医院业务培训课件：《急性胰腺炎》

急性胰腺炎

AcutePancreatitis概述胰腺的大体解剖1病因及发生机制2临床表现及检查3诊断及鉴别诊断4治疗及预后5胰腺的发生及其转位方向

胰腺的解剖图胰腺的生理作用

外分泌功能

腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶导管细胞-碳酸酐酶、Na-KATP酶

内分泌功能

胰岛A细胞----胰高血糖素

胰岛B细胞----胰岛素

胰岛D细胞----生长激素胰岛D1细胞---胰血管活性肠肽胰岛G细胞----胃泌素全胰切除的影响

消化吸收不良--脂肪泻、纳差、消瘦糖代谢紊乱----糖尿病胰腺避免自身消化生理性防护作用消化酶淀粉酶、脂肪酶→具生物活性胰蛋白酶原、糜蛋白酶原磷脂酶原A、激肽酶原不具生物活性弹力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循环丰富肠激酶（+）（十二指肠）胰蛋白酶原胰蛋白酶（+）定义定义：多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床表现：腹痛、呕吐常见病因：胆道疾病（包括胆道微结石）酒精胰管阻塞十二指肠降部疾病特发性病因少见病因：代谢性疾病甲旁亢、高钙血症、高甘油三酯血症手术与创伤胆总管探查、括约肌成形术、ERCP后乳头及邻近病变壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻自身免疫性疾病SLE、类风湿性关节炎感染及SIRS流行性腮腺炎、柯萨奇病毒、衣原体、传单、HIV药物磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏症病因胆源性胰腺炎发病机理酒精性胰腺炎发病机理发病机理（一）

胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少

胰酶激活

胰腺自身消化腺泡细胞内钙离子升高微循环障碍损伤腺泡细胞，激活炎症中枢（NF-kB）发病机理（二）病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶激肽释放酶弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害重症胰腺炎的发病过程发病机理（三）腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织胰酶受激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

补体激活凝血-纤溶系统内皮细胞损伤微循环障碍缺血血管通透性增加中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物分解细胞外基质肠管屏障功能失常胰腺坏死炎症重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制第二次打击肠管屏障功能失调肠菌移位感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症全身性炎症反应（SIRS）中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功能失常（MODS）器官衰竭（MOF）急性胰腺炎超微结构损害病理（一）急性胰腺炎病理1.急性水肿型：肉眼见：胰腺肿大显微镜下：间质充血、水肿与炎性细胞浸润，少量腺泡坏死和小灶性脂肪坏死2.急性出血坏死型：肉眼见：胰腺肿大，间质坏死，脂肪坏死，棕黑色、出血，胰腺假性囊肿，血性腹水，DIC显微镜下：广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死病理（二）重症急性胰腺炎导致的多器官损伤病理

炎症波及全身、肝、肺、肾、小肠、胸腹水大体变化胰腺间质炎症胰腺组织坏死镜下改变临床表现轻症急性胰腺炎（MAP）腹痛

多在暴饮暴食后起病；普通解痉药不能缓解；弯腰、坐起前倾可减轻；多位于中左上腹、全腹；主诉重而体征轻；中上腹压痛、肠鸣音减少、轻度脱水。恶心、呕吐发热腹痛持续、剧烈、腹胀加重弛张高热低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）重症急性胰腺炎（SAP）临床表现临床表现中度重症急性胰腺炎（MSAP）介于MAP、SAP之间，器官衰竭多在48h恢复；

假性囊肿

胰瘘

胰周脓肿临床表现Grey-Turner征Cullen征Cullen征Grey-Turner征临床表现胰腺局部局部并发症胰瘘：t>7天，胰腺假性囊肿（多在SAP4周出现，10-5000ml）、胰性胸腹水、与其他脏器间的瘘胰腺脓肿：发热、腹痛左侧门静脉高压：脾大、胃底静脉曲张并发症全身并发症败血症消化道出血ARDS急性肾衰（ARF）心律失常与心衰胰性脑病糖尿病凝血异常血栓形成、DIC水电解质、酸碱平衡紊乱MODSSAP的症状、体征及相应的病理生理改变症状及体征病理生理改变低血压、休克大量炎症渗出、严重炎症反应及感染腹膨隆、压痛及反跳痛、移动性浊音阳性、肠鸣音减少、Cullen征、Grey-Turner征肠麻痹、腹膜炎、胰腺出血坏死、腹腔间隔室综合征呼吸困难肺间质水肿、ARDS、胸水、严重肠麻痹、腹膜炎少尿、无尿休克、肾功能不全黄疸加深胆总管下端梗阻、肝损伤上消化道出血应激性溃疡意识障碍，精神失常胰性脑病体温持续升高或下降严重炎症反应及感染猝死严重心律失常辅助检查WBC：10~20*109/L淀粉酶脂肪酶：>1.5U（3d后）血糖:>10.0mmol/L血钙：<2.0mmol/LX线B超CT血、尿淀粉酶的测定血淀粉酶（S-Am+p-Am）2-12h升高，48h下降，持续3~5d>正常5倍（Somogyi法）胰型淀粉酶与病情无关尿淀粉酶（Winslow法）12h后升高，高于血淀粉酶，持续1~2w腹水淀粉酶脂肪酶24-72小时开始升高持续7-10天敏感性、特异性均略优于血淀粉酶彩超检查受气体影响大，对胰腺形态观察不满意；可观察胆囊轻型胰腺炎：胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张正常胰腺：增强扫描见胰管呈细条状透亮带，居胰腺正中偏前，形态规则，边缘锐利，粗细均匀CT检查重症胰腺炎：胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部前后方均见小片状低密度坏死区（箭头），胰周有大量积液部囊肿重症胰腺炎：体积增大，边缘模糊不规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区（箭头）CT检查重症胰腺炎伴胰尾部囊肿慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿CT检查慢性胰腺炎：胰体、尾部巨大假性囊肿，内有间隔（箭头），胃及左肾受压推移慢性胰腺炎：胰体假性囊肿（箭头），胰尾萎缩CT检查诊断(一)确定急性胰腺炎1.急性、持续中上腹痛；2.血淀粉酶或血脂肪酶>正常值上限3倍；3.急性胰腺炎的典型影像学改变。2条以上可确诊诊断（二）确定MAP、MSAP、SAP轻型胰腺炎腹痛、恶心、呕吐、发热压痛血/尿淀粉酶升高重型胰腺炎的诊断休克表现麻痹性肠梗阻脂肪坏死消化道出血腹痛剧烈腹膜炎体征Grey-Turner/Cullen征年龄>55y血Ca2+<2mmol/LLDH>500U/LPaO2↓Alb<32g/LWBC>16×109/LBUN>16.1mmol/L血糖>11.2mmol/L改良Ranson标准（≥3）APACHE-Ⅱ评分CT分级评分正常0胰腺肿大1胰周炎症21处胰外液体积聚3多处胰外液体积聚4坏死评分<30%230%~50%4>50%60~3轻度4~6中等7~10重度急性胰腺炎分级诊断MAPMSAPSAP脏器衰竭无<48h恢复>48hAPACHEII<8可>8>8CT评分<4可>4>4局部并发症无可有有死亡率（%）01.936-50ICU监护需要率（%）02181器官支持需要率（%）03589诊断（三）寻找病因I病史酒精摄入史，病前进食情况、药物服用史，既往病史当血甘油三酯<11.29mmol/L，血钙不高，酒精、饮食、药物史、胆胰超声无阳性发现初筛检查超声、肝功能、血甘油三酯、血钙IIMRCP无阳性发现，高度怀疑胆源性病因IIIERCP/EUS胆源性病因急性胆源性胰腺炎病因诊断步骤鉴别诊断消化性溃疡（pepticulcerperforation）急性胆囊炎（胆囊结石）急性胃肠炎急性肠梗阻心肌梗死治疗任务：寻找并去除诱因；控制炎症原则：减少及抑制胰腺分泌，纠正水电紊乱，维持有效血容量，防治并发症

一般治疗药物治疗介入治疗手术治疗中医中药一般治疗禁食胃肠减压重症监护维持水电：补钾、补钙纠正休克：低右、血浆器官支持1.液体复苏：48小时内，200-250ml/h;尿量>0.5ml/(kg·h)；2.呼吸功能支持：SPO2>95%；3.肠功能维护：导泻、抗生素、早期营养支持；4.连续血液净化：SAP早期使用；减少胰液分泌1.禁食；2.抑制胃酸：3.生长抑素及其类似物：抑制胰泌素和缩胆囊素生长抑素：250-500ug/h奥曲肽：25-50ug/h制酸剂生长抑素（somatostatin）施他宁：14肽，首剂250mg，3mg/12h生长抑素类似物（Octreotide）善得定（善宁）：8肽，100mg/支/6~8hCCK受体拮抗剂：丙谷胺减少胰腺分泌抑肽酶（aprotinin）20~50万U/d加贝酯（Foy）100~300mg/d5-Fu叶绿素a止血芳酸等抑制胰酶活性镇痛禁用：吗啡，增加Oddi括约肌压力胆碱能受体拮抗剂（阿托品），诱发或加重肠麻痹急诊内镜或外科手术治疗去除病因适应症：胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症、Oddi括约肌功能障碍、胆道蛔虫、肝吸虫等方式：首选微创（ERCP）、内镜下Oddis括约肌

切开术（EST/EPT）EST的安全性出血2.0～5.0%AP1.4～5.4%穿孔0.5～2.1%感染2.0～10%死亡0.4～1.5%急性水肿型胰腺炎胰管形态改变不明显，不首选预防和抗感染预防：1.导泻清洁肠道：33%硫酸镁（30-50ml/次）、芒 硝2.尽早恢复肠内营养抗感染：亚胺培南、美罗培南，7-10天营养支持1.量：32Kcal/(kg·d)，肥胖和女性减10%

2.热氮比：100kcal:1g或氨基酸1.2g/(kg·d)3.其他：维生素、微量元素择期内镜、腹腔镜或手术去除病因适应症：胆总管结石、胰腺分裂、胰管先天性狭 窄、胆囊结石、慢性胰腺炎、壶腹周围癌 、胰腺癌等术式：首选微创胰腺局部并发症1.胰腺和胰周坏死组织继发感染（1）多发生在2周后，少数1周（2）临床表现：①t>38.5℃，WBC>16x10^9/L； ②腹膜炎体征明显； ③感染证据不足，胰周或胰腺穿 刺2.腹腔间隔室综合征：抗感染多可缓解，少数需手 术3.胰腺假性囊肿：d<4cm多可自行吸收；d>6cm ,6-8周无效，引流患者教育不良预后病因的重要性ERCP的作用呼吸机或连续血液净化的作用肠内营养的重要性及要点随访预后轻者1周左右恢复，不留后遗症；症状患者死亡率约15%，留后遗症（胰腺假性囊肿、脓肿、脾静脉栓塞、胰腺功能不全）预防积极治疗胆、胰疾病；适度饮酒及进食，部分患者需戒酒ThankYou!慢性胰腺炎

ChronicPancreatitis慢性胰腺炎概述多种病因引起的胰腺实质和导管的慢性进行性炎症腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性囊肿病因胆道疾病慢性酒精中毒其它（高脂血症、高钙血症、遗传、不明原因）发病机理胰液蛋白质↑→浓缩聚合沉淀→蛋白栓子→钙化→结石→阻塞胰小管→胰实质受损病理胰腺不规则结节状纤维增生胰管狭窄与扩张假性囊肿胰石症临床表现（一）腹痛（二）吸收不良综合征（三）糖尿病（四）体征腹部压痛包块黄疸上腹痛脂肪泻糖尿病胰腺钙化胰腺囊肿（五）慢性胰腺炎五联征幽门或横结肠梗阻肝前性门静脉高压消化性溃疡阻塞性黄疸胰原性腹水胰腺癌并发症实验室与其它检查胰泌素-促胰酶素（Secretin-pancreozymin）试验Lundh试餐N-苯甲酰-L-酪氨酰-对氨基苯甲酸（BT-PABA）试验粪弹力蛋白酶粪便脂肪滴、肌纤维一、胰腺外分泌功能试验BT-PABA试验原理PABA排泄率=6小时尿PABA170mg×100%正常值>70%BT-PABA糜蛋白酶（小肠）BT（N-苯甲酰酪氨酸）小肠吸收PABA肝内结合PABA甘氨酸葡萄糖醛酸乙酰基肾脏尿