阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症护理记录单

长安医院患者护理统计单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年纪45性别男床号23住院号16739008入院日期-12-18诊疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症日期时间TPR意入量出量疼痛吸氧翻身管道护理病情观察及方法护士签名℃%识项目量项目量L/分患者，男，45岁，以“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症”之诊疗收入院。患者步入病史，观察患者神志清，精神差，体型明显肥胖、颈部粗短，乏力、困倦，夜间睡眠时打鼾，张口呼吸，憋气，频发呼吸暂停，偶发憋醒，双侧鼻腔通气良好，鼻腔粘膜充血，无咽部疼痛、咳嗽、咳痰症状。患者既往高血压2年，无药品过敏史，入院后协助患者办理入科手续，进行环境介绍、入科宣传教育，及各项评定。韩洁入院携带多导睡眠监测报告成果示：符合重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，重度低氧血症（AHI指数45.8次/小时，最低血氧70%）。颈围39cmBML25kg/m。韩洁遵医嘱予以耳鼻喉科常规护理，Ⅰ级护理，普食，指导患者采用半卧位或侧卧位休息，以避免软腭及舌根下榻，阻塞呼吸道。禁烟、酒、避免辛辣刺激饮食，规律作息，注意保暖，避免感冒。韩洁床头交接：观察患者精神差，乏力、困倦，患者明显嗜睡，安静病室休息。指导患者半卧位或侧卧位休息。韩洁韩洁第1页长安医院患者护理统计单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年纪45性别男床号23住院号16739008入院日期-12-18诊疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症日期时间TPR意入量出量疼痛吸氧翻身管道护理病情观察及方法护士签名℃%识项目量项目量L/分巡视病房，嘱患者禁食、水，明晨采血。关室灯，开地灯，拉床栏。予以病人戴呼吸机持续正压通气治疗，通过面罩导入气流压力维持在5-15cmH2O，保持呼吸道畅通，纠正缺氧。韩洁床头交接班：患者呼吸机持续正压通气治疗，安静入睡。韩洁患者呼吸机持续正压通气治疗，安静入睡。韩洁患者呼吸机持续正压通气治疗，安静入睡。韩洁床头交接班：患者神志清、精神差，晨起血已采，夜间睡眠好，遵医嘱继续完善术前检查，安排助理护士陪检。韩洁患者神志清，精神差，遵医嘱予以鼻导管氧气吸入2L/分。韩洁巡视病房，患者神志清，精神差，注意力不集中、乏力、困倦。韩洁床头交接：观察患者精神差，乏力、困倦，患者明显嗜睡，指导患者半卧位或侧卧位休息。今天完善各项术前检查，成果大致正常。韩洁予以病人戴呼吸机持续正压通气治疗，通过面罩导入气流压力维持在5-15cmH2O，保持呼吸道畅通，纠正缺氧。韩洁巡视病房，病人持续正压通气治疗，安静入睡。关室灯，开地灯，拉床栏。韩洁第2页长安医院患者护理统计单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年纪45性别男床号23住院号16739008入院日期-12-18诊疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症日期时间TPR意入量出量疼痛吸氧翻身管道护理病情观察及方法护士签名℃%识项目量项目量L/分床头交接班：病人持续正压通气治疗，呼吸畅通，安静入睡。韩洁韩洁床头交接班：患者神志清、精神好，夜间睡眠可。韩洁患者精神好，经主动完善术前检查，成果无明显异常及手术禁忌症，拟定于6年12月21日09：00在气管内全麻下行“悬雍垂腭咽成形术+舌根等离子消融术”，主动完善术前准备。韩洁遵医嘱行注射用五水头孢皮试，成果阴性，进行头颈部皮肤清洁刮胡须、手术区域备皮，指导患者有效咳嗽的办法，进行围手术期术前患者评定及健康宣传教育，患者心理状态良好主动，能够配合手术，指导患者运用纸笔与别人沟通，训练床上大小便，颈过伸位及床上翻身。韩洁韩洁床头交接班：患者神志清，精神好，在气管内全麻下行“悬雍垂腭咽成形术+舌根等离子消融术”，面及颈部皮肤已清洁，术前评定及健康教育以完毕，患者现病室安静休息，嘱患者晚间22：00后禁食水，注意保暖，避免感冒。韩洁患者病室安静休息。韩洁予以病人戴呼吸机持续正压通气治疗，通过面罩导入气流压力维持在韩洁第3页长安医院患者护理统计单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年纪45性别男床号23住院号16739008入院日期-12-18诊疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症日期时间TPR意入量出量疼痛吸氧翻身管道护理病情观察及方法护士签名℃%识项目量项目量L/分5-15cmH2O，保持呼吸道畅通，已纠正缺氧。再次嘱患者禁食水，关室灯，开地灯。韩洁巡视病房，病人持续正压通气治疗，安静入睡。韩洁床头交接班：病人持续正压通气治疗，呼吸畅通，安静入睡。韩洁韩洁床头交接班：患者夜间睡眠好，晨起神志清，精神好，拟定于12月21日09：00在气管内全麻下行“悬雍垂腭咽成形术+舌根等离子消融术”，术前准备已完善，再次嘱患者禁食水，运用深吸气慢呼吸方式缓和术前紧张心情。检查患者腕带、病员服，术中物品药品，准备待接。韩洁与手术室护士进行交接。患者平车推入手术室。韩洁患者于12月21日09：00在气管内全麻下行“悬雍垂腭咽成形术+舌根等离子消融术”，手术顺利，术中出血约70ml,术后于11：40返回病房，观察患者神志清，精神差，咽部粘膜水肿、充血，无出血，缝线稳妥。鼻腔无出血。留置针畅通在位，平衡盐输入顺利，无不良反映，全身皮肤完整，无压疮，遵医嘱术后常规护理，Ⅰ级护理，予以持续心电监测、氧气吸入2L/分，吸痰护理，遵医嘱予以抗感染、止血、营养支持治疗。韩洁第4页长安医院患者护理统计单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年纪45性别男床号23住院号16739008入院日期-12-18诊疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症日期时间TPR意入量出量疼痛吸氧翻身管道护理病情观察及方法护士签名℃%识项目量项目量L/分患者现存在护理问题：1、舒适的变化与手术切口疼痛有关2、营养低于机体需要量与术后切口疼痛难以进食有关3、潜在并发症窒息、出血、鼻咽反呛、感染等危险韩洁护理方法：1、安置患者去枕平卧头偏向一侧卧位，6小时后取半卧位或侧卧位。2、严密观察病人生命体征，亲密观察术后出血状况，采用适宜止血方法。3、床旁备吸引器、气管切开包，嘱患者及时将分泌物吐出，勿吞咽。4、评定及理解疼痛的程度，提供有效缓和术后疼痛的方法，如听音乐、遵医嘱予以止痛类药品，予以局部冰敷，6小时后可喝冰水、吃冰淇淋等减轻疼痛。5、术后3天进食清淡易消化温凉的流质饮食，如牛奶、鱼汤等。6、观察白膜生长状况，饭后漱口，保持口腔清洁。7、遵医嘱予以静脉滴注抗炎、止血药品治疗，并观察用药后的效果。韩洁进行生活自理能力、跌倒、坠床、管道滑脱、疼痛、评定。进行围手术期术后健康教育。拉床栏，悬挂防止跌倒、坠床提示牌，进行防止方法健康教育。韩洁液体以60滴/分输入顺利，无不良反映。韩洁遵医嘱予以雾化吸入一次。韩洁韩洁第5页长安医院患者护理统计单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年纪45性别男床号23住院号16739008入院日期-12-18诊疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症日期时间TPR意入量出量疼痛吸氧翻身管道护理病情观察及方法护士签名℃%识项目量项目量L/分床头交接班：患者于12月21日09：00在气管内全麻下行“悬雍垂腭咽成形术+舌根等离子消融术”，术后于11：40返回病房，观察现患者精神差，留置针畅通在位，液体输入顺利，无不良反映，全身皮肤完整，无压疮，继续遵医嘱术后常规护理，Ⅰ级护理，予以持续心电监测、氧气吸入2L/分，吸痰护理，遵医嘱予以抗感染、止血、营养支持治疗。认真贯彻各项护理方法，患者无并发症发生。韩洁指导患者进食清淡易消化温凉的流质饮食，如牛奶、鱼汤等。饭后漱口，保持口腔清洁。韩洁液体顺利输完，无不良反映。韩洁遵医嘱予以雾化吸入一次。韩洁韩洁予以病人戴呼吸机持续正压通气治疗，通过面罩导入气流压力维持在5-15cmH2O，保持呼吸道畅通，以纠正缺氧。关室灯，开地灯。韩洁韩洁韩洁床头交接班：患者于12月21日09：00在气管内全麻下行第6页长安医院患者护理统计单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年纪45性别男床号23住院号16739008入院日期-12-18诊疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症日期时间TPR意入量出量疼痛吸氧翻身管道护理病情观察及方法护士签名℃%识项目量项目量L/分“悬雍垂腭咽成形术+舌根等离子消融术”，术后于11：40返回病房，观察现患者精神差，留置针畅通在位，全身皮肤完整，无压疮，继续遵医嘱Ⅰ级护理，予以持续心电监测、氧气吸入2L/分。持续正压通气治疗。韩洁巡视病房，患者安静休息。韩洁巡视病房，患者安静休息。韩洁巡视病房，患者安静休息。韩洁巡视病房，患者安静休息。韩洁韩洁韩洁床头交接班：患者夜间睡眠易醒，睡眠质量欠佳，与夜间持续心电监测、持续正压通气治疗有关，护理操作时动作轻柔，减少患者的不适。晨间护理，协助患者清洁面部及手部皮肤，整顿床单位。遵医嘱停止心电监测，氧气吸入。韩洁韩洁患者神志清，精神好，今天为术后第一天，疼痛评分4分，自诉咽部疼痛不适，吞咽时明显，鼻塞，咽腔无出血，进温凉流食，夜间佩戴呼吸韩洁第7页长安医院患者护理统计单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年纪45性别男床号23住院号16739008入院日期-12-18诊疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症日期时间TPR意入量出量疼痛吸氧翻身管道护理病情观察及方法护士签名℃%识项目量项目量L/分机辅助呼吸，无打鼾憋气现象。检查见咽部黏膜充血水肿明显，悬雍垂充血、肿胀明显，双侧腭弓缝线在位，无出血，无感染。遵医嘱继续予以抗炎、止血、咽部雾化治疗。嘱患者进流食，忌食辛辣刺激及过硬、过烫食物，注意休息，防止感冒，观察。韩洁韩洁韩洁予以病人戴呼吸机持续正压通气治疗，通过面罩导入气流压力维持在5-15cmH2O，保持呼吸道畅通，以纠正缺氧。关室灯，开地灯。韩洁韩洁患者神志清，精神好，今天为术后第二天，患者自诉仍有咽部疼痛不适，较昨日稍缓和，吞咽时明显，鼻通气稍差，咽腔无出血，观察咽部黏膜充血水肿明显，悬雍垂充血、肿胀明显，双侧腭弓缝线在位，无出血，无感染。遵医嘱改为Ⅱ级护理，继续遵医嘱予以抗炎、止血、咽部雾化治疗。嘱患者进流食，忌食辛辣刺激及过硬、过烫食物，注意休息，防止感冒。韩洁韩洁韩洁第8页长安医院患者护理统计单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年纪45性别男床号23住院号16739008入院日期-12-18诊疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症日期时间TPR意入量出量疼痛吸氧翻身管道护理病情观察及方法护士签名℃%识项目量项目量L/分予以病人戴呼吸机持续正压通气治疗，通过面罩导入气流压力维持在5-15cmH2O，保持呼吸道畅通，以纠正缺氧。关室灯，开地灯。韩洁患者神志清，精神好，今天为术后第三天，患者自诉咽部疼痛感较前稍缓和，吞咽时明显，鼻腔、咽腔无出血，观察咽部黏膜充血水肿明显，扁桃体窝及腭弓创缘白膜生长良好，悬雍垂及软腭充血、肿胀明显，活动正常，双侧腭弓缝线在位，无出血、渗出。遵医嘱继续予以抗炎、止血、咽部雾化治疗。嘱患者进温凉流食，忌食辛辣刺激及过硬、过烫食物，注意休息，防止感冒。韩洁韩洁韩洁予以病人戴呼吸机持续正压通气治疗，通过面罩导入气流压力维持在5-15cmH2O，保持呼吸道畅通，以纠正缺氧。关室灯，开地灯。韩洁患者神志清，精神好，今天为术后第四天，患者自诉咽部无疼痛，可正常进食，观察咽部黏膜充血水肿较前消退，扁桃体窝及腭弓创缘白膜生长良好，悬雍垂及软腭轻度充血、肿胀，活动正常，双侧腭弓缝线部分脱落，无出血、渗出。遵医嘱继续予以抗炎、咽部雾化治疗。嘱患者进温凉流食，忌食辛辣刺激及过硬、过烫食物，注意休息，防止感冒。韩洁第9页长安医院患者护理统计单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年纪45性别男床号23住院号16739008入院日期-12-18诊疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症日期时间TPR意入量出量疼痛吸氧翻身管道护理病情观察及方法护士签名℃%识项目量项目量L/分予以病人戴呼吸机持续正压通气治疗，通过面罩导入气流压力维持在5-15cmH2O，保持呼吸道畅通，以纠正缺氧。关室灯，开地灯。韩洁患者神志清，精神好，今天为术后第五天，患者自诉咽部不适，吞咽时偶有异物感，无疼痛，检查见咽部黏膜充血水肿大部分消退，扁桃体窝及腭弓创缘白膜部分脱落，悬雍垂及软腭充血、肿胀消退，活动正常，双侧腭弓缝线部分脱落，无出血、渗出。遵医嘱继续予以雾化吸入治疗。嘱患者温凉半流食，忌食辛辣刺激及过硬、过烫食物，注意休息，防止感冒。韩洁予以病人