高血压病合并周围神经病变的清法治疗

高血压病合并周围神经病变的清法治疗

糖尿病是指合并周围神经病变和不同程度的末血管病变引起的足部感染、溃疡形成和深部组织破坏。这是晚期糖尿病患者导致和死亡的主要原因之一，严重威胁着人类的健康。著名糖尿病足专家奚九一教授,拟定的奚氏临床新分类法把糖尿病足分为五种类型,对临床治疗起到指导作用。其中的两大类为奚氏肌腱筋膜变性坏死型(筋疽)和血管闭塞缺血坏死型(脱疽)。奚老认为“筋疽”属湿郁筋损-阳证-清法,脱疽属痰湿瘀阻-阴证-养法,现经治一例糖尿病足患者,最终患者肢体得以保全,期间以奚氏清养法为指导,有所体会,简述如下:患者张某,男,81岁,糖尿病史20年,有高血压病及脑梗病史,因“左足第3趾发黑1周就诊”,当时发热38.5℃,检查:左足第3趾体干黑,趾根部黄腐组织暴露,渗出少,秽臭,周围组织肿胀,张力高,压痛明显,无波动感,皮温稍高。患者左小腿红肿,皮温明显升高。双侧足背胫后动脉搏动消失,双足趾未见明显紫绀、苍白。舌质红、苔黄腻,脉滑数。辅助检查:空腹血糖13.8mmol/L,血常规白细胞15.6×109/L,白蛋白31g/L,PVL左股动脉、双腘动脉胫后动脉、足背动脉血流消失。予以清法治疗。配合对症抗感染、控制血糖。内治:清热凉血解毒。方药:黄芩15g,苦参15g,茵陈30g,栀子15g,垂盆草30g,水牛角片30g(先煎),金银花30g,玄参15g,甘草10g,生地黄5g(后下煎服)。外治:0.5%甲硝唑液湿敷,第3趾根部予以纱条引流,芙蓉膏外敷箍围消肿。治疗第2周,患者发热有所好转T38.2℃,左小腿红肿基本消退,足部肿胀及压痛均有好转,肿胀局限于足部前半跖范围,周围组织张力有所改善。予以切除第3趾坏死趾体并进一步扩创,术中所见深部肌腱组织已坏死。术后创面疼痛明显,继续引流,未行修剪。治疗第3周,创面黄腐组织逐渐软化,足心处局部出现隆起,波动感明显,周围红肿,予以第2次清创,足心处切开,于足底形成大范围创面。治疗第4周,经2次清创后,患者体温渐平,足部秽臭明显好转,但创面干,渗出少,黄腐组织为主,肉芽不生,并向足跟方向形成深部窦道,创周轻度肿胀紫绀,足部皮温偏低。舌淡、苔薄白,脉沉细。调整治疗,以养法为主。内治:益气扶阳托毒。方药:黄芪50g,白术15g,薏苡仁30g,附片10g(先煎),干姜10g,甘草10g,金银花30g,元参20g,石斛15g,豨莶草30g,海藻30g,垂盆草30g(煎服)。外治:创面先以0.5%甲硝唑液湿敷,局部予以引流。创周予以奚氏703粉+清膏粉外敷。待创面黄腐组织软化,少量肉芽显现,周围紫绀消退,再予以“奚氏祛腐清筋术”。此后创面逐渐生长,但足跟方向窦道,基底部肉芽不生,少量黄腐,予以九一丹药线引流,配合窦道冲洗。治疗第3个月,患者足部皮温逐渐上升,疼痛缓解,逐渐出现足跟外侧红肿,局部隆起,有波动感,舌红,苔薄黄,脉滑。予以清养结合治疗。内治:清热解毒,益气扶阳。方药:苦参15g,茵陈30g,栀子15g,蚤休30g,垂盆草30g,黄芪30g,白术15g,附片10g(先煎),干姜10g,甘草10g(煎服)。2周后足部创面生长,改为芪益清脉颗粒口服。外治:再次予以清创,足跟外侧切开,与足心窦道贯通,形成瘘管,术中所见内部坏死肌腱,伴有稠厚脓液,跟骨暴露,予以蚕食清创,2周后坏死组织明显减少,出现淡红色肉芽,予以垫棉法,使足心处陈旧性窦道闭合,足跟处新切口继续引流,待创面黄腐消失后予以生肌收口药物治疗。第5个月,患者足部创面愈合。按:患者治疗第1周属急性期,此患者足部坏疽性质上属干、湿性混合性坏疽,有远端趾体发黑坏死,PVL提示血管闭塞已达左侧股动脉,也有坏死趾根部的溃烂,渗出及深部肌腱变性坏死。即有“筋疽”的主要特点也有一部分“脱疽”的临床表现。但患者小腿红肿明显,皮温高,考虑部分侧支循环已建立,结合舌苔、脉象,辨证仍属阳证为主,按“筋疽“治疗,治疗以清法为主。内治以茵陈、栀子、大黄等清热凉血解毒为主,外治则予以适当调整,患者下肢动脉血管闭塞位置较高,虽有侧枝循环的建立但局部血供不及单纯“筋疽”,表现为小腿红肿明显但足部并无高度肿胀,张力高,肿势不局限,早期大范围的清创可能导致毒邪走散。故一方面给予清热解毒中药外敷箍围消肿,重点改善足部肿胀、张力,局限肿胀的范围,为下一步的切开创造有利条件。另一方面配合引流法,使毒邪尚有出路,减缓足部坏死发展速度,减少毒素的吸收。患者治疗第2周,经急性期的治疗,下肢张力、皮温改善,肿势局限,疼痛好转,属好转期。此时内治维持清法,外治则以清创为主,因足部肿势已经局限,具备清创的条件,坏死的组织如远端的干黑趾体予以彻底清除,患者高龄、体质虚弱,进一步的扩创则分次进行,以敞开坏死腔,保证引流通畅为度。患者治疗第4周,经清创后发热症状消失,创面秽臭基本好转,属稳定期,但同时出现创面干,肉芽不托,足部皮温降低,考虑清创后正气亏虚,此时阳证转为阴证,故调整治疗,改以养法。内治以黄芪、白术、附片等益气扶阳托毒为主。外治初期没有进行频繁的蚕食,使用中药外敷及引流冲洗,以养为主。待正气恢复,坏死组织出现软化,肉芽出现生长趋势后,予以“奚氏祛腐清筋术”。此患者高龄体弱,足部坏死范围大,治疗期间发现足部的多处散在坏死腔,肉芽生长缓慢,后期形成多处窦道,结合了提脓祛腐药线的治疗。治疗第3个月后足部皮温改善,脓腔形成且脓液稠厚,提示正气的恢复,此时予以及时的切开排脓后,创