医院临床护理质量评价标准

医院临床护理质量评价标准一、病区管理及基础护理质量（基础护理合格率≥90%）1.病区环境1.1病区环境安静、整洁，安全通道通畅：无使用医疗器械之外的电器，病区内无抽烟及使用明火现象。陪护管理有序，无陪护坐、卧病床及大声喧哗等现象。1.2床单位整洁：物品摆放整齐，放置合理，床头柜清洁，可放水杯1～2个，暖水瓶放置位置合适，防止发生烫伤。脸盆、毛巾放指定位置，鞋子不超过3双，放置床下适当处，整理箱摆放规范，床下不放置其他杂物，便器放于各科室指定位置。2.基础护理2.1每日湿式扫床，床铺清洁、平整、干燥，床角折叠规范，棉被整理充实，枕套四角充实。床单位符合病情要求，按需准备麻醉床、备用床，必要时备防压疮垫等物品，床上无杂色，被服无血迹、无尿渍，潮湿或污染时更换及时。患者穿患者服，整洁合体，更衣时遵循更衣原则，注意保暖、保护伤口及各种管路。患者出院后床头柜、床、床垫进行清洁、消毒，终末处置后铺备用床。2.2六洁。保持面部清洁，口腔湿润、无异味、无残留物质，遵医嘱选择合适的漱口溶液，必要时涂润肤露、润唇油，使患者舒适。根据病情落实高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理患者的特殊口腔护理。保持头发、皮肤、手足及会阴部清洁，长期卧床患者根据病情每周温水擦浴1次，每周床上洗头（病情不允许者除外）1次，指∕趾甲清洁、修剪、锉平。完全不能自理的患者由责任护士落实，部分自理的患者由护士协助完成。根据患者病情和自理能力，由责任护士完成或协助完成会阴部擦洗/冲洗，擦洗/冲洗时水温适宜，注意保暖、保护患者隐私，不依赖陪护或家属。患者穿患者衣且佩戴腕带。2.3患者护理级别、饮食与医嘱单、一览表、床尾卡相一致。2.4责任护士按照护理级别主动巡视病房，落实患者的治疗、护理、康复、健康教育等工作，体现责任制整体护理。2.5及时更新床尾卡、护理级别、饮食等,床尾标识准确、清晰、规范整洁，各种风险及过敏标识准确、醒目。3.正确给药3.1遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，以书面医嘱为准，严格执行三查七对，有防范给药差错的措施，非抢救患者一律不准执行口头医嘱。3.2口服给药：根据医嘱正确给药，口服药卡填写准确、清晰，责任护士送药到手，指导服药，看服到口，必要时为患者准备温开水，特殊情况做好交接班。慢性病患者长期服用自备口服药，责任护士应知晓，并督促落实。3.3输液管理3.3.1正确评估血管、药品性质、治疗时间长短，选择合适的血管穿刺器材（钢针、留置针、PICC等）。3.3.2输液瓶上的标签规范，有配药者签名和配药日期、时间，药液现配现用，配好的药液在2h内使用。3.3.3静脉选择合理，固定妥善，预防静脉炎的发生。3.3.4穿刺技术熟练，患者满意。3.3.5输液通畅，无外渗，输液管中无气泡。根据患者病情、年龄、药物性质调节速度，规范书写输液观察卡，输液观察卡上的滴数与实际滴数相符，误差不超过±10滴/分。3.3.6定时巡视，主动观察患者病情、输液反应及局部皮肤情况，主动及时更换液体、拔针，不依赖患者或陪护呼叫。3.3.7输液时由执行者签名并负责。3.3.8注射泵/输液泵药名、浓度、剂量、时间、责任人标签清晰，保持输注通畅，妥善放置。4.饮食护理4.1指导患者订餐，落实治疗饮食，必要时与营养师联系，保持进餐环境清洁，餐前评估患者病情、饮食种类、液体出入量、自行进食能力、吞咽能力等，有无餐前、餐中用药。患者进餐时，责任护士应主动到病房，对于自理能力差、无陪伴、输液等患者，责任护士应协助。对于手术、特检患者肠道准备，合理安排进餐，对特殊饮食护理患者做到心中有数。5.排泄护理。协助不能自理患者入厕或床上使用便器，失禁患者采取相应措施，如留置尿管、尿套或接尿器等。6.严重的原则性问题（每项扣5分）。6.1完全不能自理的患者依赖家属进行皮肤护理、口腔护理、头发护理、鼻饲等（由陪护进行护理操作）。6.2由于护士未严格执行三查七对，发生护理安全（不良）事件隐瞒不报。二、危重患者护理质量（危重患者护理合格率≥90%）1.卧位及安全管理1.1卧位舒适，有安全防护措施（意识不清或烦躁患者应使用床栏），协助患者翻身、床上移动及有效咳嗽，保护伤口及患者隐私。保持肢体功能位置，长期卧床患者有预防下肢静脉血栓的措施。1.2正确、及时评估患者存在的各种安全风险，使用压疮评估表、跌倒、坠床评估表等对高风险患者进行评估并跟踪评价，落实压疮、跌倒、坠床及烫伤等风险预防措施。带入、难免、院内发生压疮及时准确上报护理部。1.3正确、及时评估患者存在的各种安全风险，包括压疮、跌倒、坠床、走失、自杀、烫伤等，悬挂警示标识，并做好教育、指导和记录，采取相应措施预防意外事件的发生。2.专科护理2.1根据医嘱及护理评估单，对照各专业疾病护理常规或专科技术标准落实气道护理、管道护理等，标识规范，措施到位。2.1.1各种引流管、导管位置正确，标识清晰，保持通畅，妥善固定，遵循操作规范定时更换。留置尿管或使用接尿器、尿套患者，及时观察并排放尿液，准确及时记录出入水量；各种引流液不能由家属排放。膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等按规范进行操作，专科治疗卡书写规范，标识悬挂醒目。2.1.2按规范要求执行持续导尿、胃管、气管套管的更换。2.1.3鼻饲、吸痰、胃肠减压护理：管道标识清晰，操作规范，护理及时、有效。家属和陪护不得自行给患者进行鼻饲、吸痰、胃肠减压等护理操作。2.2中心静脉导管、PICC、留置针及时维护，固定良好，记录规范。2.3保持监护仪、吸引器、呼吸机等抢救仪器清洁、完好，各种仪器参数设置正确、使用有效。3.围手术期患者的护理3.1护士长对病区危重患者心中有数，每天评估重点患者，责任护士及时巡视所分管患者，观察病情，及时记录。3.2针对围术期患者及有创操作患者的病情变化有风险评估和安全防范措施，护理措施有效，落实到位，无护理并发症。3.2.1患者各项治疗、护理措施落实到位，措施有效，充分关注患者心理状况。3.2.2按要求及时完成术前准备，术后根据患者病情及术式采取相应的有效的治疗及护理措施，体现专科特点及个体化护理。4.病危、病重患者全面评估患者，制定护理计划。根据患者病情及时调整，记录。5.出现以下严重的原则性问题（每项扣5分,4.10、4.12除外）。5.1院内发生压疮（已申报难免压疮发生除外）。5.2各种管道（引流管、气管导管、呼吸机连接管、动静脉置管、输液管、氧气管、尿管、胃管等）脱落，护士未及时发现。5.3输液药物外渗≥5cm×5cm或特殊药物外渗。5.4家属自行为患者鼻饲、排放引流袋、吸痰、更换液体等。5.5因约束不当、固定不当、防护不当导致皮肤损害等严重不良后果。5.6使用冰帽或冰毯时因观察不到位或使用不当造成患者皮肤冻伤。5.7意识状态改变的患者无安全防护措施，存在严重的安全隐患(如坠床、烫伤、窒息、走失、跌倒等)。5.8特殊药物（如：硝普钠、硝酸甘油、多巴胺等）滴数不符，误差超过±5滴/分。5.9责任护士未告知患者特殊检查及有创诊疗的注意事项。5.10存在安全风险（跌倒、走失、坠床等）未评估、未挂警示标识。（做不到，扣2分）5.11患者由于护理措施不到位，出现严重的护理并发症，如压疮、冻疮、烫伤、管道滑脱等。5.12针对危重患者、围术期患者及有创操作患者的病情变化未做风险评估和采取安全防范措施。（做不到，扣2分）5.13未制定护理计划者扣5分。三、护理文书书写质量（护理文书书写合格率≥95%）1.入院及专科护理评估单1.1准确评估患者病情，入院2小时内完成入院评估单，首次风险评估入院8小时内完成，轻度危险及以上均需建立风险评估表，入院后行急诊手术者，手术返回后需立即完成评估，病情发生变化时随时评估，经评估存在危险因素者应每周定期评估一次，项目齐全。所有首次护理记录单均由责任护士填写。1.2入院告知书：患者/授权委托人、医护签字及时、完整，非患者本人签字须注明与患者的关系。1.3知情同意书记录完整、签字有效。2.体温单2.1体温单绘制符合书写规范要求：体温单楣栏（入院时间、日期、住院天数、手术后或产后天数、体温绘制时间、内容记录）填写正确，40度～42度之间的相应栏内填写内容正确，在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大小便次数及出入水量。2.2体温单原始记录至少保留一月，发热、围手术期及特殊患者按规定加测。护理周程记录及时准确，危重患者按要求记录24小时出入水量。3.临床路径。护理路径及时跟进，护理措施与病情及医嘱相符。4.医嘱单4.1执行及时，执行者签名，皮试结果按要求标注，医嘱作废按要求处理及填写。护士不得开医嘱及更改医嘱，无执照的护士执行医嘱必须在注册护士指导下进行并由注册护士签名。4.2抢救患者后6小时内据实补记抢救记录并签字。5护理记录单5.1护理记录单需根据医嘱、疾病护理常规及护理计划内容及时、客观、准确记录，首次及转科记录要有生命体征；记录单内无缺项，各项目记录在相应栏内，体现疾病专科特点并与病情相符，据实记录。书写格式规范，无错误记录及错别字；手术交接齐全，记录完整，签字及时。5.2护理记录要有连续性，内容全面，语句通顺，护理措施和抢救治疗措施及时记录，准确评价效果，使用医学术语，体现专科护理特点，输血记录规范。输血液制品时要求严格按照护理核心制度记录，取回的血制品应在30分钟内输注，输血前、两袋血液制品之间必须用生理盐水冲管，需记录冲管的时间或生理盐水的量，输血速度按照先慢后快原则，前15分钟密切观察患者有无输血反应，确认患者无输血反应或自觉不适后，可根据病情、年龄及血液制品要求适当调整输血速度。输血记录包括开始时间、输注速度，体现先慢后快原则，输注成分、血量、血型，巡视记录，患者一般情况，输血结束时间，两袋血液制品之间用生理盐水冲管等内容。5.3根据病情记录危急值结果。5.4转科、出院病历、运行病历护士长检查并签字。运行病历护理记录单首页护士长24小时内审阅签名，护理记录单48小时审阅签名。危重患者转科需填写转科记录单。6.出现以下严重的原则性问题（每项扣2分,7.7除外）。6.1入院评估不及时。6.2未进行风险评估。6.3护理计划与病情不符。6.4护理记录单书写不及时（本班内未完成）。6.5护理记录单未体现专科特点。四、健康教育（健康教育覆盖率为100%，健康教育知晓率＞90%）1.入院出院教育1.1热情接待患者，及时进行教育，每位患者知晓病区环境及设施（呼叫器的位置和使用方法等），探视、安全管理（消防安全通道的位置、微波炉、电器、贵重物品、外出管理等）相关制度及主管医师、护士长、责任护士姓名，告知“入院须知”内容，并签名，存入病历。1.2出院指导贯穿在住院过程中，患者知晓饮食、用药、康复锻炼、健康促进、定期复查、自我护理等知识。2.用药知识教育。患者了解注射、输液药物的名称、作用、副作用及注意事项。知晓口服药的服药方法、剂量。3.疾病相关教育3.1患者了解健康生活方式的意义（如手卫生、戒烟、限酒等），患者知晓自己的饮食要求，包括基本饮食、治疗饮食、试验饮食的目的、意义、原则等。3.2患者或家属了解所患疾病的名称及主要治疗方法，知晓特检的目的、检查前的准备、注意事项及检查结果等。了解相关疾病防治知识、特殊检查、有创护理操作及治疗的注意事项并