畅达辨治冠心病

畅达辨治冠心病

刘畅是中医专家学术经验的第二批教师。他出生在一个中医世家。他常年学习医学，具有很强的知识和临床经验。他通过对“伤寒论”的深入研究，以汤法的辨证论治为指导临床写作。畅老认为,汤方辨证应用的关键在于病证与方证在病机和主症上统一,只要具备方证的主症或病机,则可使用。血府逐瘀汤是其最常用方剂之一,血府逐瘀汤位居王清任五大逐瘀汤之首,不仅行血分之瘀滞,又善于解气分之郁结,气血兼顾,升降同司,活血之中寓以养血,故能广泛治疗瘀血所致的多种疾病。兹举数案并分析如下。1血府逐瘀汤、不稳定型心绞痛孙某某,男,57岁,1998年9月18日初诊。发作性胸闷痛1个月,西药治疗略减轻。现劳累或活动诱发胸痛,发作时胸痛彻及肩背,一日数次或数日1次,发作时伴双侧头闷痛,静坐10余分钟可缓解,时有命名性失语,疲乏,腰困,口干不欲饮,纳食、二便正常,舌黯、苔白,脉沉弦。心电图检查二阶梯试验阳性。西医诊断:不稳定型心绞痛。中医诊断为胸痹,辨证属瘀阻血府。治宜活血行气。方用血府逐瘀汤加减。药用:当归、桃仁、红花各10g,石菖蒲、郁金、枳壳、生地各12g,川牛膝、赤芍各15g,川芎、柴胡、桔梗各6g。每日1剂,水煎服。3剂后,病情明显减轻,发作次数减少,发作时3～5min可缓解。上方加丹参30g,延胡索、五灵脂各10g,5剂后有欲发而不发的感觉,稍事活动或紧张则感胸闷。上方加党参12g,山萸肉15g,7剂后胸闷缓解。按:该病例证属气滞血瘀,伴有头闷疼、命名性失语,故方用血瘀逐瘀汤为主,加石菖蒲、郁金升清窍,解郁滞。2血府逐瘀汤、生龙牡蛎汤原某某,女,52岁,1998年2月18日初诊。心悸3个月,加重4天。有冠心病、高黏高脂血症病史,3个月前因心律失常服中药缓解,近4天情绪紧张诱发,现心悸胸闷,疲乏纳少,舌黯红、苔薄白,脉沉细弦。西医诊断:心律失常。中医诊断为心悸,辨证属瘀阻气滞。方用血府逐瘀汤加减。药用:当归、生地、生山楂、枳壳各12g,赤芍、草决明、瓜蒌各15g,桃仁、红花各10g,桔梗6g,生龙牡各30g,生姜3片。每日1剂,水煎服。服药5剂,心悸解,胸闷轻,于上方加薤白10g,丹参30g。6剂后,诸症均除,以生脉饮扶正固本,巩固疗效。按:心悸一证既可因于心气血阴阳的不足,亦可由于心的气血痹阻,脉络不通导致。本例瘀阻在胸,具有血府逐瘀方证的基本病机,但其又兼胸中气机不利,故遵瓜蒌薤白白酒汤之义,加瓜蒌宽胸理气;生龙牡重镇以安心神;生山楂、草决明化瘀消食以降血脂。3血府逐瘀汤治疗李某某,女,21岁,1997年8月8日初诊。痛经6年。经前经期少腹剧烈疼痛,痛甚汗出,面色苍白,极度痛苦。经量中等,色黯挟瘀块。现值经前,舌淡红、尖赤、苔白,脉弦细。中医诊断痛经,辨证属瘀阻胞宫。治宜活血行气。方用血府逐瘀汤加味。药用:生地、当归、香附、枳壳、郁金各12g,赤芍、茵陈各15g,川芎、桃仁、红花、延胡索各10g,柴胡6g。每日1剂,水煎服。服药7剂,8月24日经来少腹痛明显减轻。按月经周期,经前1周服药,连用3个月经周期痛经完全缓解。按:瘀血型痛经一般用少腹逐瘀汤,但仅适用于寒瘀胞宫,今患者仅有血瘀胞宫之象,而无寒邪瘀阻之征,故选血府逐瘀汤。畅老在治疗月经病过程中常按月经周期中不同时期选用不同的治法方药,但又一定严格辨证,随证立法,依法选方用药。4血府逐瘀汤治疗组吴某某,女,40岁,1998年6月30日初诊。发作性左侧偏头痛2年,此次发作已4天。头左顶部刺痛,甚时放散到巅顶,异常痛苦,影响睡眠,乏力肢软,舌淡、苔白,脉细弦。中医诊断为头痛,辨证属瘀阻清窍。治宜活血通窍。方用血府逐瘀汤。药用:当归、白芍各10g,赤芍、川牛膝、地龙、菊花各15g,白蒺藜、生地各12g,川芎9g,桃仁、红花、柴胡、桔梗、全蝎各6g。每日1剂,水煎服。3剂后,头痛基本缓解,再服3剂,完全缓解而愈。按:瘀血型头痛可选通窍活血汤,但其中有麝香,价格昂贵,非顽疾重症,多不选用。且其不能调理升降功能,理气药少,故常选用血府逐瘀汤,方中加菊花引药上行于头部;加地龙、全蝎通络止痛。5血府逐瘀汤方吴某某,女,56岁,1998年5月15日初诊。脑鸣半年。脑鸣声如蚊飞,夜间加重影响睡眠,甚时彻夜难眠,舌淡、有少许瘀点、苔薄白,脉沉涩。中医诊断为脑鸣,辨证属瘀阻耳窍。治宜活血通窍。方用血府逐瘀汤。药用:当归、生地各10g,川牛膝、菊花、赤芍各15g,柴胡3g,川芎、桔梗各6g,桃仁、红花各9g,枳壳、白蒺藜各12g,磁石30g。每日1剂,水煎服。3剂后,脑鸣明显减轻,又3剂完全缓解。按:畅老临床辨证,注重抓主症,抓要点,遇有疑难,往往从一两个特征性症状或体征决定诊断。耳鸣可因于肝肾阴虚、肝阳上亢或肝火上炎,但本案上述证型特点缺如。畅老认为,舌面瘀点是本例的辨证要点,故从瘀论治,选用此方,加磁石重镇;菊花升清,清升浊降,脑鸣得以缓解。6血府逐瘀汤加味张某,男,22岁,1997年6月3日初诊。脱发5年。头发呈均匀状脱落,以头顶为主,且油腻,形体肥胖,额头色黯,舌嫩红、苔薄白,脉弦。中医诊断为脱发,辨证属气滞血瘀,湿存发腠。治宜理气活血,化湿清腠。方用血府逐瘀汤加味。药用:当归、苍术各12g,赤芍、生地、紫苏各15g,川芎9g,防风、桃仁、红花各10g,柴胡、枳壳、桔梗、甘草各6g,何首乌30g,黑芝麻20g。每日1剂,水煎服。7剂后,油腻感减轻,但有痒感,于上方加羌活9g,白蒺藜30g,又服7剂后已不再脱发。之后油腻甚时加土茯苓、苍术。服24剂后有少量黄色毛发新生,45剂后头顶绒毛短发逐渐变黑且粗硬,但仍稀疏,加当归、菊花、黑豆。前后共服90剂,病情基本稳定,继以知柏地黄丸、首乌延年片巩固疗效。按:脱发是非常顽固的慢性病,病程很长,缺少有效治疗方法。血虚血瘀是临床的一种常见证型,畅老根据血府逐瘀汤寓养血于活血的组方特点,选用本方,随证灵活加减,提高疗效。7血府逐瘀汤加味治疗睡眠李某某,女,60岁,1998年3月25日初诊。失眠2年。失眠寐浅,呈似睡非睡状,唇辣,口鼻热,面凉,口干夜甚,但欲嗽水不欲咽,舌淡、苔白满布欠津,脉沉弦。中医诊断为失眠,辨证属心肺瘀阻,神失所养。治宜活血养神。方用血府逐瘀汤加味。药用:当归10g,生地、枳壳、地龙各12g,川牛膝、赤芍各15g,川芎、桃仁、红花各6g,柴胡3g,桔梗9g。每日1剂,水煎服。5剂后好转,再服5剂睡眠已正常。按:患者的舌脉无瘀阻之象,但有口干夜甚,但欲饮水不欲咽、鼻热面凉唇辣等矛盾症状,当属瘀血的表现,瘀阻脉络,心失所养,心神不安,故致失眠,用上方活血理气,瘀去神安则睡眠如常。8疗效判定标准刘某某,男,67岁,1998年9月9日初诊。左侧肢体麻困6年。活动揉按后麻困可减轻,失眠难寐,舌质黯、苔白,脉沉弦。既往有高血压病史,用西药控制血压稳定。中医诊断为血痹,辨证属瘀阻经脉。治宜活血通经。方用血府逐瘀汤。药用:当归、白芍、枳壳各12g,赤芍、菊花、川牛膝各15g,红花、生地各10g,川芎9g,桃仁、桔梗各6g,柴胡3g,生龙骨、生牡蛎各30g,夜交藤25g。每日1剂,水煎服。7剂后,患肢麻困明显减轻,再服7剂症状缓解,6年之痼疾霍然而愈。按:患者以肢体麻困为主。畅老认为,麻在血,木在气,活动后症状减轻乃瘀随气行而暂时被散,但不能缓解,需用药物活血通经,方能经脉通畅而缓解。活血化瘀类方药众多,但血府逐瘀汤独具养血活血,调气理血,气血兼顾,调上通下,上下