胸痛的鉴别诊断与处理

胸痛的鉴别诊断胸痛是门急诊常有主诉20%~30%急诊室患者20%门诊患者病因宽泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理多学科交错概括一项来自北京2009年的“急诊胸痛注册研究”，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例胸痛患者占急诊就诊患者的4％，其中急性冠脉综合症患者占27.4％，主动脉夹层占0.1％,肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％中国心血管病研究2011年5月第9卷第5期概括概括美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年30万90万约80-90万200万

SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差别太大胸痛规范诊治的平台太少安全、有效、经济的治疗方式势在必行发活力制肋间神经感觉纤维支配心脏及主动脉的交感神经纤维支配气管及支气管的迷走神经纤维膈神经感觉纤维脊髓后跟传入纤维化学、物理因素刺激因子胸部感觉神经纤维大脑皮层的痛觉中枢痛觉冲动

痛觉心血管源性心肌梗死/不稳定性心绞痛主动脉夹层心包炎二尖瓣脱垂

主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病肺动脉栓塞非心血管源性肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎精神因素：抑郁、忧虑其他：隔下脓肿、脾梗死常有病因危及生命的胸痛急性冠脉综合症(ACS)急性主动脉夹层肺栓塞(PE)张力性气胸急性心包炎/心包填塞、心肌炎食管穿孔/破裂肺循环高血压二尖瓣脱垂高血压危象ChestPainThatCanKill无生命威胁的胸痛

(AtLeastNotImmediately)心肌梗死后综合征支气管炎/肺炎肺癌胸膜炎肋软骨炎创伤、肌肉拉伤/扭伤带状疱疹食管疾病腹腔脏器疾病颈胸椎病精神障碍所致胸痛“NonLifeThreats”：AtLeastNotImmediately临床特点病种众多！表现各异！容易漏诊！容易误诊！胸痛中心的成立“胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的观点，经过多学科（包括抢救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科）合作，提供快速而正确的诊断、危险评估和适合的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，进而提高早期诊断，达到减少误诊和漏诊及过分治疗，以及改良患者临床预后的目的。全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院成立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家，成立了“胸痛协会”有关学术组织。目前全球多个国家，如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内建立有“胸痛中心”。胸痛中心的组织构架应包括：EMS、急诊科、心内科、影像学科（超声心动图、放射医学科、核医学科）和查验科。诊断的基本思路经过问诊胸痛发生的特点、查体、检查等，筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，防止盲目住院，降低医疗费用！病史询问疼痛特点性质，部位，放射部位、范围及严重程度发生急缓及持续的时间和频率陪伴症状呼吸困难，出汗，晕厥，忧虑，黑曚咳嗽，咽痛，发热/寒战既往病史：_糖尿病，高血压，血脂紊乱，抽烟，_心绞痛或PCI史，_GERD症状或病史?_肌肉骨骼症状或有关病史?诱因：劳苦、体位、呼吸、情绪1.患病年龄（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风心病等；（2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。2.胸痛时间（1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭（2）缺血持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死。诊断依据与鉴别3.既往病史（1）冠心病病史→心肌缺血、损害；

高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、抽烟

→UA、AMI（2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、

PCI后→急性主动脉综合征，主动脉夹层？（3）Marfan综合征、梅毒病史→主动脉瘤；（4）

骨科外伤、骨科手术、长久卧床→肺栓塞（5）尿毒症患者突发胸痛→清除AMI→心包炎？4.胸痛部位、性质、诱发因素（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松（2）局部红肿热痛→炎症病变；（3）成簇水疱沿肋间神经散布→带状疱疹（4）

胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难→食管及纵膈病变（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内侧→心绞痛；含服NG或歇息后无缓解→AMI；（6）强烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移→主动脉夹层；

（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死；（8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。初步检查重视重要体征检查重点心血管系统呼吸系统消化系统初步检查应当注意的问题：双上肢血压外周血管搏动，奇脉，颈静脉主动脉瓣封闭不全（主动脉夹层）心包摩擦音Beck三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏收减少弱）气管触诊（张力性气胸）下肢血管检查-DVT/PE（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血

（2）长久存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚型心肌病；

（3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg→主动脉夹层；

（4）出现心包摩擦音→心包炎可能；

（5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→

缩窄性心包炎；（6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降→肺梗死？（7）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失→

气胸？（8）胸壁局部压痛→外伤、肋软骨炎；（9）胸痛，出现沿神经走行方向散布的疱疹→带

状疱疹(10)胸痛并上腹部压痛、Murphy征阳性→胆囊炎基本项目：心电图、胸片、血惯例、凝血功能判断为有必要的：1.B超、CT（冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI2.心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，CK-MB，CK3.D-dimer重要的辅助检查ChestPain:“LifeThreats”急性冠脉综合征STEMINSTEMIUAPSTEMINSTEMIUAP+-胸痛ECG拟诊ACSYesNoASP、β-blocker其他病因ST段抬高YesNo再灌注ST段压低YesNo强化抗栓检查TnI或TnT强化抗栓影像学评价（超声、核素）血流动力学异常YesNo影像学评价其他检测方法胸痛办理程序与策略快速诊断至关重要！！！主动脉夹层70岁以上的男性占75％,3/4患者有高血压危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长久高血压高度思疑：突发胸痛，开始即达到巅峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差别（A型），肢体间血压差别大于20mmHg，主动脉反流等;ECG：左室肥厚胸片：纵隔增宽，10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能清除主动脉夹层。CT增强造影MRATEE主动脉夹层主动脉夹层磁共振成像夹层动脉瘤分型主动脉夹层治疗快速使血压获得控制！镇静控制心率防止抗凝治疗！介入与外科治疗急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是内源性或外源性栓子拥塞肺动脉或其分支惹起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。肺栓塞危险因素：老年、长久卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和/或心脏骤停。体征：颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音ECG：窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3肺栓塞血查验：D-dimer升高、血气解析胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过分增高，偏侧膈肌升高螺旋CT：可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。通气灌输扫描肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。肺栓塞肺动脉造影肺栓塞螺旋CT肺栓塞治疗以抗凝为主大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者→溶栓，导管碎栓预防复发：肺栓塞主动脉瓣狭窄或封闭不全症状和体征可出现典型的心绞痛症状听诊有主动脉瓣狭窄或封闭不全的特点性杂音辅助检查ECG：左室肥厚伴ST-T继发性改变UCG：确诊主动脉瓣病变肥厚型心肌病症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥体征：听诊居心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。超声心动图可确诊。心包炎/心包填塞深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样向背部、颈部、腹部、斜方肌放射可有发热史有或无心包摩擦音canhappenatanyBP！ECG：多导联ST抬高，T倒置，电交替和低电压。胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液张力性气胸食管穿孔/破裂强烈胸痛胸片纵隔气肿需心血管科、外科、消化科医师共同介入纵隔炎，问题严重，死亡率高！ChestPain:“NonLifeThreats”心肌梗死后综合征“心包痛”心包摩擦音发热白细胞增多肺炎左侧胸腔积液心包积液肺炎胸壁痛胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损害或感染时，都能够惹起胸痛肋软骨炎、带状疱疹等共同特点：局部压痛特发性肋软骨炎会惹起前胸壁疼痛。疼痛随活动、深呼吸加重。直接按压受累的肋软骨关节重复惹起疼痛利多卡因局部浸润缓解带状疱疹可惹起强烈的胸痛患者年龄较大，陪伴头痛、发热等不适，局部感觉过敏，症状发生后4-5天出现皮疹能够确诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达2周。局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效。心电图正常。食管性疾病产生胸痛原因食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感觉器受到刺激时,可惹起心绞痛样症状。食管性疾病胃食管返流食管动力障碍贲门失迟缓征洋溢性食管痉挛胡桃夹食管非特异性食管动力障碍食管裂孔疝食管肿瘤食管性疾病典型表现反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、臂、背部能够是劳苦性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改良胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发食管性疾病诊断X线钡餐内镜24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准”)疑诊GERD者，可试用PPI胃食管反流（GERD）典型症状烧心反酸胸骨后灼痛咽部异物感不典型症状慢性咳嗽哮喘样发生吸入性肺炎呼吸睡眠暂停龋齿贲门失迟缓症食管下段括约肌松弛障碍吞咽困难及反食胸痛:近似心梗,放射性，硝酸甘油可缓解洋溢性食管痉挛食管强烈的非推进性收缩食管呈串珠状或螺旋状狭窄反食及吞咽困难胸骨后疼痛,似心绞痛硝酸甘油可缓解ECG无改变胡桃夹食管食管呈高波幅蠕动性收缩吞咽困难：70％胸痛:90％（近似心绞痛，劳苦后加重）食管裂孔疝膈的食管孔松弛腹腔内器官进入胸腔三型：滑动型；食管旁型；混淆型常与GERD伴行腹腔脏器痛在病理状态下能够惹起胸痛的腹腔脏器：胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等罕有情况下可只表现为胸痛，易造成误诊结肠脾曲综合征：结肠脾曲过长，能够惹起左侧胸痛消化性溃疡和胃癌也有人称之为“胃心综合征”胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发生胃癌也可惹起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检查可确立诊断。胆心综合征定义：胆系疾病可惹起酷似器质性心脏病的征象，且心电图居心肌缺血的改变。特点：可出现近似于心绞痛的症状CCB治疗可能有效可居心律失常和非特异性ST-T改变胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。诊断：B超除外心血管疾病颈胸椎退行性变骨关节炎颈椎病惹起椎动脉受压致使椎基底动脉供血不足，延髓血管调节中枢缺血功能紊乱，而出现心悸；延髓呼吸中枢缺血功能紊乱，而惹起呼吸困难、胸闷、呼吸道机械性阻塞。由于颈神经根受累，出现胸背部及肩部疼痛，疼痛能够放射至上肢。背神经根受刺激，可使体交感神经反射性惹起肋间肌痉挛，造成胸痛。由颈椎病惹起的这些症状，又称为“颈-胸综合征”颈胸椎退行性变骨关节炎颈椎病的最新诊断标准为：(1)临床表现与影像学所见相吻合者，能够确诊。(2)拥有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。(3)仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。精神障碍所致胸痛有作者认为非食管性非心源性胸痛中约有30-50%为精神障碍所致。大多半结果阴性的患者在导管检查后症状自行消失或减少。甚至居心脏学权