下加压移动，阳性表现同巴宾斯基征。（3）戈登(Cordon)征评估者用手捏压腓肠肌，阳性表现同巴宾斯基征。（4）查多克(Chaddock)征评估者用竹签从外踝下方向前划至足背外侧，阳性表现向巴宾斯基征。上述各种测试方法不同，但阳性表现形式与临床意义相同，以巴宾斯基征最常用，也最易在锥体束损害时引出。（5）霍夫曼(Hoffmann)征评估者以左手持被评估者腕关节上方，右手中指与示指扶持被检查者中指，被评估者腕轻度过伸而其余各手指自然弯曲，然用拇指迅速弹刮中指指甲，由于中指深屈肌受牵引而引起其余4指轻微掌屈，称霍夫曼征阳性。此为上肢锥体束征，但一般多见于颈髓病变。3、脑膜刺激征为脑膜受激惹的表现，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。（1）颈强直被评估者仰卧，评估者以于托被检查者枕部作屈颈动作。颈强直表现为颈部僵直，被动屈颈时阻力增强。可见于颈椎关节炎、肌肉损伤、颈椎骨折、脱位等。（2）克尼格(Kernig)征被评估者仰卧，一侧髋关节屈曲成90°。，再用手尽力抬高小腿。正常人膝关节伸达成135°以上。阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛和屈肌痉挛。（3）布鲁金斯基(Brudzinski)征被评估者仰卧，评估者托其枕部，使头向胸部屈，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。4、拉塞格征(Laseque)征被评估者仰卧，两下肢伸直，抬高一侧下肢，正常人可抬高达70°角以上，若在30°内沿坐骨神经有疼痛时为阳性，为神经根受刺激的表现，见于坐骨神经痛、腰锥间盘突出。（三）学生模拟操作教师巡视点评（50分钟）实施方法：主要采用情景模拟教学法，将学生分成操作小组：生理反射评估：组内学生互相角色扮演进行操作，组内同学互评。病理反射评估：每组同学对标准化病人进行评估，同时教师作为评价者对学生做出合理的评判和辅助指导，提高学生操作的规范性。【设计意图】情景模拟教学体现“五个对接”的指导思想，强化技能操作，提高学生动手能力。采用“标准化模拟病人”克服了以往临床教学中难以找到具有针对性病例的问题，有效规避道德伦理方面的问题，同时大大提高了评估结果的可靠性和准确性。通过与标准化病人的沟通，培养学生的护患沟通能力。（四）课堂小结（10分钟）针对学生的共性问题教师加以总结，使学生明确神经反射评估的注意事项。1、叩诊锤的用法：将叩诊锤握在拇、食指之间，用恰当的强度，迅速地叩击肌腱或骨膜。正确：以腕关节为轴，叩击时屈腕30°，能够增加叩诊锤远端的速度，增强叩击力量。不正确：以肘关节为轴，不能增加叩诊锤远端的速度及叩击力量。2、病人全身肌肉放松，并分散其注意力。3、做到“三个”一样，即两侧肢体姿势一样；叩击或划擦的部位一样；叩击或划擦的力量一样，以利两侧对比，判断结果。4、加强法：