老年人常见的皮肤问题的评估与护理

老年人常见皮肤问题评估及护理罗目录老年人皮肤特点老年人皮肤面临的问题

不同机构对老年人的皮肤管理前言全球人口老龄化是一个大趋势，很多国家均面临着人口老龄化问题。根据世界卫生组织公布的

2008

年人口年龄统计数字，多达

30

个国家的老龄人口占全国总人口两成或以上。其中，日本

60

岁以上人口已占总人口的

29%，欧洲国家如西班牙、德国及意大利均占

26%。我国目前已逐渐进入老龄化社会，预计到2050年，60

岁以上的人口总数将突破

4亿。随着人口老龄化，各种慢性疾病的患病率+发病率快速上升医疗机构护理远远不能满足老年慢性病患者的卫生需求。•••[1]民政部.2018年社会服务发展统计公报[EB/OL].(2019-08-15)[2020-02-07].一、老年人皮肤四大特点一、老年人皮肤四大特点萎缩皮肤起皱变薄，干燥松弛，光泽减退，弹性减少，血管脆性增加，易出现紫癜、瘀斑增生额面部出现皮赘、老年疣、老年皮脂腺痣、樱桃样血管瘤、日光性角化病等迟钝皮肤的功能降低，容易受热中暑、受凉感冒。皮肤的反应性减退，易受损伤，对细菌、病毒、真菌等病原微生物的防御力也消弱敏感对某些因素作用后的反应过于强烈，如皮肤干燥、瘙痒、疼痛袁秀群,孟晓红,杨艳.皮肤撕裂伤的危险因素分析及预防管理[J].中国护理管理,2019,19(01):104-107.二、老年人面临的皮肤问题皮肤撕裂伤IAD压力性损伤1]Brim…elowR.E,.WollinJA.Theimpactofcarepracticesandhealthdemographicsontheprevalenceofskintearsandpressureinjuriesinagedcare.JournalofClinicalNursing,

2018,27(7):1517-1528.Strazzieri-PulidoKC,PeresGR,CampaniliTC,etal.Incidenceofskintearsandriskfactors:asystematicliteraturereview.JWoundOstomyContinenceNurs,2017,

44(1):29-33.LeblancK,ChristensenD,CookJ,etal.Prevalenceofskintearsinalong-termcarefacility.JWoundOstomyContinenceNurs,2013,40(6):580-584.皮肤瘙痒症老年皮肤瘙痒症定义：年龄≥60岁、仅有皮肤瘙痒而无明显原发疹、每日或几乎每日瘙痒持续6周以上。老年皮肤瘙痒症可累及全身或局部皮肤。流调显示：女性多于男性85岁以上患者发病率为20%65岁门诊患者发病率为12%老年皮肤瘙痒的原因通常为皮肤源性、系统疾病、神经源性及精神源性等，还与老年患者年龄、生理及代谢特点有关[1]2老年皮肤屏障功能受损3老年神经病变1免疫衰老实验室检查血常规、C反应蛋白、血沉、肝功能、肾功能、，促甲状腺激素(TSH)、空腹血糖或进一步专科检查。老年皮肤瘙痒的原因鉴别诊断老年皮肤瘙痒症需要与老年人仅有皮肤瘙痒而无原发损害的其他病患相鉴别。2

水源性瘙痒症：患者接触水后，触水部位皮肤瘙痒3皮肤划痕症［1］：也称人工性荨麻疹1皮肤干燥症：仅以皮肤干燥为主要临床表现4寄生虫病妄想：多见于中、老年人。患者错误地确信自己皮肤感染寄生虫，自觉皮肤瘙痒、虫爬及虫咬感，常认为病情严重，过分的焦虑和搔抓常导致皮肤大量抓痕、表皮剥脱及血痂等继发性损害。老年皮肤瘙痒的治疗一般治疗②对行为改变的宣教③保持皮肤清洁的宣教①对诱发及加重原因的宣教局部治疗1对症治疗使用屏障保护剂：推荐使用含尿素、维生素E、硅油等软膏或使用药妆身体乳，每日数次2神经磷酸酶抑制剂(TCI)此类药物：0.1%他克莫司软膏3类肝素制剂：多磺酸黏多糖(MPS)是一种天然存在的有机肝素类化合物4外用糖皮质激素：不推荐作为首选治疗物理治疗紫外线疗法：推荐户外紫外线（UVB）；不建议光化学疗法（PUVA），诱发皮肤癌二、老年人面临的皮肤问题皮肤撕裂伤（skin

tears,ST)是老年人群常见的急性创伤伤口，也是危重症和儿童最常见的伤口类型。皮肤撕裂伤(Skin

tears,

ST)

[1-4]定义—由机械性外力导致的创伤伤口，包括粘胶的移除；皮肤撕裂伤可以是部分皮层缺损或全层组织缺损，一般不延伸穿过皮下层。发

生

率：国外3.3%～26.0%，国内三甲医院多中心研究1.06%发生部位：上肢50%

～80%，下肢7%

～57%发生原因：跌倒、意外撞击、皮肤干燥、黏性敷料或胶带撕揭等病因学皮肤撕脱伤的危险因素及发生原因一.内在危险因素

与老化相关的皮肤变化包括：

1

表皮的稀疏化

2

胶原蛋白、弹力蛋白和糖胺聚糖的丢失

3真皮萎缩和收缩（引起皱纹和皱褶的出现）

4

汗腺和皮脂腺的活性减少，导致皮肤干燥

5血管壁减薄与肢体血供减少

6

光老化病因学皮肤撕脱伤的危险因素及发生原因二．外在危险因素

日常生活活动能力下降的患者由于行动、用力或外伤而增加皮肤撕裂的风险。这些外在或环境的风险因素可能与上面描述的内在风险相结合。

三.在内外危险因数的相互作用下，确定伤口的确切原因，主要有以下几个方面：

钝器伤、

跌倒、日常生活活动（ADLS）、敷料/治疗相关、病人转移期间（摩擦力和剪切力）、设备损伤（如轮椅、侧栏杆、床）原因经常是在文献上未记录的，几乎有一半的皮肤撕脱伤没有任何明显的原因被发现。皮肤撕裂伤的评估在患者第一次就诊或入院时应进行完整的整体皮肤评估，当患者出现皮肤撕脱伤时，应对患者和伤口进行综合评估，初步评估应包括对患者和伤口进行全面的评估。l

伤口原因

l

损伤解剖位置与损伤持续时间

l

尺寸（长度、宽度、深度）

l

分泌与渗出量

l

出血或血肿的存在

l

周围皮肤完整性

l

感染的体征和症状

l

与痛相关的疼痛

大剂量高渗药物冲击疗法Payne-Martin分类STAR分类(澳大利亚)

a类:线性表皮像切开一样是分开的1a类伤口边缘可以复位到正常解剖位置，皮肤颜色不苍白、暗淡或发黑

b类:皮瓣1b类在伤口边缘1mm内表皮皮伤口边缘可以复位到正常解瓣完全覆盖真皮剖位置，皮肤颜色苍白、暗淡或发黑Ⅱa类:小部分组织缺失2a类表皮皮瓣缺失≤25%伤口边缘不能复位到正常解剖位置，皮肤颜色不苍白、暗淡或发黑Ⅱb类:中到大部分组织缺失2b类表皮皮瓣缺失＞25%伤口边缘不能复位到正常解剖位置，皮肤颜色苍白、暗淡或发黑Ⅲ类:全部表皮组织缺失表皮皮瓣完全缺失3类皮瓣完全缺失皮肤撕裂伤的分级[1-2]蒋琪霞.伤口护理临床实践指南[M].南京：东南大学出版社，2004.袁秀群,孟晓红,杨艳.皮肤撕裂伤的危险因素分析及预防管理[J].护理安全，2019,19(1):105-107.ISTAP分类1级无皮肤损失2级部分皮瓣损失3级完全皮瓣损失皮肤撕脱伤的处理皮肤撕脱伤是急性伤口，及时止血不推荐缝线、缝合钉或粘合带固定推荐局部皮肤胶如果皮瓣出现坏死，可能需要清创，重新将皮瓣近似为“敷料”，将皮瓣重新放回原位。不推荐碘伏敷料的产品，碘引起伤口和周围伤口皮肤干燥。干燥皮肤作为皮肤撕脱伤发展的主要危险因素。健康教育1、皮肤的清洁与保护润肤剂产品的使用，顺着毛发涂抹2、防止医用黏胶相关的损伤揭除黏胶的手法二、

老年人面临的皮肤问题失禁性皮炎皮肤长期暴露在尿液和粪便的侵蚀中，所造成的皮肤损伤1本质：一种在大/小便失禁患者身上出现的刺激性接触性皮炎1患病率和发病率国外的研究显示，IAD的患病率在5.6%～50%，发病率在3.4%～25%。国内的研究显示，住院患者中IAD的发病率为14.0%，同时5.5%并发压力性损伤、11.3%并发真菌性皮炎。大便失禁及认知意识的降低是重症患者发生IAD的独立风险因素。二、

老年人面临的皮肤问题临床表现主要包括皮肤红斑、皮温升高、皮肤破损、继发感染、局部不适等症状和体征。专家共识特别强调：①皮肤红斑通常呈镜面效应，左右对称；

②不是所有IAD都会出现皮肤破损；

③真菌感染的皮疹通常从中心部位向四周扩散，颜色为亮红色，点状丘疹或脓疱一般出现在延伸进正常皮肤的皮疹边缘；④IAD影响的皮肤范围不仅仅限于会阴（肛门与外阴或阴囊之间的部位），IAD的主要风险因素专家共识中给出IAD的主要危险因素：失禁、失禁频繁发作、使用封闭性护理产品、皮肤状况差、移动能力受限、认知能力降低、个人卫生无法自理、疼痛、体温升高、药物、营养状况差、严重疾病，年龄并不是IAD的独立危险因素。封闭性产品个人卫生无法自理尿 液粪 便‡

潮湿‡

氨‡

PH值‡

活性酶‡

水样便‡

真菌(白色念珠菌)

32%的IAD患者存在继发性真菌感染水样便±尿液成形粪便±尿液尿液可能发生IAD的皮肤部位会阴部（外阴/阴囊）右侧腹股沟（皱褶）部位左侧腹股沟（皱褶）部位下腹部/耻骨上5.（右）大腿内侧6.（左）大腿内侧7.肛周皮肤臀沟（臀部间皱褶部位）左上臀右上臀左下臀右下臀左侧股后区右侧股后区评估与量表的使用专家共识提出每天至少进行1次皮肤评估，美国失禁指南推荐每日下午固定时间对患者进行会阴部皮肤的评估，评估部位（上图）；主要评估皮肤有无IAD的临床表现。

会阴皮肤评估工具(PerinealAssessmentTool—PAT)IAD严重度评估量表(TheIncontinenceassociatedDermatitisAndSeverityInstrument,IADS)评估与量表的使用评估与量表的使用严重程度(IADS)失禁是压力性损伤（压疮）的危险因素之一失禁压力性损伤风险↑剪切力↑潮湿摩擦力↑大便失禁患者罹患压疮（压力性损伤）概率增加22倍预防性皮肤护理预防及处理方法专家共识指出任何皮肤问题,预防的效果远大于治疗，而清洗和保护皮肤是预防和处理IAD的重要措施。针对高危患者，较为推荐的方案即皮肤评估及组合性皮肤护理程序：①皮肤避免受刺激物长期接触;②皮肤清洗;③皮肤滋润;④皮肤保护。皮肤保护国内目前在IAD的预防护理上大多数以经验为主,选用的皮肤保护剂主要有五类:粉剂类、油剂类、膏剂类、液体类等。粉剂类：蒙脱石散油剂类:山茶油，麻油，紫草油膏剂类:鞣酸软膏，生肌膏，湿润烧伤膏液体类:3%硼酸溶液，活性银离子抗生素类:红霉素软膏，莫匹罗星软膏，达克宁散你知道脸盆藏有多少细菌吗？从美国27州和加拿大4个省的88家医院加护病房收集1103个脸盆，其中686个脸盆受到1个或更多的细菌污染。革兰阴性菌最常见，其次是肠球菌和金黄色葡萄球菌Marchaim,D.Taylor,A.R.(2012).Hospitalbathbasinsarefrequentlycontaminatedwithmultidrug-resistanthumanpathogens.AmericanJournalofInfectionControl,40,

562-564在IAD的预防上，弱酸性、免冲洗的皮肤清洗液要好于“肥皂＋清水”二、

老年人面临的皮肤问题压力性损伤区分IAD与压力性损伤

专家共识对二者进行了比较和鉴别：①IAD是因潮湿和摩擦引起“自上而下”的损伤，而压力性损伤是因压力或压力联合剪切力引起“自下而上”的损伤；

②IAD通常发生在会阴部，压力性损伤的常见部位是骨隆突处；③IAD比较表浅，颜色由浅红到深红，而压力性损伤由浅到深，可能是红色、黄色或黑色；④IAD的形状是弥散的，边界模糊不规则，压力性损伤的形状是局限的，边界清楚。养老机构压力性损伤横断面调研国内meta分析显示住院患者PI患病率1.67%1158养老机构患者中，PI的患病率为4.8%(56/1158)，其中1期8.9%;2期

35.7%;3期

39.3%;4期2.5%;DTI3.6%居家带入PI占55.4%,

养老机构发生33.9%，其他医疗机构带入10.7%在56个PI患者中，骶骨部PI(39.3%)最常见12.5%PI伤口持续时间超过1年郭艳侠,梁珣,朱文,张玉红,朱慧芳,朱泽群.我国住院患者压疮现患率及医院获得性压疮现患率的Meta分析[J].中国护理管理,2018,18(07):907-914.PI病因PI定义压力性损伤(Pressure

Injury,PI)是由于压力或压力联合剪切力引起的皮肤和/或软组织的局部损伤。PI常常发生在骨隆突处但也可能与医疗或其他器械有关。

更加明确压力和剪切力的作用医疗设备原因首次出现在定义中PI预防原则-风险因素与风险评估风险评估工具当前大多数可用的风险评估工具都是根据文献综述、专家意见和/或对现有量表的调整而开发的。少量工具以概念框架为基础。三种最常用的量表Norton量表（1962），

Waterlow

评分（1985），和用于预测PI风险的Braden量表（1987）足跟部压力性损伤评估足踝6.1

在进行皮肤和组织评估时，评估下肢、足部和足跟的血管/灌注状况，并作为风险评估的一部分。(证据强度=B2；建议强度=↑↑)足跟部压力性损伤体位与足跟

PI

的预防和治疗对于足跟

PI

风险和/或

存在Ⅰ期或Ⅱ期

PI

的人群，使用专门设计的足跟悬吊装置或枕头/泡沫垫抬高足跟。

沿腓肠肌分散整个腿部的重量，避免压迫跟腱及腘静脉，完全解除足跟部压力。(证据强度=B1；建议强度=↑↑)对于Ⅲ期及以上

PI

人群，使用专门设计的足跟悬吊装置抬高足跟。

沿腓肠肌分散整个腿部的重量，避免压迫跟腱及腘静脉，完全解除足跟部压力。（GPS）足跟部压力性损伤足跟的预防性敷料6.4 预防性使用敷料