以异物感为主的慢性咽炎的诊治

以异物感为主的慢性咽炎的诊治

异物感是患者最常见的症状之一。它显示了多种喉咙疾病，并显示了全身疾病在肺部的表现。咽部急性炎症多为细菌、病毒感染所致,诊断与治疗并不难,本文对此不作讨论。而以咽部异物感症状反复求医,常常伴有焦虑、急躁、恐惧、甚至“恐癌”等精神症状,多见于咽异感症、慢性咽炎等局部与全身疾病纠缠在一起,需要医生精心、细心、耐心的查明原因、恰当分析、合理解释、正确治疗。本文就基层医生对以异物感为主诉的常见疾病怎样进行诊断、鉴别诊断及治疗进行探讨,仅供参考。1圆入神易发生的部位咽自上而下分为鼻咽、口咽、喉咽三部分。鼻咽:从硬腭向后做一假想延长线,此线以上的咽部称为鼻咽。此区域内,其顶与后壁交界处有淋巴组织团块,叫腺样体;前方与后鼻孔为界与鼻腔相通;鼻咽两侧有咽鼓管的咽口,咽口后上方的隆起叫咽鼓管圆枕,在圆枕后上方有一凹陷,称咽隐窝,是鼻咽癌的好发部位。口咽:鼻咽以下舌骨延线以上部分,一般称咽部即指此区。向前经咽峡与口腔相通,所谓咽峡,即由腭垂(悬雍垂)和软腭游离缘,舌背、两侧腭舌弓和腭咽弓围成的环形狭窄部分。腭舌弓和腭咽弓之间腭扁桃体位于其中。在后方有纵行条状淋巴组织,叫咽侧索。后壁黏膜下有散在的淋巴滤泡。喉咽:为舌骨延线以下部分。此区域内有会厌、杓会厌襞和杓状软骨所围成的入口称喉口,与喉腔相通。会厌左右各有一会厌谷,异物常停留此处。在喉口两侧各有两个较深的隐窝名为梨状窝,喉上神经内支经此窝入喉并分布其黏膜之下。两侧梨状窝之间,环状软骨板之后有食管入口。咽的神经支配均来自咽丛,有运动神经和感觉神经,咽的神经障碍往往是感觉性和运动性混合出现。2以异物感为特征的咽喉常见慢性疾病涉及此类疾病种类很多,本文主要以咽异感症、慢性咽炎为主要内容讨论,其他就其要点一带而过。2.1服刑人员一般资料的检查有人称为咽神经官能症。况光仪等认为是:除咽部器质性病变以外的咽部感觉异常为主的综合征。祖国医学称之为“梅核气”。但此病的诊断必须经过细致的检查,排除局部与周身的器质性病变。临床表现:来诊者以中年以上女性多见,但也不乏男性及各个年龄段的病人,甚至有的病人看过多家医院。病人主诉咽部异物感,还有阻塞感、烧灼感、虫爬感、黏着感、压迫感、瘙痒感等,无吞咽饮食困难。病期较长的病人,常表现为焦虑不安、恐惧,担心自己得了癌症、失眠、厌食以至于消瘦等。病史的采集对明确诊断很有帮助。咽异感症的病人通常能够提供以下病史:①咽部异物史,某某时间吃鱼被鱼刺扎伤或被尖锐的东西划伤;②亲属或同事患咽喉癌症,本人有过接触或照料,担心被感染上;③更年期女性咽部感觉异常,怀疑自己患了癌症;④注意询问是否伴有消化系统疾病;⑤看了多位医生,说法不一,怀疑医生的诊断。有的学者将其分为精神创伤型、心理障碍紧张型、反流食管炎型、更年期综合征内分泌紊乱型、自主神经功能失调型及原因不明型等,对此病分析得较为详细。检查:对咽异感症病人,检查一定要详细,首先要排除器质性病变。仔细检查咽部,有无黏膜充血、肿胀、萎缩、增生、瘢痕或肿瘤等。还应注意咽部黏膜的微细变化,如鼻咽顶部的咽囊开口、腺样体是否有残留或炎症,咽隐窝内是否有增生、早期鼻咽癌、扁桃体实质内的病变,鼻窦炎脓性分泌物倒流等。除此之外,触诊也很重要,包括咽、扁桃体窝、舌根、颈部,有无肿块、茎突过长、骨质增生等。另外,还应对临近器官或全身进行必要的检查,如鼻窦CT,眼、耳、颈部位进行检查。必要时还应进行纤维喉镜、纤维食管镜和胃镜、茎突三维CT、颈椎摄片或CT、颈部及甲状腺B超检查等,当然这些检查要根据病人的实际情况选择进行和医院本身的条件来决定。诊断与治疗:咽异感症病人经过多种检查后,没有发现器质性病变,依据病史、症状等全部资料进行综合分析后方可作出诊断。一旦明确诊断,以心理治疗为主、药物治疗为辅。对不同类型的病人进行针对性治疗,耐心解释,消除其心理负担常能收到事半功倍的效果。另外,可给予调节自主神经功能、镇静安神、抗焦虑、恢复胃肠功能的药物或更年期用药等。嘱咐病人避免烟、酒、粉尘刺激以及应用利咽中成药,多能很快治愈。2.2嘴唇炎的检查为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症。病程长,症状顽固,较难治愈。这是容易与咽异感症混为一谈的主要疾病之一。临床表现及检查所见:各个年龄均可发病,主要以咽部异物感、痒感、灼热感或微痛感等为主诉。咽后壁常有黏稠分泌物附着,多伴有刺激性咳嗽、恶心,分泌物或多或少,症状轻重不一,全身症状一般多不明显。慢性咽炎分为单纯性咽炎、肥厚性咽炎、萎缩性咽炎与干燥性咽炎。检查所见:①单纯性咽炎咽部黏膜充血,血管扩张,咽后壁有散在淋巴滤泡,常有少量黏稠分泌物附着在黏膜表面;②肥厚性咽炎黏膜充血肥厚,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索也增生肥厚;③萎缩性咽炎与干燥性咽炎黏膜干燥,萎缩变薄,色苍白发亮,常附着黏稠分泌物或带臭味的黄褐色痂皮。除局部检查外,要注意查找病因,检查鼻咽、扁桃体、喉咽、鼻腔、鼻窦等临近器官是否有病变,并注意周身疾病对其的影响。治疗:首先针对病因治疗,如积极治疗慢性鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、气管支气管炎等呼吸道慢性炎症及其全身性疾病,保持良好的心态,戒除烟酒等不良嗜好。单纯性咽炎可给予中成药如健民咽喉片、草珊瑚含片、桂林西瓜霜等。肥厚性咽炎如果咽后壁有淋巴滤泡增生,咽侧索肥厚者,可给予10%硝酸银局部烧灼,或用激光、微波、电凝、冷冻、消融等方法去除增生的淋巴滤泡,但范围不要过大。萎缩性咽炎与干燥性咽炎可用2%碘甘油涂抹咽部,以改善局部血循环,促进腺体分泌。服用维生素A、B2、C、E,可促进黏膜上皮生长。2.3检查诊断及治疗慢性扁桃体炎常有急性发作,平时多无明显自觉症状。有时自觉咽部异物感、发干、刺激性咳嗽、发痒、口臭等,这些症状常与慢性咽炎相似。由于扁桃体多增生肥大,可出现呼吸、吞咽或言语共鸣障碍,如睡眠时打鼾、憋气,吞咽食物费劲,说话时有含糊音。由于扁桃体隐窝内的细菌毒素被吸收可能引起全身反应,低热、乏力、头痛甚至产生各种并发症,如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等。检查诊断与治疗:扁桃体和腭舌弓呈慢性充血,隐窝内可见黄白色干酪样点状物,用压舌板挤压腭舌弓可自窝内排出。扁桃体大小不定,儿童、青年多增生肥大,成人多已缩小,但表面可见瘢痕,凸凹不平,与周围组织有粘连,下颌角淋巴结常肿大。依据反复发作病史、检查所见及常伴有的并发症,诊断比较容易。治疗应以手术为主,但要严格掌握手术适应证,尤其扁桃体反复发炎、肿大造成打鼾、憋气者,不仅可以控制炎症再发,还可以解决由扁桃体肿大造成的睡眠呼吸暂停低通气综合征。2.4治疗嘴唇后壁、舌根多为咽部淋巴组织异常角化所致,女性青中年多见。病因不清,可能与口腔不卫生、鼻窦及咽淋巴组织慢性刺激可能有关。病人常感咽部不适、异物感、口干等。检查所见:在扁桃体、咽后壁、舌根等处有黄白色尖状砂粒样角化物附着,触之坚硬,附着牢固,不易擦拭掉,如用力触之,则留有出血创面。但注意与隐窝性扁桃体炎相鉴别,后者有扁桃体炎反复发作病史,扁桃体隐窝内可见黄白色干酪样点状物,与角化物不同。治疗上如无症状,无须治疗,可向病人解释清楚,消除疑虑,局部涂抹1%碘甘油制剂、改善其全身健康状态,促进自愈;如病人临床症状较重,可在表面麻醉下用微波、激光或冷冻方式将角化栓去除。对自觉症状较重,伴有扁桃体慢性炎症者,可施行扁桃体切除术,同时注意口腔疾病的治疗。2.5上服刑中的嘴唇型也称鼻咽囊肿,鼻咽脓肿或鼻咽中部瘘管,容易漏诊误诊。多见于儿童和青少年。病人主要症状为鼻后部流脓及枕部持续性疼痛。常感到鼻咽部有脓性分泌物流至口咽,异物感、有臭味,以清晨为多。有时后吸可有痂皮或豆渣样物从口咳出,常伴有恶心、咳嗽、易感冒等症状。枕部可出现放射性疼痛,多为持续性钝痛。与蝶窦炎头痛相似。也可有耳鸣、耳闷胀感及发热等。在间接鼻咽镜下或鼻内镜下可见鼻咽顶部中央圆形、呈息肉样变,黏膜充血,在中线处可见囊口,挤压囊口上方有时可见脓液、豆渣样物流出。治疗:彻底切除或破坏咽囊内壁黏膜,可根据具体情况给予10%～25%硝酸银烧灼、用刮匙刮除囊壁、激光术破坏囊壁组织或鼻内镜下切除囊壁黏膜。2.6舌根部有较多的淋巴组织主题多见于青中年人。病因可见于扁桃体切除术后舌扁桃体增生、过度烟酒刺激、喜吃刺激性食物等。主要症状有咽部异物感、阻塞感,刺激性干咳,尤其舌根扁桃体肿大时,症状明显,常伴有打鼾、憋气等。检查可见舌根部有较多淋巴组织增生隆起,严重时可占满会厌谷,并向两侧延伸,甚至可与腭扁桃体下极相连。值得注意的是舌扁桃体肥大要与舌根部肿瘤(如腺瘤、涎腺混合瘤、淋巴肉瘤、淋巴上皮癌)和异位甲状腺相鉴别。治疗:积极治疗扁桃体炎、慢性咽炎等呼吸道疾病,禁烟酒、少吃或不吃刺激性食物。轻者局部可涂抹10%硝酸银或1%碘甘油等,症状严重者可采取手术或用激光、微波、电凝、等离子低温射频、消融等方法治疗。2.7悬位垂公司“心静”的检查病因可为慢性鼻窦炎、慢性咽炎、扁桃体慢性炎症刺激,也有先天发育异常者。病人主要咽部异物感、不适感,常伴有恶心、呕吐,刺激性咳嗽。个别悬雍垂粗大过长者,如同门帘状导致睡眠时打鼾、憋气。检查见悬雍垂粗大过长或细长,其末端常肥大呈球状,与舌根部接触,甚至软腭上举时也不离开。在病因治疗基础上,可施行悬雍垂部分切除术。2.8临床表现:主要是语言异常茎突起于茎乳孔的前内方,呈细长圆柱状,成人茎突平均长度约为2.5cm。茎突过长的原因可能为发育异常、慢性炎症刺激以及茎突韧带骨化等。当茎突过长或其方位、形态异常,触及临近主要血管、神经时,常表现一侧咽部异物感、鱼刺感、牵拉感,吞咽时可能更为明显。还可有咽部疼痛,转头时明显,颈动脉压迫症状等,该综合征表现复杂,常被误诊误治。笔者曾遇1例咽部异物感、向左转头时颈部作响4年多的病人,先后数次去多家医院就诊,最后确诊为茎突过长综合征,经手术切除过长的茎突症状得以消失。茎突过长综合征的诊断主要依据病史、局部触诊、茎突X线摄片、三维CT等。确定诊断后手术治疗是主要措施。2.9鼻中隔偏曲鼻腔鼻窦是咽部的临近器官,当病人患有此病时,特别是伴有鼻中隔偏曲时,鼻窦分泌物倒流至鼻咽部,脓液刺激可以导致咽部异物感等症状,所以在诊断咽部慢性疾病时不要忽略慢性鼻窦炎在作祟。2.10其他鼻咽疾病鼻咽肿瘤(鼻咽癌)、鼻咽真菌感染、鼻咽结核,在其发病的不同阶段,可能出现咽部异物感等系列症状,在检查及诊断过程中不要忽略。3胃口反流,胃反流当咽部异物感病人局部检查未见异常时,要注意全身其他疾病在局部的表现。从相关资料来看,咽部异物感与上消化道疾病关系密切,如反流性食管炎、食管及浅表胃炎、胃及十二指肠溃疡、食管癌等。李银仓等统计85例咽异感症病人,其中41例伴有消化系统疾病,占48.2%。姜俊芝等报道58例以咽异感症为首诊的真菌性食管炎,中、老年人尤其患有消耗性疾病者常见,这些都是不容忽视的。胃食管反流有复杂的病