第6版内科学笔记协和版12

第6版内科学笔记协和版12.

§2糖尿病（diabetesmellitus是由多种病因引起以慢性高血糖

为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者

同时存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。久病

可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行

性病变，引起功能缺陷及衰竭。病情严重或应激时发生急性代谢紊乱,

例如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。一般以为遗传和环境均起作用。临

床上分I型（胰岛素依赖型和H型（非胰岛素依赖型。（一）临床表现

1.代谢紊乱症侯群“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减

轻。I型患者大多起病较快，病情较重，症状明显且严重。II型患者多

数起病缓慢，病情相对较轻，肥胖患者起病后也会体重减轻。患者可有

皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而引起

屈光改变至视力模糊。

2.并发症和（或伴发病（1）急性并发症1糖尿病酮症酸中毒和高渗

性非酮症糖尿病昏迷。2感染，常发生汴、痈等皮肤化脓性感染，反复

发生，泌尿道感染以肾盂肾炎和膀胱炎最常见。肾乳头坏死是严重的并

发症。（2）慢性并发症1）大血管病变主要是大、中动脉粥样硬化。

大、中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和

肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬

化、肢体动脉硬化等。大血管疾病的危险性与LDLVLDL正相关，与水

平负相关。胰岛素性激素，生长激素，儿茶酚胺等也参与动脉粥样硬化

的发生发展。肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下

肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足导致肢体环疸。2微血

管病变微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血

管病变的典型改变。微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌

组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。山梨醇代谢增强，生长

激素过多，血流动力学改变,2.3~DPG等与微血管病变有关。①糖尿病肾

病毛细血管间肾小球硬化症是I型糖尿病患者的主要死亡原因，在n型

糖尿病，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。糖尿病肾

病的发生发展可分为五期：①I期：为糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小

球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加。良好治疗也

使病变回复正常。②n期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄

率（AER多数在正常范围，或呈间歇性增高（如运动后③ni期：早

期肾病，出现微量白蛋白尿。即AER持续在加15〜200ug/min,（正

常人＜10ug/mino（3）IV

期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，AER＞200口g/min,即尿白蛋白排出

量＞300mg/24h，相当于尿蛋白总量＞0.5g/24h，肾小球滤过下降，可

伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。⑤V期：尿毒症，多数肾单位闭

锁,AER降低，血肌酎、尿素氮升高，血压升高。严格代谢控制可防止或

延缓临床肾病的发生。减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的

处理均有利。抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病

应用血管紧张素转换酶（ACE抑制剂可减轻微量白蛋白尿。②糖尿病性

视网膜病变按眼底改变可分六期，分属两大类。I期：微血管瘤，出血为

非增殖型病变；II期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；III期：出现棉絮状软

性渗出；以上3期（Iin为背景性视网膜病变。w期:新生血管形成，玻

璃体出血;V期：机化物增生;VI期：由于血凝块机化,纤维组织牵拉，继发

性视网膜脱离，失明。以上W1/I3期为增殖性视网膜病变（PDR。新生血

管出现为主要标志。严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施，应

用口服降糖药的患者，若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期，应改用

胰岛素治疗。③心脏微血管病变和心机代谢紊乱可引起心肌广泛灶性

坏死等损害，称为糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常心源性休

克和猝死。3神经病变（很重要考点:DM神经病变有哪些特征？主要是

微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多等所致，其病变部位

以周围神经为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。

临床上先出现肢端感觉异常，分布呈袜子或手套状，伴麻木、针刺、灼

热或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼

样痛，夜间及寒冷季节加重。后期可有运动神经受累，出现肌张力减弱，

肌力减弱以至肌萎缩和瘫痪肌萎缩多见于足小肌肉和大腿肌。自主神

经病变也较常见，并可较早出现，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器

官功能。临床表现有瞳孔改变（缩小且不规则、光反射消失、调节反射

存在和排汗异常（无汗、少汗或多汗，胃排空延迟、腹泻（坂后或午夜、

便秘等胃肠功能失调，体位性低血压、持续心动过速、心搏间距延长等

心血管自主神经功能失常，以及残尿量增加、尿失禁、尿潴留、逆向射

精、阴茎勃起功能障碍等。4眼的其他病变黄斑病、白内障、青光

眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。5糖尿病足糖

尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种

因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疸等病变，统称为糖尿病

足。（名词解释，什么是糖尿病足？由于神经营养不良

和外伤的共同作用，可引起营养不良性关节炎（Charcot关节，好发

于足部和下肢各关节，受累关节有广泛骨质破坏和畸形。（二）实验室检

查1.尿糖测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，每日4次尿糖定性

检查（三餐餐前和晚上9~10时或分段检查，和24小时尿糖定量可作判

断疗效指标，并供调整降糖药物剂量的参考。2.血葡萄糖（血糖测定血

糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。正常范围为3.9^5.6mmol/L0又

是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。3.葡萄糖耐量试验，有口

服和静脉注射两种。其中，口服葡萄糖耐量应在清晨空腹进行。

4.糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白测定病情控制不良者其GHbA或

GHbAlC较正常人高，且与病情控制不良的程度相关。GHbAl测定可反映

取血前412周血糖的总水平，以补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足,

成为糖尿病控制情况的监测指标之一。FA测定反映糖尿病患者近2〜3

周内血糖总的水平，亦为糖尿病患者近期病情监测的指标。但一般认

为，GHbAl和FA测定不能作为诊断糖尿病的依据。

5.血浆胰岛素和C—肽测定，有助于了解B细胞功能（包括储备功能

和指导治疗，但不作为诊断糖尿病的依据。（三）诊断标准（重要考点，考

生需牢记。1.有糖尿病症状，随机血糖211.Immo"或空腹血糖

FPG27.8mmol/可确诊。若随机血糖〈7.8mmol/L,FPG<5.6mmol/L,可排

除糖尿病。2.可疑结果行0GTT,2h血糖^11.Immol/L可确

诊,<7.8minol/L,可排除。3.如无症状，除上述2项标准外，还需符合口

服葡萄糖lh血糖211.Immol/L,或另一次0GTT2h血糖'll.Immol/L。

（四）鉴别诊断1.继发性糖尿病肢端肥大症（或巨人症、库欣综合征、

嗜格细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，对抗胰岛

素而引起继发性糖尿病或糖耐量异常。长期服用大量糖皮质激素可引

起类固醇糖尿病。2.药物对糖耐量的影响嘎嗪类利尿剂、吠塞米、

（速尿furosemide糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、呻噪美辛、

三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素的作用，引起糖耐量

减低，血糖升高，尿糖阳性。3.其他原因所致的尿糖阳性甲状腺功能亢

进症、胃空肠吻合术后，因碳水化合物

在肠道吸收快，可引起进食后1/2~1小时血糖过高，出现糖尿。肾

性糖尿由于肾糖阈降低所致，尿糖阳性,血糖和OGTT正常。弥漫性肝病

患者，葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝糖原贮存减少，进食后1/2~1小

时血糖可高于正常，出现糖尿，急性应激状态时，胰岛素对抗激素(如肾

上腺素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素和生长激素

分泌增加，可使糖耐量减低，出现一过性血糖升高，尿糖阳性。(六)

治疗治疗原则是早期、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗

的目标是使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，

防止或延缓并发症，维持良好健康和劳动(学习能力，保障儿童生长发育,

延长寿命，降低病死率。1.一般治疗:健康教育2.饮食治疗⑴制定总

热量(2)碳水化合物，约占饮食总热量50%〜60%(3)蛋白质和脂肪比例：饮

食中蛋白质含量一般不超过总热量的15%,成人每日每公斤理想体重

0.81.2g,儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者宜增至

1.5〜2.0g,伴有糖尿肾病而肾功能正常者应限制至0.8g；血尿素氮升高

者，应限制在0.6g。至少有1/3来自动物蛋白质保证必需氨基酸供给。

脂肪约占总热量30玳其中饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂

肪的比例为每日胆固醇摄入量＜300mg。(4)合理分配每克碳水化

合物、蛋白质均产热16.7U(kcal,每克脂肪产热37.7U(kcal,将其换算

为食品后制订食谱，可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、

1/3；也可按4餐分为1/7、2/7、2/7、2/7。每日饮食中.纤维素含量以

不少于40g为宜。限制饮酒，每日摄入食盐应限制在10g以下。3.体

育锻炼对I型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持

续时间不宜过长，并予餐前在腹壁皮下注射胰岛素，使运动时不会过多

增加胰岛素吸收速度，以避免运动后的低血糖反应。对n型糖尿病患者

（尤其是肥胖患者,适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善

血糖和脂代谢紊乱。4.口服药物治疗⑴磺腺类口服降糖药：此类药物

与位于胰岛B细胞膜上的磺腺类药物受体（SUR结合后，关闭ATP敏感钾

离子通道（KATP,细胞内的钾离子外流减少，细胞膜去极化，开放钙离子

通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放,其降血糖作用有赖于尚存在

相当数量（30%以上有功能的胰岛B细胞组织。SUs类药物治疗H型糖尿

病患者可改善胰岛素受体和（或受体

后缺陷，增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性，故认为可能有胰外降

血糖作用。主要适应症是II型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能

使病情获得良好控制；如已应用胰岛素治疗，其每日用量在的20~30u以

下；对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素每日用量虽超过30U,亦可试加用

Sus类药。本类药物不适用于I型糖尿病患者、H型糖尿病患者合并严

重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全,

以及合并妊娠的患者。年老患者宜尽量用短、中

效药物，以减少低血糖的发生。SUs的副作用主要是低血糖。同时

注意磺腺类药物治疗与其他药物的相应作用。（2）双服类双服类药可增

加外周组织对葡萄糖的摄取，改善糖代谢、降低体重，但不影响血清胰

岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，单独应用不引起低血糖,

与SUS合用则可增强其降糖作用。双胭类是肥胖或超重的II型糖尿病

患者第一线药物。单用双服类或SUs有一定效果但又未达到良好控制

者，可联合应用这两类药物。I型糖尿病患者在应用胰岛素治疗过程中,

如血糖波动较大，加用双期L类有利于稳定病情。由于双服类药物促进无

氧糖酵解，产生乳酸在肝肾功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺

氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒。常用的有甲福明，丁福明等。（3）葡萄

糖普酶抑制剂阿卡波糖，可作为n型糖尿病的第一线药物，尤其适用于

空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。此药可单独用，也可与sus或双

肥类合用，还可与胰岛素合用。单用本药不引起低血糖，但如与SUs或

胰岛素合用，可发生低血糖，一旦发生，应直接应用葡萄糖处理，进食双

糖或淀粉类食物无效。（4）嘎嘎烷二酮主要作用是增强靶组织对胰岛素

的敏感性，减轻胰岛素抵抗，主要用于使用其他降糖药疗效不佳的n型

特别是有胰岛素抵抗的患者，可单独使用，也可与SUs或胰岛素联合应

用。

5.胰岛素治疗（重要考点、适应征要牢记（1）适应症主要有①1型糖

尿病；②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖

时;③合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急

性心肌梗死、脑血管意外;④因伴发病需外科治疗的围手术期；⑤妊娠

和分娩;⑥II型患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；⑦全胰

腺切除引起的继发性糖尿病;⑧营养不良相关糖尿病。（2）制剂类型按

起效作用快慢和维持作用时间，胰岛素制剂可分为速（短效、中效和长

（慢效三类。（常用速效、中效、长效胰岛素剂的种类作用时间要清

楚。（3）使用

原则和剂量调节胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进

行，并按患者反映情况和治疗需要作适当调整。对n型糖尿病病人，可

选中效胰素，每天早餐前

l/2h皮下注射1次，每隔数天调整胰留岛素剂量。晚上尿糖阴性，

可用中效和速效胰岛素混合使用。强化胰岛素治疗，有如下几种方案可

供选择:①早餐前注射中效和速效胰岛素，晚餐前注射速效胰岛素，夜宵

前注射中效胰岛素;②早、午、晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中

速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素;③早、午、晚餐前注射

速效胰岛素，早餐前同时注射长效胰岛素，或将长效胰岛素分两次

于早、晚餐前注射，全日量不变。强化胰岛素治疗的另一种方法是持续

皮下胰岛素输注。2岁以下幼儿、老年患者、已有晚期严重并发症者不

宜采用强化胰岛素治疗。糖尿病患者在急性应激时，均应按实际情况需

要，使用胰岛素治疗以渡过急性期。（4）胰岛素的抗药性的和副作用各

种胰岛素制剂含有杂质，可有抗原性和致敏性。牛胰岛素的抗原性最强,

其次为猪胰岛素，临床上只有极少数患者表现为胰岛素抗药性，即在无

酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过

100或200U。此时应改用单组分人胰岛素速效制剂。胰岛素的主要副

作用是低血糖反应，多见于I型患者尤其是接受强化胰岛素治疗者。6.

胰腺移植和胰岛细胞移植I型合并糖尿病肾病肾功不全为胰肾联合移

植的适应征。治疗对象大多为I型糖尿病患者。7.糖尿病合并妊娠的

治疗孕妇的空腹血糖低于妊娠前水平。患者对胰岛素的敏感性降低，在

妊娠中、后期尤为明显，使胰岛素需要量增加。①当分娩后其敏感性恢

复，胰岛素需要骤减，应及时调整剂量，避免发生低血糖。②在整个妊娠

期间应密切监护孕妇血糖水平和胎儿的生长、发育、成熟情况。③应

选用短效和中效胰岛素，忌用口服降糖药。④在妊娠28周前后，应特别

注意根据尿糖和血糖变化，调节胰岛素用量，在妊娠32~36周时宜住院

治疗直到分娩。⑤必要时进行引产或剖腹产。产后注意对新生儿低血

糖症的预防和处理。糖尿病酮症中毒是糖尿病急性并发症，一旦发生，

应积极治疗。（一）发病机制1.酸中毒糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动

员和分解加速大量脂肪酸在肝经氧化产生大量乙酰乙酸，羟丁酸，丙酮，

形成大量酮体，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿

酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。代谢紊乱进一步加剧，便

发生代谢性酸中毒。（酮体，重要名词解释。2.严重失水①进一步

升高的血糖加重渗透性利尿，大量酮体从肾、肺排出又带走大量水

分；②蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢

失;③厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，体液丢失，使水分大量减少。3.

电解质平衡紊乱渗透性利尿的同时使钠、钾、氯、磷酸根等离子大量

丢失；酸中毒使钾离子从细胞内释出至细胞外，经肾小管与氢离子竞争

排出使失钾更为明显。但由于先水多于失盐，治疗前血钾浓度可偏高，

随着治疗进程补充血容量、注射胰岛素、纠正酸中毒后，可发生严重低

血钾。

4.携带

氧系统失常酸中毒时低pH使血红蛋白和氧的亲和力降低，利于向

组织供氧（直接作用。血氧解离曲线左移，另一方面，酸中毒时,2,3〜DPG

降低，使血红蛋白与氧的亲和力增加（间接作用。通常直接作用大于间

接作用，但间接作用较慢而持久。5.周围循环衰竭和肾功能障碍严重

失水，血容量减少，加以酸中毒引起的微循环障碍，若未能及时纠正，最

终可导致低血容量性休克，血压下降。肾灌注量的减少，引起少尿和无

尿，严重者发生肾衰竭。6.中枢神经功能障碍在严重失水、循环障

碍、渗透压升高；脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，引起中枢神经功

能障碍，出现不同程度意识障碍，嗜睡、反应迟钝，以至昏迷。后期可发

生脑水肿。（二）临床表现在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和

乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁•、呼

吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮。随着病情进一步发展，出现严重失水,

尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷,脉细速，血压下降；至晚期时各种反射

迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等诱因引起的临床表现可被DKA的

表现掩盖。少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。（三）实验室检

查1.尿尿糖、尿酮体强阳性、当肾功能严重损害而阈值增高时，尿

糖、尿酮体阳性程度与血糖、血酮体数值不相称。可有蛋白尿和管型

尿。2.血血糖多数为16.7~33.3mmol/L（300~600mg/dl,有时可达

55.5mmol/L（100mg/dl以上。血酮体升高，多在

4.8mmol/L（50mg/dl以上。C02结合力降低,PaCO22降低,p*7.35。碱

剩余负值增大，阴离子间隙增大，与碳酸氢盐降低大致相等。血钾正常

或偏低，尿量减少后可偏高，治疗后可出现低钾血症。血钠、血氯降低,

血尿素氮和肌肝常偏高。血清淀粉酶升高可见于

40%~75%的患者，治疗后2~6天内降至正常。血浆渗透压轻度上升,

白细胞数升高。（四）诊断对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考

虑DKA的可能性，尤其对原因不明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿

量仍多者，应及时作有关化验以争取及早诊断，及时治疗。少数病人以

DKA为糖尿病首发表现。若DKA和尿毒症脑血管意外共存，病情更复

杂。（五）防治（重要内容，考生需牢记

1.输液输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。通常使用生理

盐水，补液总量可按原体重10%估计。只有补液充分后胰岛素生物效应

才能充分发挥。如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血

压,应输入胶体溶液并采取其他抗休克措施。对年老或伴有心脏病、心

力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调

节输液速度及输液量。2.胰岛素治疗小剂量（速效胰岛素治疗方

案（每小时每公斤体重0.1U有简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低

血糖、低血钾等优点，有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，且有相

当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。通常将普通胰岛

素加入生理盐水持续静脉滴注。亦有采用间歇静脉注射或间歇肌肉注

射。3.纠正电解质及酸碱平衡失调当血pH低至7.0~7.1时,有抑制

呼吸和CNS可能，也可发生心律失常，应给予相应治疗，治疗过程中，需

定时监测血钾水平，最好用心电图监护，结合尿量，调整补钾量和速度。

病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。4.处理诱发病和防治并发症⑴

休克⑵严重感染（3）心力衰竭、心律失常⑷肾衰竭为主要死亡原因之

一（5）脑水肿脑水肿常与脑缺氧、补碱过早、过多、过快，血糖下降过

快、山梨醇旁路代谢亢进等因素有关，可采用脱水剂如甘露醇、吠塞米

以及地塞米松等。（6）胃肠道表现因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张

者，可用5%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物。§3库欣综合症库欣综

合症为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇所致病

症的总称，其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH分泌亢进引起

的临床类型，称为库欣病（Cushingdiseaseo以满月面，多血貌、向心

肥胖，皮肤紫纹，高血压、骨质疏松等为主要表现。（一）病理生理和临

床表现临床表现主要由于皮质醇分泌过多，引起代谢障碍和对感染抵抗

力降低所致。L脂肪代谢障碍面部和躯干脂肪堆积（向心性肥胖。患

者面如满月，胸、颈、背部脂肪甚厚。至疾病后期，因肌肉消耗、脂肪

转移，四肢显得相对瘦小与面部，躯干肥胖

形成明显对比。向心生肥胖的发生机制由于皮质醇一方面动员脂

肪，使甘油三酯分解为甘油和脂肪酸，同时阻碍葡萄糖进入脂肪细胞，抑

制脂肪的合成；另一方面又促进糖异生，使血糖增高，兴奋胰岛素分泌而

促进脂肪合成，因此，皮质醇增多症时脂肪动员和合成都受到促进，使脂

肪重新分布，形成向心性肥胖。2.蛋白质代谢障碍大量皮质醇促进蛋

白质分解，抑制蛋白质合成。由Pr分解而生成的氨基酸入肝、脱氨，提

供糖异生原料。机体处于负氮平衡状态。临床上出现蛋白质过度消耗

的现象；皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，轻微的损伤即可引起瘀斑。在腹

下侧、臂部、大腿等处，因脂肪沉积，皮肤弹性纤维断裂，可通过菲薄的

皮肤透见微血管的红色，形成典型的紫纹。（很特异的表现。病程较久

者肌肉萎缩，骨质疏松,脊椎可

发生压缩畸形，身材变矮，有时呈佝偻、骨折。儿童患者生长发育

受抑制。3.糖代谢障碍大量皮质醇促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素的作

用，减少外周组织对葡萄糖的利用，肝葡萄糖输出增加，引起葡萄糖耐量

减低，部分患者出现类固醇性糖尿病。4.电解质紊乱大量皮质醇有潴

钠、排钾作用。明显的低钾碱中毒多见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综

合征。5.大血管病变高血压常见，大量皮质醇，去氧皮质酮增多可为原

因。患者血浆肾素浓度增高，从而催化产生较多的血管紧张素H,引起

血压升高。常伴有动脉硬化和肾小动脉硬化。患者易发生动静脉血栓,

使心血管并发症发生率增加。6.对感染抵抗力减弱长期皮质醇分泌增

多使免疫功能减弱，感染后，炎症反应往往不显著。皮肤真菌感染多见，

化脓性细菌感染不易局限化。7.造血系统及血液改变皮质醇刺激骨髓,

使红细胞计数和血红蛋白含量偏高，面容呈多血质。大量皮质醇使白细

胞总数及中性粒细胞增多，但促使淋巴组织萎缩、淋巴细胞和嗜酸性粒

细胞的再分布，这两种细胞的绝对值和白细胞分类中的百分率均减少。

8.性功能障碍女患者由于肾上腺雄激素产生过多以及雄激素和皮质醇

对垂体促性腺激素的抑制作用，大多出现月经减少、不规则或停经，轻

度脱毛、瘗疮常见，明显男性化者乳房萎缩，生须，喉结肥大，阴蒂肥大，

男患者性欲可减退：阴茎缩小，睾丸变软，阴茎勃起能障碍。此与大量皮

质醇抑制垂体促性腺激素有关。9.神经、精神障碍情绪不稳定、烦

躁、失眠，严重者精神变态，个别可发生偏执狂。10.皮肤色素沉着，异

位ACTH病人，因肿瘤产生大量ACTH,

皮肤色素明显加深。（二）各种类型的病因及临床特点1.依赖垂体

ACTII的Cushing病最常见，约占Cushing综合征的76虬多见于成人，女

性多于男性。垂体病变最多见者为ACTH微腺瘤，其余为下丘脑功能失

调。ACTH微腺瘤并非完全自主性，仍可被大剂量外源性糖皮质激素抑制,

也可受CRH和血管加压素兴奋。Cushing病中由于过量ACTH刺激，双侧

肾上腺皮质弥漫性增生，主要是产生糖皮质激素的束状带细胞增生肥

大。有时网状带细胞亦增生。2.异位ACTH综合征是由于垂体以外的

恶性肿瘤产生ACTH,刺激肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质类固醇。引

起异位ACTH综合征的肿瘤最常见有肺癌（小细胞性或燕麦细胞性，支气

管类癌，胸腺癌，胰腺癌等。临床上分为缓慢发展型和迅速进展型两

型。3.肾上腺皮质腺瘤生长和分泌功能为自主性，不受垂体ACTH控

制。约占Cushing综合征的15%~20猊多见于成人，男性较多。4.肾上

腺皮

质癌占Cushing综合征的5%,病情重，进展快。临床上有重度

Cushing综合征表现，血压高，血钾低，女性呈多毛，座疮，阴蒂肥大，亦可

有腹痛，背痛等表现。5.不依赖ACTH的双侧小结节性增生（发育不良

又称Meador综合征或原发性结节性色素性肾上腺病，患者多为儿童或

青年。一部分表现为一般Cushing综合征，另一部分表现为家族性显性

遗传的综合征患者血中ACTH低或测不到。发病机制有遗传和免疫两因

素。6.不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生此型表现为Cushing综合

征，可见于各种年龄的男性或女性。血浆ACTH低,大剂量地塞米松试验

抑制作用不明显。肾上腺双侧增生伴5mm以上的良性结节，非色素性。

（三）诊断和鉴别诊断1.诊断依据（1）临床表现有典型症状、体征者，从

外观即可作出诊断。（2）各型Cushing综合征共有的糖皮质激素分泌异

常皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑

制。①尿17一羟皮质类固醇（17—羟在55mmol/24h以上，尤其是在

70umol/24h以上时，诊断意义更大；

②尿游离皮质醇多在304nmol/24h以上，能反映血中游离皮质醇水

平，且少受其他色素干扰。③小剂量地塞米松抑制试验。④血浆皮质醇

正常的昼夜节律消失，皮质醇浓度早晨高于正常，晚上不明显低于清

晨。2.Cushing综合征的病因诊断需熟悉掌握各型的临床特点，配合影

像学检查，血、尿皮质醇增高程度，血ACTH水平及动态试验结果往往可

作出正确的病因诊断及处理。3.鉴别诊断①多数肥胖

症患者，尿皮质醇、17—羟虽然高，大多可被小剂量地塞米松所抑

制，血皮质醇昼夜节律保持正常，可助鉴别。②H型糖尿病者无Cushing

综合征的临床表现，且血浆以皮质醇的昼夜节律维持正常。③酗酒兼有

肝损害者，在戒酒一周后，生化异常即消失。④抑郁症患者无Cushing

综合征的临床表现。（四）治疗应根据不同的病因作相应的治疗

1.Cushing病⑴经蝶窦切除垂体微腺瘤，为本病的首选疗法，可治愈。

（2）一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术。术后垂体放疗，

术后辅以放射治疗。（3）垂体大腺瘤，开颅手术放疗，术后铺以放射治

疗。（4）药物治疗。2.肾上腺腺瘤手术切除腺瘤，术后长期用氢化可的

松或可的松作替代治疗。3.肾上腺腺癌尽可能早期手术减少肾上腺皮

质激素产生量，合并药物治疗。4.不依赖ACTH小结节性或大结节性双

侧肾上腺增生双侧肾上腺切除术，术后作激素替代治疗。5.异位ACTH

综合征治疗原发肿瘤视病情作手术或放疗化疗。服用肾上腺皮质激素

合成阻滞药。嗜格细胞瘤（pheochromocytoma起源

于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜珞组织，这种瘤持续或

间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能

及代谢紊乱。早期可治愈。男性多于女性,20~50岁多见。（一）病理嗜

格细胞瘤位于肾上腺者约占80限90%,大多为单侧性，少数为双侧性或一

侧肾上腺瘤与另一侧肾上腺外瘤并存。多发性嗜辂细胞瘤较多见于儿

童和家族性患者，多认为是常染色体显性遗传。嗜辂细胞瘤大多为良性,

包膜多较完整。表面光滑，棕红色。切面呈颗粒状，瘤中有囊样变及出

血，细胞为多边形及菱形。恶性嗜络细胞瘤占10虬恶性肿瘤的诊断为包

膜浸润，血管内有癌栓，或有远处转移。（二）临床表现1.心血管系统表

现⑴高血压为本病最主要症状。有阵发性和持续性两型持续性亦可有

阵发性加剧。1）阵发性高血压型为本病所具有的特征性表现。平时血

压不高，发作时血压骤升，收缩压可达200~300mmHg,舒张压亦明显升高，

可达130180mmHg（以释放去甲肾上腺素为主者更高一些，伴剧烈头痛、

面色苍白、大汗淋漓、心动过速，（以释放肾上腺素为主者更明显，心前

区及上腹部压迫感，可有心前区疼痛，心律失常、焦虑、恐惧感、恶

心、呕吐、视力模糊、复视。发作特别严重者左心衰竭或脑血管意外，

发作终止后，可出现面颊部及皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等

迷走神经兴奋症状，并可有尿量增多。发作主要是较多的儿茶酚胺间歇

入血

所致,有多种诱因。发作时间和频率不一。部分患者可发展为持续

性高血压伴阵发性加剧。2）持续性高血压型对持续性高血压患者有以

下情况者，要考虑嗜格细胞瘤的可能性:对常用降压药效果不佳，但对a

受体阻滞剂、钙通道阻滞剂硝普钠有效；伴交感神经过度兴奋（多汗、

心动过速，高代谢（低热、体重降低，头痛，焦虑，烦躁，体位性低血压和

血压波动大，可骤然降低。一部分患者（往往是儿童和少年病情发展迅

速，呈急进型（恶性高血压过程，表现为：舒张压高于130mmHg,眼底损害

严重，短期内可出现神经萎缩，以至失明，可发生氮质血症、心力衰竭、

高血压脑病。急救应速用肾上腺素能阻滞剂控制病情，及时手术。（2）

低血压、休克本病可发生低血压，甚至休克；或出现高血压和低血压相

交替的表现。还可能发生急性腹痛、心前区痛、高热等。（注意：发生

休克，低血压的原因有哪些？（3）心脏表现大量儿茶酚胺可引起儿茶酚

胺性心肌病，伴心律失常，如期前收缩，阵发性心动过速，以至心室纤

颤。部分患者可发生心肌退行性变、坏死、炎性改变。患者可因心肌

损

害发生心力衰竭。因持久性血压过高发生心肌肥厚，心脏扩大，心

力衰竭，非心源性肺水肿。心电图可出现穿壁性心梗图型。2.代谢紊

乱⑴基础代谢增高患者耗氧量增加，基础代谢率增高，但血清甲状腺激

素及甲状腺摄1311率皆为正常。代谢亢进可引起发热、消瘦。（2）糖

代谢紊乱肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而肝糖异生加强，引起血

糖过高，糖耐量减低，糖尿。（3）脂代谢紊乱脂肪分解加速、血游离脂肪

酸增高。患者消瘦。（4）电解质代谢紊乱少数患者可以出现高钙血症，

低钾血症。3.其他临床表现⑴消化系统便秘,甚至肠扩张。肠坏死、

出血、穿孔。儿茶酚胺使oddi活肌张力增强，故本病患者胆石症发生

率较高。（2）腹部肿块少数患者在左或右侧中上腹部可触及肿块，个别

肿块可很大，扪及时应注意有可能诱发高血压症候群。嗜辂细胞癌亦可

转移到肝，引起肝大。（3）泌尿系统病程久、病情重者可发生肾功能减

退。膀胱内嗜辂细胞瘤患者排尿时常引起高血压发作。（4）血液系统在

肾上腺素作用下，血细胞重新分布、周围血中白细胞增多，有时红细胞

也可增多。（5）伴发其他疾病（三）诊断和鉴别诊断1.血、尿儿茶酚胺

及其代谢物测定血、尿儿茶酚胺及其代谢物在高血压发作后明显升高,

且口服可乐定无明显抑制作用。2.药理试验对于阵发性者，如果

一直等不到发作，可考虑作胰升糖素激发试验。此时药物副作用为

轻。3.影像学检查应在用a受体阻滞剂控制高血压后进行。①B型超

声显像作肾上腺及肾上腺外肿瘤定位检查。②CT扫描。③磁共振成像

用于孕妇。④放射性核素标记的间碘羊服（MIBG作闪烁扫描。⑤放射性

核素标记的奥曲肽作闪烁扫描。⑥静脉导管术。本病需与一些伴交感

神经亢进和（或高代谢状态的疾病相鉴别，包括：①冠心病所致心绞

痛;②其他原因所致焦虑状态;③不稳定性原发性高血压;④伴阵发性高

血压的疾病，如脑瘤、急性血吓琳病、铅中毒等;⑤绝经期综合征;⑥甲

状腺功能亢进症。（四）治疗（1）大多数良性嗜辂细胞瘤，手术切除可根

治。术前服用酚苇明，哌嘎嗪等a受体阻滞剂控制血压。（2）骤发高血

压危象的救治静脉缓慢推注酚妥拉明CSmgo血压降至160/100mmIIg,

停止推注，以10~15mg溶于葡萄糖生理盐水500mL缓慢静脉滴注，同时

对症处理心律失常，心力衰竭。（3）恶性嗜辂细胞瘤对放化疗不敏感，可

用肾上腺素能受体阻滞剂作对症治疗。可用甲基间酪氨酸阻碍儿茶酚

胺生物合成。第七章结缔组织病和风湿性疾病§1类风湿关节炎类风

湿关节炎（

rheumatoidarthritis是主要表现为周围对称性的多关节慢性炎症

性的疾病，可伴有关节外的系统性损害。其病理为关节的滑膜炎，当累

及软骨和骨质时出现关节畸形。患者血清中出现类风湿因子。是一种

自身免疫性病。（一）病因病因尚不明。可能与下述因素有关。1.感染

因子如支原体、分支杆菌、肠道细菌、EB病毒、HTLV—I和其他逆转

录病毒都曾被怀疑为引起本病的病原体，但均未找到确证。2.易感性

本病的易感性是与遗传基础即H类HLA有关。（二）发病机制类风湿关

节炎的发生及延绵不愈是病原体和遗传基因相互作用的结果。有以下

假设可说明两者间的相互作用：①HLA可以作为某些病原体的受体;②病

原体的抗原片段与HLA分子的氨基酸进行结合;③分子模拟作用，即与

疾病相关的HLA分子和病原体具有相似结构的基因片段,如某些亚型与

EB病毒壳抗原（gPllO间则有一段相同的氨基酸，使抗体对病原体的反

应转为对其自身抗原的免疫反应。当抗原进入人体后首先被巨噬细胞

或巨噬样细胞所吞噬，经消化、浓缩后与其细胞膜的HLA-DR分子结合

成复合物，若此复合物被其T细胞的受体所识别，则该辅助淋巴细胞被

活化，引起一系列的免疫反应，包括激活B淋巴细胞，

使其分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子

（rheumatoidfactor0类风湿因子是免疫球蛋白IgGFc端的抗体，它与

自身的IgG相结合，故又是一个自身抗体。类风湿因子和IgG形成的免

疫复合物是造成关节局部和关节外病变的重要因素之一。（三）病理类

风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。在急性期滑膜表现为渗出性和

细胞浸润性，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙的增大,

间质有水肿和中性粒细胞浸润。当病变进入慢性时期，滑膜变得肥厚,

形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。这

种绒毛在显微镜下呈现其滑膜细胞层由原来的「3层增生到5~10层或

更多，其中大部分为具有免疫活性的A型滑膜细胞，有巨噬细胞样功

能。滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥散状分布或聚集成结节状，如同淋

巴滤泡。其中大部分为CD4（+T淋巴细胞，其次为B淋巴细胞和浆细

胞。另外尚出现新生血管和大量被激活的纤维母样细胞以及随后形成

的纤维组织。绒毛具有很大的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破

坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。血管炎可发生在类风湿关节炎

患者关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或静脉，管壁有淋巴细

胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生导致血管腔的狭窄或堵塞，类风湿结

节性血管炎的一种表现，常见于

关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺。结节中心为纤维素样

坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽

组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。（四）临床表现（重要考点）本病

发病年龄自20岁至60岁，以45岁左右为最常见。女性患者约2〜3倍

于男性。大部分患者起病缓，在出现明显关节症状前有一段乏力、全身

不适、发热、纳差等症状。1.关节表现⑴晨僵病变的关节在静止不

动后出现较长时间（半至数小时的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95%

以上的类风湿关节炎患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比，它

常被作为观察本病活动性的指标之一。其他病因的关节炎也可出现晨

僵，但不如本病明显。（重要名词解释）（2）痛与压痛关节痛往往是最早

的关节症状，最常出现的部位为腕、掌指关节近端指关节，其次是足

趾、膝、踝、肘、髓等关节。多呈对称性、持续性但时轻时重疼痛的

关节往往伴有压痛。（3）关节肿多因关节腔内积液或关节周围软组织炎

症引起。病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引凡受累的关节均

可肿，常见的部位为腕、掌指、近指、膝关节，亦多对称性。

（4）关节畸形多见于较晚期患者。因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软

骨下的骨质造成关节纤维性或骨性强直的畸形，又因关节周围的肌腱、

韧带受损使关节不能保持在正常位置，出现手指关节的半脱位如尺侧偏

斜、天鹅颈样畸形等。关节周围肌肉的萎缩痉挛则使畸形更为加重。

（5）关节功能障碍关节痛肿和畸形造成了关节的活动障碍。本病的关节

炎有以下特点：它是一个主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节

炎。病情多呈慢性且反复发作，如不给予恰当治疗则逐渐加重。加重的

程度和速度在个体间差异甚大。2.关节外表现⑴类风湿结节是本病

较特异的皮肤表现，出现在20Q30临患者，多位于关节隆突部及受压部位

的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一，结

节直径由数毫米至厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示

本病的活动。（2）类风湿血管炎可出现在患者的任一系统。查体能观察

到的有指甲下或指端出现的小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏

死。在眼造成巩膜炎严重者因巩膜软化而影响视力。（3）肺1）肺间质性

变是最常见的肺病变，见于约20%患者。虽有肺功能异常但临床常无症

状，有时通过肺X线检查方能发现。只有少数发展为慢性纤维性肺泡

炎。2）结节样改变肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节的

表现。结节有时可液化，咳出后形成

空洞。（4）心包炎是最常见心脏受累的表现。通过超声心动图检查

约30%出现小量心包积液，多不引起临床症状。（5）胃肠道患者可有上腹

不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，但均与服用抗风湿药物所致。很

少由类风湿关节炎本身引起。（6）肾本病的血管炎很少累及肾。若出现

尿的异常则应考虑因抗风湿药物引起的肾损害。也可因长期的类风湿

关节炎而并发淀粉样变。（7）神经系统1）脊髓受压都由脊椎骨突关节

的类风湿病变而引起。表现为渐起的双手感觉异常和力量的减弱，腱反

射亢进，病理反射阳性。2）周围N因滑膜炎而受压，如正中神经在腕关

节处受压而出现腕管综合征。多发性单神经炎则因小血管炎的血性病

变所造成。（8）血液系统本病出现低血红蛋白小细胞性贫血。贫血因病

本身所致或因服用非留体抗炎药而造成胃肠道长期少量失血所致。

Felty综合征是指类风湿关节炎者伴有脾大和中性粒细胞减少，有的甚

至同时有贫血和血小板减少。（9）干燥综合征约30%~40%本病患者出现

此综合征。口干、眼干的症状多不明显，必需通过

各项检测方证实有干燥性角结膜炎和口干燥征。（五）实验室和其

他辅助检查1.血象有轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。白细胞

及分类多正常。2.血沉是一个观察滑膜炎症的活动性和严重性的指

标。本身无特异性。3.C反应蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白。

它的增高说明本病的活动性。4•类风湿因子（RF是一种自身抗体，可分

为IgM型RF、IgG型RF,IgA型RF。在常规临床工作中以乳胶凝集法

所测得的为IgM型RF,它见于约70%的患者血清,其滴度与本病的活动

性和严重性成比例。但RF也出现在系统性红斑狼疮原发性干燥综合

征、系统性硬化、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血

症等其他疾病，甚至在5%的正常人也可出现低滴度的RFo因此RF阳性

者必须结合临床表现，方得诊断本病。（类风湿因子，很重要的名词解

释）。5.关节X线检查本项检查对本病的诊断、对关节病变的分期、

监察病情的演变均殊重要。以手指及腕关节的X线摄片最有价值。X线

片中可以见到关节周软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松（I期；关节

间隙因软骨的破坏尚变得狭窄（n期；关节面出现凿样破坏性改变an期;

晚期则出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。6•类风湿

结节的活检其典型的病理改变有助于本病的诊断。（六）诊断和鉴别诊

断分类标准简述如下:①晨僵持续至少1小时（每天，病程至少6周；②

有三个或三个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近指关节肿至少6

周;④

对称性关节肿至少6周；⑤有皮下结节;⑥手X线摄片改变（至少有

骨质稀疏和关节间隙的狭窄;⑦类风湿因子阳性（滴度＞1：20o有上述

七项中四项者即可诊为类风湿关节炎。类风湿关节炎需与以下疾病进

行鉴别：1.强直性脊柱炎强直性脊柱炎是一个独立的风湿性疾病。强

直性脊柱炎多见于男性青壮年、对称性的下肢大关节炎为主。能骼关

节炎具典型的X线改变。有家族史,90%以上患者

□血清RF都阴性。2.骨性关节炎本病多见于50岁以上的老年

人。关节痛不如类风湿关节炎明显。以累及负重关节如膝、貌为主。

手指则以远端指关节出现骨性增殖和结节为特点。血沉增快多不明

显。血清RF都阴性。3.系统性红斑狼疮有部分患者因手指关节肿痛

而被误诊为类风湿关节炎。然本病的关节病变较。类风湿的关节炎症

为轻且关节外的素统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血

清抗核抗体，抗双链DNA抗体多阳性，补体则多低下4.风湿性关节炎

是风湿热的临床表现之一。多见于青少年。其关节炎的特点为四

肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形，关节外症状包括发热；咽痛、

心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清抗链球菌溶血素0滴度升高，类

风湿因子则阴性。（七）（治疗）一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗,

其中以药物治疗最为重要。1.一般性治疗包括休息、关节制动（急性

期、关节功能锻炼（恢复期、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、

发热、内脏受累患者。2.药物治疗根据作用，抗类风湿关节炎的药物

可分为：改善症状的抗风湿药和控制疾病的抗风湿药。后一类药物目前

尚在探索和实验阶段，下面主要对前一类药物进行叙述。改善症状的抗

风湿药物分为非雷体类抗炎药、慢作用抗风湿药、肾上腺皮质激素

等。1非备体抗炎药通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列

腺素、前列环素、血栓素等炎性介质，从而改善关节滑膜的充血、渗出

等炎症现象，达到控制关节肿、痛的目的。是治疗本病不可缺少的、非

特异性的对症治疗的药物。属于这类药的包括许多品种，结构不同，药

代动力学亦不尽相同，剂量用法亦各相异，但有以下的共同特点:①均为

口服药；

②除个别外都属酸类化合物;⑧由于胃粘膜的前列腺合成亦受到抑

制，因此在服用后出现胃肠道不良反应如胃不适、胃痛、恶心、返酸、

甚至胃粘膜出血;④久用这类药物后可出现间质性损害。以下例举国内

常用的几种药物:①乙酰水杨酸（阿司匹林②呻噪美辛对关节肿痛有良

效。③布洛芬疗效好，不良反应少，是常用于治疗关节肿痛的药物

o④蔡普生每日剂量为0.8~L0g,分2次服。不良反应少。⑤双氯

酚酸每日总量为75~150mg,分3次服用。除胃肠道不良反应外偶可出现

一过性的转氨酶升高及皮疹。⑥比罗昔康本药的特点是半衰期长，故每

日只需服用一次，每次

20mgo不良反应少。2慢作用抗风湿药①甲氨蝶吟（MTX本药抑制

细胞内二氢叶酸还原酶，同时具抗炎作用。不良反应有肝损害、（胃肠

道反应、骨髓受抑等。停药后多能恢复。②雷公藤具抑制淋巴、单核

细胞及抗炎作用。本药有不同制剂，以雷公藤多忒为例，每日剂量为

60mg,分3次服用。病情稳定后可酌情减量。其主要不良反应为对性腺

的毒性，出现月经减少、停经，精子活力及数目降低，皮肤色素沉着，指

甲变薄软，肝损，胃肠道反应等。③金合剂分为注射及口服两种剂型。

常用的注射剂为硫代苹果酸金钠，每周肌注一次，由最小剂量开始，逐渐

增至

每次50mg,待有效后注射间隔可延长。口服片剂名金诺芬

（auranofin,每日剂量

6mg,分两次口服。3个月后起效，不良反应少。适用于早期或轻型

患者。④青霉胺不良反应较多，包括胃肠道反应、骨髓受抑、皮疹、口

异味、肝肾损害等。⑤柳氮磺胺叱唳剂量为每日2g,分次服用，由小剂

量开始。不良反应少，但对磺胺过敏者禁用。⑥硫嘎噤吟抑制细胞的合

成和功能。每日口服剂量为lOOmg,病情稳定后可改为50mg维持。服药

期间需监测血象及肝肾功能。⑦环磷酰胺抑制细胞生长。本药毒副反

应较多，多用于难治性、持续活动性、系统症状较重的患者。口服法

为：100mg,每日一次。不良反应包括骨髓、性腺受抑，胃肠道反应，肝损

害，出血性膀胱炎。用药期间宜大量饮水以防膀胱并发症。⑧环施霉素

A是近年来治疗本病的免疫调节剂。每日剂量为每公斤体重3~5mg,一

次口服。其突出的不良反应为血肌酎和血压上升，宜服用期间严密监

测。3肾上腺皮质激素本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅

速而明显的文善，但由于它不能根本控制本病因此它和非留体抗炎药一

样，停药就症状复发。长期使用皮质激素造成停药困难的依赖性和许多

不良反应的出现。本药适用于有关节外症状或关节炎明显又不能为非

雷体抗炎药所控制或慢作用药尚未起效时的患者。4实验性治疗包括

一些生物制剂如Y干犹素，抗TNFa抗体，抗T淋巴细胞及其受体的单

抗等。有望能阻断类风湿关节炎发病环节以控制疾病，疗效有待观察。

另一些治疗如血浆换置、去淋巴细胞引流、放射治疗都应用于一些难

治的重症患者。药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、

严重性和进展而定。受

累关节超过20个，起病2年内就出现关节骨破坏,RF滴度持续很高,

有关节外症状者则应尽早采用联合治疗方案，包括一种以上的慢作用抗

风湿药及非留体抗炎药的联合应用。三、外科手术治疗包括关节置换

和滑膜的切除手术。前者适用于较晚期有畸形并失去正常功能的关

节。这种手术目前只适用于大的关节；而且手术不能改善类风湿关节炎

本身的病情。滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增

生时病情又趋复发。§2系统性红斑狼疮（重要内容）系统性红斑狼疮

（systemiclupuserythematosus,SLE是一累及全身多个系统的自身免疫

病，血清出现多种自身抗体，并有明显的免疫紊乱。（一）病因可能与遗

传、性激素、环境等多种因素有关。1.遗传2.性激素3.环境⑴感

染（2）日光⑶食物

（4）药物（二）发病机制在内在和外来的尚不明了的因素的作用下，

机体丧失了正常的免疫耐受性（immunetolerance,以致淋巴细胞不能正

确的识别