出生缺陷一级预防

积极开展出生缺陷一级预防工作云南省人口和方案生育科学技术研究所副所长潘旭阳2008年4月25日1

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE一、什么是出生缺陷？2

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE结构异常＝畸形如神经管畸形3

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE功能异常：如先天耳聋、智力低下4

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE代谢异常：如苯丙酮尿症5

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE出生缺陷的定义

由遗传因素、环境因素或者两者共同作用于孕前或孕期，引起胚胎或胎儿在发育过程中发生的，机体结构、功能异常。

是先天存在的 可以是遗传因素，也可以是环境因素造成 出生时可以发现，也可能在生后几年才出现6

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE出生缺陷的发病原因遗传因素、环境因素和两者的共同作用是直接导致出生缺陷发生的原因，大多数出生缺陷是遗传和环境共同作用引起的。遗传因素：作为病因引起的出生缺陷占25-30%，主要有染色体异常，包括数量异常和结构异常；基因突变，包括单基因和多基因突变。环境因素：占5-10%。包括营养的缺乏、母亲疾病、感染性因素、理化因素及不良生活方式等因素。出生缺陷的发生与暴露时期、接触剂量的大小、遗传易感性等因素有关。遗传、环境共同作用：占65-70%。常见的疾病如唇〔腭〕裂、先天性心脏病等。社会、经济开展水平，地理环境，人群教育水平，妇幼卫生保健的有效性，现有医疗效劳的可利用性等综合因素对出生缺陷的发生起着重要的影响。7

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE出生缺陷遗传因素导致的出生缺陷〔25%〕环境因素导致的出生缺陷〔10%〕多因子疾病或病因未知〔65%〕染色体病单基因疾病出生缺陷的病因8家庭社区层次因素个人层次直接因素出生缺陷的发生遗传因素环境因素营养缺乏和饮食习惯孕妇感染和患有慢性病致畸药物接触工作生活环境中有毒物质不良生活方式和行为社会层次因素政治、文化、经济、社会制度等因素生殖健康服务的利用·计划生育和避孕咨询·孕前和围孕期保健·围产保健服务生殖健康服务系统·服务资源·服务能力·服务种类·服务质量·管理水平育龄夫妇和家庭因素·社会经济状况·医疗保障·知识、态度和价值观出生缺陷发生原因的概念性框架9

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE常见的出生缺陷与遗传有关的：染色体病：如Down综合征、18三体、13三体综合征等；单基因遗传病：地中海贫血、G6PD缺乏、囊性纤维变性〔CF〕，血友病、苯丙酮尿症〔PKU〕等与环境有关的：感染性：先天性风疹综合征、巨细胞病毒感染其他母体疾病：胰岛素依赖性糖尿病，甲状腺功能低下神经管缺陷、碘缺乏〔呆小病〕、胎儿酒精综合症遗传与环境共同：唇/腭裂，先天性心脏病、多、并指〔趾〕、智力低下、内脏膨出等。10

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE致畸剂和致畸结果〔1〕致畸剂导致的主要缺陷感染性因素：巨细胞病毒感染耳聋、神经损害、眼病单纯疱疹神经损害；眼病等风疹眼部和心脏畸形；耳聋；神经损害弓形虫病神经损害；眼病；耳聋其他孕妇疾病：苯丙酮尿症神经损害；心脏病胰岛素依赖型糖尿病心血管及中枢神经系统损害资料来源：Leck,199411

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE致畸剂导致的主要缺陷药物：雄激素和雄激素复合物外生殖器畸形抗惊厥药脊柱裂；唇颚裂；心血管疾病己烯雌酚（雌激素类药）生殖器畸形镇静剂肢体短缺畸形消遣性药物：可卡因泌尿道缺陷酒精神经损害；心脏和关节疾病环境污染物：甲基汞神经损害其他因素：碘缺乏神经损害；耳聋电离辐射神经损害12

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE英国伯明翰地区不同社会阶层先天性畸形发生的差异先天性畸形社会阶层IIIIIIIVV无脑儿2356104102117脊柱裂416911110390先天性心脏病817795111115多指（趾）575088119146所有畸形828598107110资料来源：KnoxandLancashire,1991。注：（1）社会阶层根据新生儿父亲的职业分为五层，社会阶层I为最高层，V为最低层；（2）表中数据为不同社会阶层各种先天性畸形发生的相对频率，即某一社会阶层某种先天性畸形的出生现患率与五个阶层的该种先天性畸形的平均出生现患率之比乘以100。13

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE每年出生缺陷儿的数量和种类全世界每年500多万出生缺陷我国每年100万出生缺陷，占出生人口的5% 先天性心脏病 22万神经管畸形

10万唇腭裂 5万 唐氏综合征(先天愚形)

3万14

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE云南省出生缺陷发生情况：——根据1986-1987年全国出生缺陷监测结果，云南34572例新生儿出生缺陷发生率为14.06%.，共681种病种.患病率居前的分别是：马蹄内外翻足、神经管畸形、唇腭裂、短肢畸形、先心病、唐氏综合症.15

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云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE脊柱裂神经管下端没有闭合脊椎管和后部没有发育完全18

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE2003年对全省26个县42家医疗机构住院分娩的2万多新生儿监测23种出生缺陷：发生率万分之122.44.其中：指趾畸形：2.54%.，唇腭裂：2.50%.，神经管畸形：1.6%.，脑积水：1.44%.，肢体缩短0.54%.，先天愚型和先心病0.34%..出生缺陷的发病特点： 实际发生水平高于监测水平 农村高于城市 男婴高于女婴 贫困地区高于兴旺地区 35岁以上产妇生育出生缺陷儿的几率最高19

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE从监测结果分析出生缺陷发生在城乡、男女性别、孕母年龄等方面的差异：城乡差异：神经管缺陷、先天性脑积水、总唇裂、直肠肛门闭锁、肢体短缩、腹裂6种出生缺陷农村发生率高于城市，而先天性心脏病、并指〔趾〕、尿道下裂、唐氏综合征那么是城市发生率高于农村。性别差异：神经管缺陷、先天性脑积水、腭裂3种畸形女性围产儿发生率高于男性，总唇裂、尿道下裂、多指〔趾〕畸形男性围产儿发生率高于女性20岁以下孕母年龄组的比例呈现持续上升趋势，达1.44%，明显高于全国近三年0.35%—0.37%水平；高龄产妇〔≥35岁〕比例持续升高达4.55%，逐渐向兴旺国家接近〔兴旺国家为5—9%〕.对这一局部人群应加强健康教育宣传，做好婚前、孕前、早孕期的宣传和产前诊断工作，预防出生缺陷的发生。20

男性女性城市农村中国出生缺陷监测发生率，1986-1987〔卫生部〕我国出生时出生缺陷监测发生率:13‰21

出生1岁5岁50.321.778.627.6%64%100%

每1000活产严重出生缺陷累积发生率出生时出生缺陷监测发生率仅为实际的１/4遗传性疾病和出生缺陷冰山示意图〔WHO，1999〕22

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出生缺陷51.2‰染色体病3.3‰单基因病10.0‰先天畸形36.3‰其他1.6‰MarchofDimes估计的我国出生缺陷发生率：51.2‰〔2006)23

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE出生缺陷已成为严重的公共卫生问题我国出生缺陷总发生率高，疾病负担重：兴旺国家水平：2-3%我国的水平：4-6%我国人口总数大，影响严重24

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE出生缺陷影响人的一生影响一个家庭影响一个社会25

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云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE出生缺陷对社会、家庭的影响死亡原因围产、婴儿、儿童、成人致残(丧失生活自理和劳动能力)巨额医疗费用、社会保障费用、社会福利费用

我国神经管畸形10万例/年，90%死亡，每年损失20亿元人民币；先心病治疗费8万元/每例，全国每年须120亿元27

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE出生缺陷已成为婴儿死亡的主要原因

当婴儿死亡率<40‰时,出生缺陷问题越来越突出;随着传染性疾病和感染性疾病逐渐得到控制,导致婴儿死亡的疾病谱也在改变.1998年美国婴儿死亡率为7.2‰，其中出生缺陷占婴儿死亡原因的22.0%，位居死因的第一位。28婴儿死亡率大幅度下降，但出生缺陷所致的婴儿死亡率未呈现同步下降

‰我国IMR已降到40‰以下中国婴儿死亡率的变动趋势，1949-1999先天异常导致婴儿死亡的百分比，1995-199929

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图1匈牙利每万例活产儿生存至70岁主要死因所导致的寿命损失年数出生缺陷所致的寿命损失严重30

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云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE二出生缺陷预防进入一个新的历史阶段

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云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE中央决定(2000年)：提高出生人口素质是今后人口与方案生育工作的工作重点之一。国家十一五规划：稳定人口低生育水平，提高出生人口素质是我国今后五年推进社会主义和谐社会建设的重点任务之一。33

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE国家人口和方案生育委员会(国人口发[2007]85号):?开展出生缺陷一级预防工作的指导意见?云南省人民政府〔云政办发[2005]126号〕：?云南省人口出生缺陷预防规定?云南省人口和方案生育委员会(云人口发[2005]33号):?云南省人口出生缺陷干预工作实施细那么?

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云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE云南省的人口出生缺陷预防规定的主要内容根据?规定?精神，云南省的出生缺陷综合预防特点是政府领导、多部门参与、群众自愿的、全方位、囊括整个围孕期围产期全程，以技术效劳为主要内容，以围孕期尤其是孕前和孕早期为重点干预阶段，包括： 婚前培训孕前检查 叶酸等预防出生缺陷营养素的增补 产前筛查和产前诊断 必要的终止妊娠手术 新生儿疾病筛查和健康监测 出生缺陷儿早期医学康复 病残儿医学鉴定35

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE出生缺陷干预面临的主要挑战和对策： 尽管出生缺陷的总体发生水平并不高，但出生缺陷种类繁多； 大多数出生缺陷很难归因于单一病因，是遗传和环境因素共同作用的结果，缺乏特异的一级预防措施； 高发的、对健康危害大的出生缺陷缺乏高效、价廉、易操作的筛查方法； 目前国家尚无一个由政府领导、多部门参与的出生缺陷干预体系和系统的出生缺陷干预框架和工作指南； 在现有的出生缺陷干预技术中，成熟技术为数不多，且因缺乏以人群需求为导向的社会性突破策略而不为广阔群众接纳；

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云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE三出生缺陷干预措施37

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE出生缺陷干预措施一级预防二级预防三级预防降低出生缺陷38一级预防孕前和围孕保健二级预防产前和围产保健三级预防新生儿保健风险评估孕前咨询和健康教育干预行动产前筛查和诊断,选择性终止妊娠,产前和围产保健新生儿筛查和诊断早发现、早治疗出生缺陷预防的系统保健体系39

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE一级预防目的:减少危险因素，防止出生缺陷的发生。时间：怀孕前以及怀孕期对象：主要针对育龄妇女、孕妇、整个社会主要内容：国家有关法律及法规、一些根本公共卫生制度、遗传咨询及检查措施、健康教育，孕前保健，产前保健,出生缺陷监测等最重要的是一级干预措施40

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE最大毒性期

敏感期4124123孕3-81228产13育育孕前—围孕产前—围产6生殖周期胚胎发育的第三至第八周是细胞强度分化期，对大局部致畸因子高度敏感。产前保健系统检查首次产前检查时已经过了致畸因子高度敏感期此时出生缺陷可能就已经形成和存在失去出生缺陷一级预防的时机，终止妊娠是唯一的解决方法42孕产妇在不同孕周前第一次接受产前检查的比例无锡,2002-2004年3/4以上的孕妇在接受第一次产前检查时已超过了致畸敏感期

43危险因素孕妇人群病例组有出生缺陷家族史1.14.2有既往不良孕产史6.39.8患有慢性疾病1.75.9服用致畸药物3.414.3职业危害3.719.9住宅外环境污染8.114.0住宅内环境污染17.533.9不良生活方式9.324.6无锡市孕产妇孕前各类危险因素的比例,2002-2004

孕妇人群至少有一类危险因素的比例:39.5%BD组孕妇至少有一类危险因素的比例:70.5%

44流行病学和社会学诊断确定主要出生缺陷种类确定主要影响因素确定优先干预出生缺陷种类和干预策略思考可能的干预方法识别所需资源评估有效性、可行性等制定初步实施方案试点研究KAP调查社区发动和IEC预防技术和措施的引入性试验监测、信息和效劳网络建设人员培训评估优化实施方案确定最恰当的技术措施组合建立技术标准、标准和质量控制体系制定方案目标评估体系的建立信息交流、政策开发和大规模推广出生缺陷预防实施方案制定的三阶段模式45风险评估孕前健康生育咨询和健康促进（包括计划生育和避孕指导）询问家族史、遗传史、既往生育史及各类风险因素筛查特定实验室检查（如风疹抗体测定等）计划怀孕进行遗传风险、患病及用药、致畸物接触、不良行为和生活方式、营养状况等评估和分析在知情选择基础上采取干预行动生育选择怀孕准备孕前和围孕期保健包括合理膳食、补充维生素、疫苗接种、疾病治疗及药物合理调整、避免不良行为和职业危害等分诊/转诊专科门诊制定个性化的产前保健计划出生缺陷孕前-围孕保健预防模式的根本框架46孕前危险因素评估的主要内容评估的主要内容举例遗传病和出生缺陷家族史遗传病和出生缺陷家族史，如染色体异常、先天性心脏病、唇腭裂，先天性智力低下、先天性耳聋既往生殖健康史自然流产、死胎、死产、月经紊乱、不孕不育营养状况一般营养状况、饮食习惯如素食、微量营养素状况如维生素D、维生素A、钙、铁和叶酸等的摄入情况感染性疾病风疹，巨细胞病毒感染、单纯疱疹、弓形虫病、淋病、梅毒、滴虫感染、细菌性阴道炎、人类乳头状瘤病毒、人类免疫缺陷病毒等慢性疾病心血管病、胰岛素依赖型糖尿病、癫痫、苯丙酮尿症、结核病，哮喘等服用药物抗惊厥药、香豆素衍生物、己烯雌酚（雌激素类药）、叶酸拮抗剂（氨喋呤、氨甲蝶呤）、锂、视黄醛衍生物、雄激素和雄激素复合物、镇静剂职业危害各种接触有毒有害工作环境污染物家庭和工作环境暴露生活方式/行为风险违禁药品滥用，吸烟和嗜酒，心理压力47孕前风险评估：健康检查和实验室检测主要内容举例健康检查体重、身高、体质指数(BMI)、血压、脉搏、甲状腺检查、心脏检查、呼吸系统检查、胸部检查、骨盆检查和测量实验室检测血常规和尿常规血型（RH因素）、血糖TORCH检测乙肝（HBV）、HIV、梅毒螺旋体检查生殖道感染检测等48孕前保健一般性和针对性预防干预措施一般性预防干预措施针对性预防干预措施健康教育和建立健康生活方式遗传咨询、产前诊断/生育选择合理膳食微营养素补充计划生育和避孕咨询和指导疫苗接种制定怀孕准备和孕前保健计划疾病治疗和治疗药物合理调整制定个性化的产前保健计划等避免不良行为和职业危害等49

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE可实施去除病因的生缺陷类型及干预措施疾病类型干预对象干预措施神经管畸形育龄和孕期妇女增补富含叶酸的营养素先天性风疹综合症缺乏免疫力的育龄妇女风疹疫苗接种缺铁性贫血育龄妇女和孕妇增补富含硫酸亚铁的营养素先天性梅毒梅毒血清阳性育龄或妊娠16周前妇女抗生素治疗碘缺乏病育龄妇女和孕妇食用碘盐RH新生儿溶血母儿RH血型不合抗D免疫球蛋白注射50云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE二级预防〔干预〕二级预防是通过生物学方法对孕期妇女进行产前筛查、产前诊断、宫内治疗，防止出生缺陷儿的出生，是一级预防的补充。目的：减少出生缺陷的出生时间：怀孕期对象：主要针对怀孕妇女，尤其是有高危风险的孕妇主要内容：产前筛查、产前诊断、宫内治疗、必要的终止妊娠手术 孕中期的B超检查 孕早、中期母亲外周血Down氏综合征等筛查 血友病、地中海贫血等遗传病的产前筛查和产前诊断

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云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE超声波对先天畸形的检出率先天畸形类别检测率先天畸形类别检测率脊柱裂88泌尿道畸形91小脑儿27四肢畸形25唇裂/腭裂30腹壁畸形92心脏畸形19-35染色体异常2921三体综合症9无脑儿10052云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE三级预防〔干预〕三级预防是通过新生儿筛查等措施，对已出生的患有可矫治的先天异常儿进行早期医学治疗，防止致残，减轻疾病负担目的：使出生缺陷及时得到治疗和控制时间：出生后对象：主要针对已出生新生儿、婴儿等主要内容：新生儿筛查、内外科治疗和康复 饮食疗法 手术治疗 基因治疗53

云南省人口和方案生育科学技术研究所YUNNANPROVINCIALFAMILYPLANNINGRESEARCHINSTITUTE目前可实施的三级预防措施〔出生后干预措施〕缺陷类型干预对象干预措施多肢(趾)症单发畸形的新生儿矫形手术并肢(趾)症单发畸形的新生儿治疗时间视手术类型而定唇裂、腭裂单发畸形的新生儿