疑难病例讨论20160708-颈椎骨折(术后)

颈椎骨折查房（术后）主查者：朱元真被查者：梁建梅2016-7-8术后基本信息床号：60姓名：龙某性别：男年龄：46住院号：732394入院时间：2016-6-1019:03主诉：跌落致颈部疼痛伴四肢活动受限6天诊断：1、枢椎齿状突骨折（AndersonⅡ型）伴脊髓损伤AsiaC级；

2、创伤性湿肺；

3、头皮压疮伴感染。病史汇报

患者因高处坠落致颈部疼痛、功能障碍6天。入院前在秀山县人民医院治疗，行颈部CT提示“齿状突骨折”，给予颈部制动及补液等治疗，待病情稳定后为求进一步治疗，转急诊以“颈椎骨折”收入我院。其他病史：家族史：无家族遗传疾病。过敏史：否认食物药物过敏史。既往史：患者平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病等病史。婚育史：已婚，育有三女一子，体健。入院方式：平车推入病区。术后相关检查：生命体征：T37℃

P63次/分R16次/分BP125/78mmHg实验室检查：尿素10.27mmol/L↑（2.96~7.50）D-二聚体0.4mg/L↑（0.0~0.3）

血红蛋白119g/L↓（130~175）

超敏C反应64.99mg/L（0.00~4.00）

总白蛋白57.3↓（65.0~85.0）

白细胞12.7↑（3.50~9.50）影像学检查：CT：枢椎齿状突基底部骨折行内固定术后改变，寰椎右侧横突骨折。颈椎张口位：齿状突与左右侧块距离不等。

治疗：入院后积极完善相关检查，并于2016-6-23日9:00在全麻下行“齿状突骨折切开复位内固定术”，术后安置于ICU，颈托固定，颈部术区左右两侧负压引流管各1根，保留气管插管。术后心电监护。经抗炎、补液、营养神经、维持内环境稳定、护胃等对症支持治疗，密切监测生命体征，病情稳定于2016-6-24日拔出气管插管。患者病情稳定后，已转入普通病房继续治疗。术后护理评估其他：连续多次超过三日未排大便，每日会流出少量鼻血。护理诊断P1.低效性呼吸形态P2.疼痛P3.皮肤完整性受损P4.营养失调：低于机体需要量P5.自理能力下降P6.焦虑P7.肢体活动障碍P8.便秘P9.知识缺乏P10.潜在并发症：伤口感染，下肢静脉血栓，护理措施P1低效性呼吸形态与脊髓损伤、呼吸肌无力、呼吸道分泌物存留有关I1（1）严格观察呼吸的频率、深度、节律，及时发现缺氧状况时给予吸氧4L/min。

（2）观察口唇指甲有无紫绀。（3）备好急救药品和器材，必要时应用呼吸机协助呼吸或行气管切开，同时做好气管切开术后护理。O1患者呼吸道通畅，能够维持正常呼吸功能。护理措施P2

疼痛：颈部与手术创伤有关I2

（1）指导深呼吸，转移患者注意力，让患者听轻松愉快的音乐，或看一些有趣的书刊和视频。（2）按摩穴位（合谷、内关、足三里），贴耳穴，理疗镇痛。严格掌握适应症，并注意手法力度及理疗强度。（3）各项护理操作时要轻柔，准确，移动受损部位要托扶保护，避免拖拉拽。（4）以上措施无效时，遵医嘱给予止痛药,并注意观察药物效果及不良反应及时处理。O2

患者疼痛评分4分护理措施P3

皮肤完整性受损与长期卧床皮肤抵抗力下降有关I3

（1）定时变换卧位，翻身按摩各受压部位，每1~2h翻按1次，最长不超过4h。（2）保持床单位整洁，骨突部不受潮，尤其是枕骨部，可使用水垫。（3）使用便盆后不要强行拖拉，用后立即撤除。（4）保护皮肤，加强全身营养，可适当补充辛剂及维C，以增强全身及皮肤抵抗力。O33*4cm压疮已愈合结痂,未出现新压疮护理措施P4

营养失调：低于机体需要量与手术伤口疼痛致摄入量减少、长期卧床有关。

I4（1）选择营养丰富，易消化的软食，以减少对咽喉部的刺激，方便患者吞咽，增加患者机体营养，促进手术伤口愈合。

（2）在无饮食禁忌的情况下，尽量照顾患者的饮食习惯，注意饭菜的色、香、味、形，以增强患者