临床医学课件

水和电解质代谢紊乱

水、电解质代谢紊乱在临床上十分常见。许多器官系统的疾病，一些全身性的病理过程，都可以引起或伴有水、电解质代谢紊乱；外界环境的某些变化，某些变化，某些医原性因素如药物使用不当，也常可导致水、电解质代谢紊乱。

水、电解质平衡的调节

水、电解质的平衡，受神经系统和某些激素的调节，而这种调节又主要是通过神经特别是一些激素对肾处理水和电解质的影响而得以实现的。渴感的作用抗利尿激素的作用醛固酮的作用（排钾、排氢、保钠的作用）心房利钠因子的作用强大的利钠、利尿作用拮抗肾素一醛固酮系统的作用

ANP能显著减轻失水或失血后血浆中ADH水平增高的程度甲状旁腺激素的作用水、钠代谢紊乱

水、钠代谢紊乱常同时或先后发生，关系密切临床上通常采用的方法分为脱水（包括失钠）和水中毒进行讨论。脱水

脱水（dehydration）系指体液容量的明显减少。脱水按细胞外液的渗透压不同可分为三种类型。以失水为主者，称为高渗（原发）性脱水；以失钠为主者，称为低渗（继发）性脱水；水、钠各按其在血浆中的含量成比例丢失者，称为等渗性脱水。高渗性脱水

高渗性脱水（hypertonicdehydration）以失水多于失钠、血清钠浓度＞150mmol/L（150mEq/L）、血浆渗透压＞310mOsm/L为.原因：单纯失水（经肺、皮肤、肾失水）；失水大于失钠；饮水不足。临床实践中，高渗性脱水的原因常是综合性的，如婴幼儿腹泻时高渗性脱水的原因除了丢失肠液、入水不足外，还有发热出汗，呼吸增快等因素引起的失水过多。

防治原则

防治原发疾病，防止某些原因的作用。高渗性脱水时因血钠浓度高，故应给予5%GS。高钠血症严重者可静脉内注射2.5%或3%GS。应当注意，高渗性脱水时血钠浓度高，但患者仍有钠丢失，故还应补充一定量的含钠溶液，以免发生细胞外液低渗。低渗性脱水

低渗性脱水（hypotonicdehydration）以失钠多于失水，血清钠浓度＜130mmol/L（＜130mEq/L），血浆渗透压280mOsm/L为主要特征。.原因

⑴丧失大量消化液而只补充水分⑵大汗后只补充水分⑶大面积烧伤⑷肾性失钠：可见于以下情况：①水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂②急性肾功能衰竭多尿时期等临床在临床上，伴随着休克倾向的出现，患者往往有静脉塌陷、动脉血压降低、脉搏细速、四肢厥冷、尿量减少，氮质血症等表现。由于细胞外液特别是细胞间液显著减少，因而患者皮肤弹性丧失，眼窝和婴儿囟门内陷。低渗性脱水分为三度

①轻度：相当于成人缺失NaCl0.5g/kg.d。常感疲乏、头晕，直立时可发生昏厥，尿中NaCl很少或缺如；②中度：缺失NaCl0.5g～0.75g/kg。有厌食、恶心呕吐、视力模糊、收缩压轻度降低、起立时昏倒、心率加快、脉搏细弱、皮肤弹性减弱、面容消瘦等；③重度：缺失NaCl0.75g～1.25g/kg.d，有表情淡漠、木僵等神经症状。最后发生昏迷，严重休克。.防治原则

除去原因（如停用利尿药）、防治原发疾病外，一般应用等渗氯化钠溶液及时补足血管内容量即可达到治疗目的。如已发生休克，要及时积极抢救。补钠盐公式:需补钠量mmol=（正常钠135mmol—测得血钠值mmol）×体重×0.6（女性为0.5）等渗性脱水水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失时，可引起等渗性脱水（isotonicdehydration）。即使是不按比例丢失，但脱水后经过机体调节。血钠浓度仍维持在130～145mmol/L，渗透压仍保持在280～310mOsm/L者，亦属等渗性脱水。

细胞外液容量减少而渗透压在正常范围尿钠含量减少，尿比重增高。如血容量减少得迅速而严重，患者也可发生休克。尿钠含量减少，尿比重增高。如血容量减少得迅速而严重，患者也可发生休克。.原因

小肠炎所致的腹泻、小肠瘘、小肠梗阻等可引起等渗体液的丧失。大量胸水和腹水形成等

.防治原则

输注渗透压偏低的氯化钠溶液，其渗透压以等渗溶液渗透压的1/2～2/3为宜。.

高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原理

水摄入不足或丧失过多

体液丧失而单纯补水

水和钠等比例丧失而未予补充

发病原因细胞外液高渗，细胞内液丧失为主

细胞外液低渗，细胞外液丧失为主

细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有丧失主要表现和影响

口渴、尿少、脑细胞脱水

脱水体征、休克、脑细胞水肿

口渴、尿少、脱水体征、休克.血清钠mmol/L

>150mmol/L<130mmol/L130~150mmol/L尿氯化钠

减少或无治疗补充水分为主

补充NS或3%NaCL溶液补充1/2~2/3张氯化钠溶液

低钾血症

血清钾浓度低于3.5mmol/L（正常3.5～5.5mmol/L）称为低钾血症。低钾血症时，机体的含钾总量不一定减少，细胞外钾向细胞内转移时，情况就是如此。但是，在大多数情况下，低钾血症的患者也伴有体钾总量的减少——缺钾（potassiumdeficit）。

原因

钾摄入减少：消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，不能进食。儿童营养不良。钾排出过多经胃肠道失钾：这是小儿失钾最重要的原因经肾失钾利尿药的长期连续使用或用量过多某些肾脏疾病：如远侧肾小管性酸中毒急性肾小管坏死的多尿期防治原则

防治原发疾病，去除引起缺钾的原因如停用某些利尿药等补钾最好口服，每天以40～120mmol为宜。输入液的钾浓度不得超过40mmol/L，每小时滴入的量一般不应超过10mmol。静脉内补钾时要定时测定血钾浓度，作心电图描记以进行监护。需补钾4～6日后细胞内外的钾才能达到平衡

高钾血症

血清钾浓度高于55mmol/L称为高钾血症（hyperkalemia）。体内钾过多在理论上可以引起细胞内钾含量增高。但在实际上，高钾血症极少伴有可测知的细胞内钾含量的增高。

原因

钾摄入过多：在肾功能正常时，因钾摄入过多而引起高钾血症是罕见的肾排钾减少：这是引起高钾血症的主要原因。临床上高钾血症最常见于不论何种原因引起的急性而严重的肾小球滤过率减少。任何原因引起的少尿也常伴有高钾血症。细胞内钾释出过多：如酸中毒、缺氧，高钾性周期性麻痹细胞和组织的损伤和破坏（血管内溶血严重创伤特别是在挤压综合征）高血钾症状主要是神经肌肉症状，如肌肉酸痛、苍白和肢体湿冷等一系列类似缺血现象。神经及神经肌肉联接处的兴奋性抑制，可发生心内传导阻滞，出现心跳变慢及心律不整，引起循环机能衰竭，甚至引起纤维性颤动，最后，心脏停跳于舒张期。高血钾时，当其他症状不明显时，心电图呈现显著的改变，血钾高于6-7mmol/L时，T波高价而基底较窄，Q-T间期延长；当血钾升高达10mmol/L时，会出现异常增宽的QRS波群。有时心电图变化与血钾浓度不一定完全一致，甚至血K+高达8mmol/L，而心电图仍无明显变化者也有之。感染性腹泻病

病原学：引起小儿腹泻的病原种类很多，根据全国各地资料报道我国感染性腹泻病的主要病原为致泻性大肠杆菌、志贺氏菌、空肠弯曲菌、沙门氏菌、轮状病毒，仍以细菌性病原为主（城市57.6%，农村占64.9%）病理生理

（一）消化功能紊乱：因肠蠕动亢进，肠道消化功能减低而致脂肪、蛋白质及碳水化合物代谢障碍。（二）水、电解质和酸碱平衡失调：呕吐、腹泻使大量的水和电解质丢失，引起脱水，酸中毒及低钾血症等。脱水①等渗性脱水，约占40-80%，主要是细胞外液的丢失，病程短，营养状况较好。②低渗性脱水，约占20-50%，电解质的丢失多于水的丢失，多见于腹泻日久，营养状况差的病儿，细胞外液大量损失，脱水病状出现早，易致循环衰竭。③高渗性脱水，占1-12%，水的丢失多于电解质的丢失，多见于病程短、发热高、病后饮盐水或吃奶较多而饮水少的病儿，特点为细胞内脱水，细胞外液减少不严重，脱水症状出现较晚，神经系统症状明显代谢性酸中毒：

①腹泻严重时大便中丢失大量碱性物质可致酸中毒；②脱水严重者血容量减少，肾血流量减少，导致远端肾小管钠离子与氢离子交换减少，氢离子储留。③由于血循环不良，组织缺氧，酸性代谢产物增加。④饥饿时血糖减低，肝糖原不足，酮体产生增多，由上述原因引起代谢性酸中毒。.低钾血症

①患儿进食少，腹泻时大便丢失可导致低钾。②酸中毒时细胞外液氢离子及钠离子进入细胞内，置换出钾离子随尿排出。③输液纠正脱水过程中，血清钾被稀释，并于有尿后排出一定量的钾。④输入的葡萄糖合成糖原，一部分钾又被固定在细胞内，由于以上原因，在脱水纠正后，血钾降低而出现低钾症状。

低钙血症

佝偻病患儿、迁延性及慢性腹泻病患儿，在酸中毒被纠正后可出现血钙下降而发生惊厥。.低镁血症

少数慢性腹泻病合并营养不良患儿，其脱水酸中毒、低钾血症、低钙血症被纠正后或低钙血症同时出现低镁血症。病情分型

（1）轻型：患儿无脱水，无中毒症状。（2）中型：患儿有轻至中度(丢失水分占体重10%)脱水或轻度中毒症状。（3）重型：患儿重度脱水(丢失水分占体重的>10%)或有明显中毒症状（烦躁，精神萎靡，嗜睡，面色苍白，高热或体温不升，白细胞计数明显增高等）。液体疗法补充累计损失量补充继续损失量补充生理需要量补充累计损失量

轻度脱水50ml/kg成人1000~1500ml/d中度脱水50~100ml/kg成人2000~2500ml/d重度脱水100~120ml/kg成人>3000ml/d补充继续损失量

按实际丢失量用1/2~1/3含钠、钾液均匀于24小时输入。补充生理需要量能口服尽量由口服补充，儿童一般70~90ml/kg/d。禁食者用1/4~1/5张补充含钠、钾液体成人500~1000ml/d代谢性酸中毒

人体动脉血液中酸碱度（pH）是血液内H+浓度的负对数值，正常为7.35～7.45，平衡值为7.40。体液中H+摄入很少，主要是在代谢过程中内生而来。如果超过了机体所能代偿的程度，酸中毒将进一步加剧。代谢性酸中毒是最常见的一种酸碱平衡紊乱，以原发性HCO3-降低（＜21mmol/L）和PH值降低（＜7.35）为特征。病因代谢性酸中毒常见由体内[HCO3-]减少引起，根据阴离子间隙（AG）有否增大，将造成[HCO3-]减少的原因分为两类。正常AG代酸；高AG代酸。AG=Na＋

-[Cl-+HCO3-]正常值8~16mmol/L一般代酸伴AG，是由内源性酸产生过多；正常AG代酸是由胃肠道、肾丢失[HCO3-]所致高AG代酸酮症酸中毒乳酸酸中毒外源性酸中毒急慢性肾衰治疗积极治疗原发病，去除病因对高AG代酸应以改善微循环，供氧，保持呼吸道通畅为主纠酸：一般主张pH<7.30时即可补碱性药，首选碳酸氢钠在无化验条件或病重结果未报，可按每次5%SB3~5ml/kg，2~4小时后可重复纠正代谢性酸中毒时补充碱量可用下式计算：

补充碱（mmol）=（正常CO2CP-测定CO2CP）×体重（kg）×0.2或=（正常SB-测定SB）×体重（kg）×0.25%SB1ml=0.6mmol纠酸过程钾进入细胞内，使血清钾浓度下降，应注意补钾。纠酸后游离钙减少而出现抽搐者应补钙。问诊问诊的重要性问诊是对病人或有关人员的系统询问，是收集临床资料的重要手段。是临床医生必须掌握的基本技能。问诊可以了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往的健康状况和曾患疾病的情况。问诊所获资料为诊断提供重要的线索，以便进一步检查，是诊断的重要依据，某些疾病甚至可据此作出初步诊断。问诊注意事项：1.过渡性交谈2.一般由主诉开始，逐步深入有目的、有层次、有顺序的询问3.尽量让病人自己诉说4.边听边思考边询问5.态度友善、诚恳6.避免诱问与逼问7.避免重复提问问诊的内容（一）1.一般项目包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业等2.主诉是病人就诊时的最主要症状或体征或检查结果+持续时间。是本次就诊最主要的原因。要求：主诉的要求：内容简明明确的意向性不用诊断用语不照搬患者的言词问诊内容（二）3.现病史是病史中的主体部分，记述病人患病后的全过程（起病到就诊时止），即疾病的发生、发展及演变。内容：现病史内容：1.起病情况

2.主要症状特点

3.病情的发展及演变

4.诊断与治疗经过

5.有意义的阴性病史

6.一般情况1.一般情况起病日期以公历为准起病急缓可能的病因及诱发因素如先后出现几个症状则需按顺序询问后分别记录2.主要症状特点

部位性质持续时间程度缓解或加重的因素伴随症状3.病情的发展及演变患病过程中主要症状的发生、变化，如病变部位、性质、程度等的改变及出现新的症状4.诊断与治疗经过病人于本次就诊前已经接受过的检查和治疗包括检查时间、检查方法、结果及诊断，治疗时间、药名、剂量、疗程、治疗效果。其中病名和药名需加“”。5.有意义的阴性病史某病应出现的伴随症状，实际上没有出现时，亦应询问并记录，可作为鉴别诊断的重要依据。6.一般情况注意询问病人病后的精神状态、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便、出汗情况以及体重下降情况。以便全面评估病人的预后以及采取什么辅助治疗措施是十分有用的。问诊内容(三)4.既往史：了解病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。5.系统查询：按身体的各系统进行详细的询问可能发生的疾病，它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。系统查询提要如下：系统回顾呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿系统：造血系统：内分泌系统及代谢：神经系统：肌肉骨骼系统：问诊内容(四)6.个人史：了解可能的病因及诱发因素社会经历：出生地、居住地、居留时间、文化程度、生活状况、业余爱好职业及工作条件：工种、劳动环境、工业毒物接触及时间习惯及嗜好：卫生习惯、饮食规律及质量、烟酒嗜好及量、其他异嗜物、毒品冶游史：不洁性交史及性病病史问诊内容(五)7.婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄，配偶身体状况，性生活情况，夫妻关系8.月经史：行经期(天)

初潮年龄月经周期(天)末次月经时间或绝经年龄经血量和颜色，有无痛经，白带情况

问诊内容(六)9.生育史：妊娠及生育次数、年龄、人工或自然流产次数、有无死产、手术产及产褥热。男性有无患有影响生育的疾病10.家族史：家庭成员之健康状况，有无同样病史，有无与遗传有关的疾病史:如血友病、白化病、糖尿病、哮喘病、高血压病、精神病，有无传染病史：如结核、肝炎、AIDS

如有死亡，则需问明死因及年龄。特殊情况的问诊技巧（一）缄默与忧伤（二）焦虑与忧虑（三）多话与唠叨（四）愤怒与敌意（五）多种症状并存（六）文化程度低下或语言障碍（七）危重晚期患者（八）老年人（九）精神病患者问诊、病史采集

问诊（inguiry）一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（Historytaking）二、重要性1、诊断疾病的第1步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey

提出诊断疾病5过程二、重要性拇指代表：问诊

食指代表：体查

中指代表：就诊疾病密切的辅

助检查

无名指代表：排除就诊疾病的

辅助检查

小指代表：常规实验检查三、问诊的内容及方法：1、一般项目：姓名民族年龄职业性别入院日期婚否病史叙述者籍贯住址三、问诊的内容及方法：提醒：

（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法

青年人：结婚没有？

中年人：什么时候结婚的？

（2）职业：应问具体职业，排除职业病2、主诉（Chiefcomplaint）：

（1）

出现到就诊时间最明显的体

征：心脏杂音，高血压

（2）

最主要的症状：气促、咳嗽

浮肿

三、问诊的内容及方法：注意：

（1）1-2句话扼要概括：活动后

气促X年，加剧X月

（2）病人叙说医师归纳（复杂的

病史）

（3）时间应与现病史一致三、问诊的内容及方法：

3、现病史：Historyof

presentillness

病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。三、问诊的内容及方法：

包括：（1）起病情况：

急起：脑溢血，心绞痛，心梗，

胃穿孔

缓起：肺结核，肾炎，肿瘤

起病时间：急症、危症，精确到

分、小时

慢性病以年月，越具体越好三、问诊的内容及方法：（2）病因与诱因：

①发病的明显原因：外伤，中毒，

感染

②诱因：气候，环境，情绪

③根据不同疾病判断：

上感——肺炎属病因；

心衰、慢性肾炎加重——诱因

大量饮酒、刺激食物——胃出

血穿孔三、问诊的内容及方法：（3）主要症状的特点：

①主要症状出现的部位：

心前区痛——心绞痛

右上腹痛——肝脏疾患

②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）

③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）三、问诊的内容及方法：

④

有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）

⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。三、问诊的内容及方法：（4）病情发展与演变：

①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长

下肢浮肿全身浮肿，腹水

②是否有新症状的出现：

慢性咳嗽、气促胸痛：气促

浮肿少尿无尿：肾衰三、问诊的内容及方法：（5）伴随症状：主要症状以外

症状的

①用以鉴别诊断：

腰痛：伴尿频、尿急尿路感染

伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石

三、问诊的内容及方法：

②判断有无并发症：

慢性上腹痛黑便：溃疡出血

发热、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜

三、问诊的内容及方法：（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治

①做何检查，结果如何。

②用何药物，剂量，疗程，效果。

③仅供参考，不可照搬原诊断。三、问诊的内容及方法：

（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况

①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，

睡眠倒置。

②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。三、问诊的内容及方法：

4、既往史：

平素健康状况：良好传染病史预防接种史

过敏史无有

外伤史手术史

三、问诊的内容及方法：注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。

三、问诊的内容及方法：5、系统回顾（Systemsreview）：

①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。

②重新搜集可能遗漏的资料。

③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。

④以往出现的症状，记述时间、经过。

三、问诊的内容及方法：6、个人史（Personalhistory）

出生地，职业，冶游史，吸烟约年，平均支/日，戒烟年，嗜酒约年，平均ml/日，其它。

冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。三、问诊的内容及方法：

7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况

三、问诊的内容及方法：8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。三、问诊的内容及方法：

记录格式：初潮年龄

行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（Lmp）或绝经年龄三、问诊的内容及方法：

9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。三、问诊的内容及方法：

四、问诊的注意事项：

1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。

2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。

3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。三、问诊的内容及方法：

4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。

5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。

6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。

三、问诊的内容及方法：五、疾病的诊断步骤循证

一、搜集资料

1、资料的真实、系统、完整

（1）主诉：为疾病列出了大范围、系统

（2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据

（3）体查：寻找异常体征

（4）实验资料：证实自己初步判断

三、问诊的内容及方法：2、综合、归纳分析资料：病历摘要。

（1）实是求是，尊重客观。

（2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多

种疾病。

（3）先考虑常见病，后考虑少见病。

（4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾病，以免耽

误治疗。

（5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。三、问诊的内容及方法：

3、作出初步诊断：

急、门诊治疗

住院

复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断，

出院诊断

三、问诊的内容及方法：4、完整的诊断包括：

病因诊断可能的致病原因风心病

病理诊断有何结构异常二尖瓣狭窄

病生（功能）诊断有何功能改变心衰3级肾功能不全，氮质血症期

并发症诊断亚细肾性高血压

合并症诊断消化性溃疡

慢性肾小球三、问诊的内容及方法：顽固性高血压的诊断

与治疗思路一、概念

●服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍

≥140/90mmHg。

●24小时ABPM日间平均血压≥128/83mmHg或

24h平均血压≥125/80mmHg。

后者更准确，血压分层与预后相关性好。●发生率：5-18%；7%(“HOT”)。

●顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%±)。

●继发性高血压大多表现顽固性高血压。二、血压测量方法在诊断顽固性高血压中

的重要性常用的三种血压测量方法：1.诊所测压；2.自己测压；3.24小时动态血压(ABPM)。1.诊所测压：标准水银柱，金标准●静坐数分钟。●标准袖带，12×35cm的气囊；手臂较粗者：15×43cm的气囊；儿童：9×25cm的气囊。●采用Korotkoff音第5相(消失音)确定舒张压。●第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。●老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情况须测量立位血压。1.诊所测压：●

无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。●对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更好。●在某些人群中腕部可能=上臂血压值，少数胖子腕>上臂。但必须严格要求操作，BP不能

>10/5mmHg。2.自己测压：不是替代●定期与水银柱标准血压计校正。●能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。●是评价治疗效果很有价值的辅助方法。3.24小时动态血压监测(ABPM)：

更全面了解病人一日的血压变化，更重要的是：●高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或日间平均血压的关系比诊所测压更密切。●24小时SBP↑10mmHg，总死亡率↑约23%，心血管死亡率↑34%。ABPM定义顽固性高血压，1999年英国高血压学会发布的指南：●24小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而不是按全部24小时平均血压，于是，ABPM平均(日间)148/83mmHg=160/90(诊所血压)，相差平均12/7mmHg。●由此类推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服用多于三种药物，ABPM日间血压仍>128/83mmHg，可定义为顽固性高血压。●但是，夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜间持续性血压升高是不良预后的特点。ABPM评价预后更客观：●一项顽固性高血压：n=86，用3种以上降压药物

(包括利尿剂)，DBP>95mmHg。按ABPM病人分3组：平均DBP①<88mmHg(n=29)，②88-97mmHg(n=29)，③>97mmHg(n=28)。而诊所测压3组之间无差别。但心血管事件发生率分别为2.2%、9.5%、13.6%。证实ABPM比诊所测压对预后评价更强。三、原发性高血压诊断顽固性高血压必须排除的因素

医患关系顺应性差，占70%。

●医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时

●病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医，

文化程度低。

●其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。四、造成原发性高血压中顽固性高血压的因素及处理对策1.肥胖：全球性疾病

心脑血管事件↑

肾病变←高血压→瘦素↑

高胰岛素血症

糖耐量异常

血脂异常

肥胖性肾小球

硬化，巨大肾

小球，尿Alb↑

NE↑，交感激活

腹型肥胖(BMI>25-30)

●高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相连锁的根本基础是肥胖。●近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压

的发生发展中具有重要意义有所了解。

●脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌

瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括ATⅡ、

NO、PG及游离脂肪酸的来源，并能分泌与RI有

关的物质。

●肥胖、IR、BP之间关系复杂。肥胖者对降压药物抵抗机理

●BMI>27，88%有IR，部分HI。

●Na潴留→周围血管收缩。由于

BP↑及IR→肌肉毛细血管床↓。造成降压反应差。

●HI→交感激活→药效↓。●减肥重要性：早期增加运动，节食减肥。体重↓1Kg→BP↓1mmHg。↓10Kg，75%BP→。

●减肥机理：可能①↑碳水化合物在胃肠

道分解；②↓吸收，厌食。●治胖减压的重要性：

减重10%可使血压明显↓，作用甚至比服用降压药物更加显著。

(1)一组(n=27)BMI>30的高血压病人，7个月内体重

↓6.7Kg，血压155/101→134/77mmHg，其中17例随

访3年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥

对照组由153/98→158/111mmHg。

(2)饮食干预停降压药的一组病人，每年↓4.5Kg，

60%不服降压药物，即可使血压→。与限盐无关，

因此肥胖者减肥的重要性>限盐。●降压药物选择

×β-block：↑体重；糖耐量↓及IR↑→DM↑，不

适用于无并发症的肥胖病人。

√对交感激活型：①α+β阻滞剂；②非双氢吡啶

类：地尔硫卓，SR-异搏定。

√ACEI、ARB、α1受体阻滞剂、非双氢吡啶类

CCB、长效CCB。顽固性高血压的处理对策115△小剂量噻嗪类利尿剂：6.25-12.5mg/天。吲哒帕胺

(1.5-2.5mg/d)。

*二甲双胍：一组非DM，↓40/24mmHg；DM者也

明显↓。常食欲↓→减重。

减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他(赛尼可)，

服用1年，体重↓>5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg

。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度

相当。顽固性高血压的处理对策1162.呼吸睡眠暂停综合征(OSA)

●>30%的高血压病人合并“阻塞型”OSA，至少

50%OSA是高血压的独立危险因素。

●机理：与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复

暂停→低氧，高碳酸血症→CA↑，F↑→BP↑↑(

浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感↑，“非

勺形”)。●症状：高血压肥胖，打鼾(有呼吸停顿)，过度嗜

睡。

●诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通

氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日

间。

●预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测中风

的独立危险指标；易发生痴呆OSA的治疗：

(1)非药物治疗：减重10%可改善呼吸暂停状况及

低通氧指数，尤其轻中度者有效。停用任何中枢

抑制剂，安眠药，戒酒。必要时可用夜间正压通

气机。(2)药物治疗：

●ACEI(如：西拉普利、洛汀新)：↓快速动眼相

血压，↓呼吸暂停次数。

●α+β(如：阿洛罗尔)：↓夜间血压及改善呼吸

暂停。

●β-block：→，但可增加体重，2型糖尿病发生危

险性增加。不适用于无并发症的肥胖高血压病人

●噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类CCB：无显效。●中枢抑制剂：如降压“0”号、可乐啶等，不用。

●减肥药：①奥利司他(赛尼可)，1年后体重下降

>5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。②西布曲明(曲

美)：体重下降，但血压轻度升高，心率轻度加快

●降糖药：二甲双胍(25mgtid)，抑制食欲而减肥

，提高周围组织对糖的利用率，改善有的是敏感

性，防止肥胖者发生糖尿病。3.高钠饮食

药物选择：

●低钠饮食(20mEq/天)×1周，在原降压药物基础上血压控制良好。

●排钾+保钾利尿剂。

●有DM时，吲哒帕胺(↓蛋白尿)。●GFR<30ml/min或大量蛋白尿时选用襻

利尿剂。

●某些双氢吡啶类CCB如拉西地平有效控

制日间血压，老年人加利尿剂可增强其

疗效。

当与IR(DN)同存时血压更难控制。4.中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式5.酗酒

●慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危

险因素中占首位。

●常饮酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影响细胞

膜的通透性，使细胞内游离钙浓度↑→外周小血

管收缩。少量饮酒虽能↑血液中有益的HDL-

C(10%±)，但TG↑。

●乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。●当有脂肪肝，高尿酸血症时应戒酒。

●长期饮酒→成瘾→脑GS利用率↓，脑功能↓，

易发生脑萎缩，神经细胞受损。皮质、皮质下、

灰质白质有不同程度的损害，尤其额叶易受损，

CT、MRI阴性者，及时戒酒，否则易发生中风、

瘫痪。6.原发性肾损伤透析后所致的高血压

●机制：恶性循环所致血压↑↑，呈顽固性。

●肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中占

50-80%，易发生心脑血管事件。

●一项血透后仍BP↑的患者，服用SR-硝苯地平

(n=31)，6例服后2小时↓30-40mmHg，23例加用

β阻滞剂，3例加用ACEI。一日后28例血压由

180/100→150/80mmHg，有效率达90.8%。7.原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压

●老年高血压病人常有高血脂、糖代谢紊乱，平

时血压不容易控制。近期血压突然上升，波动大

，服用多种降压药物无法控制。警惕！肾动脉粥

样板块形成→肾缺血→肾素释放↑→血压↑。●诊断：

(1)肾动脉、颈动脉Doppler，有无粥样斑块。

(2)生化检查：血脂、血糖(空腹及服糖或馒头餐后

2小时)。

(3)同位素肾血流测定，双侧比较，必要时肾动脉

造影(DSA)，及分侧肾静脉取血测定肾素活性。●治疗：

(1)若有狭窄，可做球囊扩张术，必要时放支架，

但预后不确定。

(2)血管搭桥术，改善肾血流。

(3)若仅单侧狭窄，对侧肾功能代偿性↑，可考虑

ACEI，尤其加用利尿剂使血压易控制。8.其它

●与非胆固醇淄体类消炎药(NSAIDS)合用，引起PG↓、潴钠，造成ACEI、利尿剂、β阻滞剂等效应降低。

●长期服用糖皮质激素，终末期肾病服用促红素或肾移植后等。疼痛概述 疼痛是临床常见症状疼痛具有保护作用疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克发生机制：各种刺激（物理或化学性）致痛物游离神经末梢大脑皮质第一感觉区疼痛传导途径

致痛物质：引起疼痛的刺激物

包括：乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺

缓激肽及其同类的多肽类

钾离子、氢离子、酸性产物等

痛觉传导途径：(头面)三叉神经三叉神经丘脑束

(躯干)外周神经

(内脏)交感神经脊髓后根

(气管、食管)迷走神经大脑皮质第一感觉区脊髓丘脑束疼痛的类型

根据发生部位和传导途径1.皮肤疼痛定位明确双重痛感：先刺痛后烧灼痛2.内脏痛类似内脏痛：如胸膜、腹膜真性内脏痛：3.深部痛肌肉、肌键、筋膜、关节痛4.牵涉痛真性内脏痛特点：位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛发生较慢而持续无”双重痛感”定位不较准确回上页牵涉痛指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。一般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。有助于判断内脏病变部位，如：胆襄疾、右肩痛、心绞痛、左上肢内侧痛。临床特点：1.发病的特点2.疼痛部位3.疼痛的性质与特点4.牵涉痛放射部位5.诱发与缓解疼痛的因素临床常见的几种疼痛：头痛胸痛腹痛头痛发生机制病因临床表现伴随症状头痛发生机制1.血管因素：各种原因所致颅内外血管的收缩、扩张、及血管受牵引或伸展2.脑膜受刺激或牵拉3.具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉4.头颈部肌肉的收缩5.五官和颈椎病变引起的头面痛6.生化因素和内分泌紊乱7.神经功能紊乱头痛的病因：颅内病变：颅外病变：全身性疾病

1.急性感染；

2.心血管疾病；

3.中毒；

4.其他。神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛颅外病变：1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿

2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形

3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病

4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症

5.其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫颅外病变：1.颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤2.颈椎病及其他颈部疾病3.神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛头痛的临床表现：1.发病情况：2.头痛部位：3.头痛的程度与性质：4.加重、减轻或激发头痛的因素：头痛的伴随症状：1.同时伴剧烈呕吐颅内压增高

2.伴眩晕小脑肿瘤、椎_基底A供血不足

3.伴发热全身感染性疾病或颅内感染

4.慢性进行性头痛伴精神症状颅内肿瘤

5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍脑疝

6.伴视力障碍青光眼或脑瘤

7.伴脑膜刺激症脑膜炎

8.伴癫痫发作脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤

9.伴神经功能紊乱神经功能性头痛胸痛发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛。病因临床表现伴随症状胸痛的病因：1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛2.心脏与大血管疾病：3.呼吸系统疾病：4.纵隔疾病：5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等胸痛的临床表现:1.发病年龄:2.胸痛部位:3.胸痛性质:4.影响胸痛因素胸痛的伴随症状:1.胸痛伴吞咽难者食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者肺炎、肺结核或肺癌3.伴呼吸困难者肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液过度换气综合症腹痛

腹痛是临床极其常见的症状，多数为腹部脏器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。临床上根据起病的急缓，一般将腹痛分为急性与慢性腹痛。其中属于外科范围（需作外科紧急处理）的急性腹痛称为“急腹症”。急性腹痛病因临床特点伴随症状急性腹痛病因：1、腹膜炎症：2、腹腔器官急性炎症：3、空腔脏器阻塞或扩张：4、脏器扭转或破裂：5、腹腔内血管阻塞：6、胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：7、腹壁疾病：8、全身疾病所致的腹痛：急性腹痛的临床表现：腹痛部位：腹痛性质及程度：诱发因素：急性腹痛的伴随症状：腹痛伴发热腹痛伴黄疸腹痛伴休克，并贫血腹痛伴休克，不并贫血腹痛伴血尿慢性腹痛病因临床特点伴随症状慢性腹痛的病因：1、腹腔内脏器的慢性炎症：2、胃十二指肠溃疡3、腹腔内脏器的扭转或梗阻：4、包膜张力增加：5、中毒与代谢障碍：6、肿瘤压迫与浸润：7、胃肠神经功能紊乱：慢性腹痛的临床特点：发病经过：腹痛部位：腹痛性质：腹痛与体位的关系：慢性腹痛的伴随症状：伴发热伴呕吐伴腹泻伴消化道出血伴反酸、嗳气疼痛

概述 疼痛是临床常见症状疼痛具有保护作用疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克发生机制：各种刺激（物理或化学性）致痛物游离神经末梢大脑皮质第一感觉区疼痛传导途径

致痛物质：引起疼痛的刺激物

包括乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、钾离子、氢离子、酸性产物等

痛觉传导途径：(头面)三叉神经三叉神经丘脑束

(躯干)外周神经

(内脏)交感神经脊髓后根

(气管、食管)迷走神经大脑皮质第一感觉区脊髓丘脑束疼痛的类型

根据发生部位和传导途径1.皮肤疼痛定位明确双重痛感：先刺痛后烧灼痛2.内脏痛类似内脏痛：如胸膜、腹膜真性内脏痛：3.深部痛肌肉、肌键、筋膜、关节痛4.牵涉痛真性内脏痛特点：位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛发生较慢而持续无”双重痛感”定位不较准确回上页牵涉痛

指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。一般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。有助于判断内脏病变部位，如：胆襄疾、右肩痛、心绞痛、左上肢内侧痛。临床特点：1.发病的特点2.疼痛部位3.疼痛的性质与特点4.牵涉痛放射部位5.诱发与缓解疼痛的因素临床常见的几种疼痛：头痛胸痛腹痛头痛发生机制病因临床表现伴随症状头痛发生机制1.血管因素：各种原因所致颅内外血管的收缩、扩张、及血管受牵引或伸展2.脑膜受刺激或牵拉3.具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉4.头颈部肌肉的收缩5.五官和颈椎病变引起的头面痛6.生化因素和内分泌紊乱7.神经功能紊乱头痛的病因：颅内病变：颅外病变：全身性疾病

1.急性感染；

2.心血管疾病；

3.中毒；

4.其他。神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛颅外病变：1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿

2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形

3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病

4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症

5.其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫颅外病变：1.颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤2.颈椎病及其他颈部疾病3.神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛头痛的临床表现：1.发病情况：2.头痛部位：3.头痛的程度与性质：4.加重、减轻或激发头痛的因素：头痛的伴随症状：1.同时伴剧烈呕吐颅内压增高

2.伴眩晕小脑肿瘤、椎_基底A供血不足

3.伴发热全身感染性疾病或颅内感染

4.慢性进行性头痛伴精神症状颅内肿瘤

5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍脑疝

6.伴视力障碍青光眼或脑瘤

7.伴脑膜刺激症脑膜炎

8.伴癫痫发作脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤

9.伴神经功能紊乱神经功能性头痛胸痛发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛。病因临床表现伴随症状胸痛的病因：1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛2.心脏与大血管疾病：3.呼吸系统疾病：4.纵隔疾病：5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等胸痛的临床表现:1.发病年龄:2.胸痛部位:3.胸痛性质:4.影响胸痛因素胸痛的伴随症状:1.胸痛伴吞咽难者：食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺结核或肺癌3.伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液过度换气综合症腹痛

腹痛是临床极其常见的症状，多数为腹部脏器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。临床上根据起病的急缓，一般将腹痛分为急性与慢性腹痛。其中属于外科范围（需作外科紧急处理）的急性腹痛称为“急腹症”。急性腹痛病因临床特点伴随症状急性腹痛病因：1、腹膜炎症：2、腹腔器官急性炎症：3、空腔脏器阻塞或扩张：4、脏器扭转或破裂：5、腹腔内血管阻塞：6、胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：7、腹壁疾病：8、全身疾病所致的腹痛：急性腹痛的临床表现：腹痛部位：腹痛性质及程度：诱发因素：急性腹痛的伴随症状：腹痛伴发热腹痛伴黄疸腹痛伴休克，并贫血腹痛伴休克，不并贫血腹痛伴血尿慢性腹痛病因临床特点伴随症状慢性腹痛的病因：1、腹腔内脏器的慢性炎症：2、胃十二指肠溃疡3、腹腔内脏器的扭转或梗阻：4、包膜张力增加：5、中毒与代谢障碍：6、肿瘤压迫与浸润：7、胃肠神经功能紊乱：慢性腹痛的临床特点：发病经过：腹痛部位：腹痛性质：腹痛与体位的关系：慢性腹痛的伴随症状：伴发热伴呕吐伴腹泻伴消化道出血伴反酸、嗳气糖尿病诊治误区糖尿病诊断误区之一重空腹血糖轻餐后血糖研究表明，餐后血糖控制与否与心脑血管病变有关餐后血糖越高，心脑血管病变的几率越高糖尿病诊断误区之二重血糖轻糖化血红蛋白血糖仅能反应10-15分钟内的变化糖化血红蛋白能反应3个月的血糖总体水平，而且主要反应餐后血糖水平

糖尿病诊断误区之三血糖轻其他必要检查每3个月查1次尿微量白蛋白每半年查1次眼底每半年查1次血脂经常测血压做心电图

糖尿病饮食误区之一细粮含糖高而粗粮低面粉、大米、玉米、小米含糖量分别是75%，74%，74%和76%

粗粮含植物纤维丰富植物纤维丰富可抑制肠道葡萄糖的吸收进食100克馒头90%变成血糖，同量窝头仅80%

糖尿病饮食误区之二坚果类不含糖多吃无妨瓜子花生含糖低，但含脂肪高

100克花生所含的热量=200克馒头脂肪在体内可变成糖吃30粒花生米炒菜不放油糖尿病饮食误区之三水果含糖高从此不再问津

水果含糖量4-20%，西瓜4%，苹果梨10-14%，香蕉20%

水果的甜度由果糖来决定，而果糖代谢不依赖胰岛素餐后血糖<10mmol/L，可加水果糖尿病饮食误区之四忌甜食

自然界甜的食物很多糖尿病应忌含蔗糖、葡萄糖的食物蛋白糖、阿斯巴甜、木糖醇、糖精适合于糖尿病糖尿病饮食误区之五烟酒的问题酒会招致糖尿病？男女患糖尿病的几率相近研究表明，适当饮酒会刺激胰岛素释放酒的背后是暴饮暴食

1瓶啤酒=80ml干红=50克馒头提倡戒烟，吸烟导致糖尿病足糖尿病治疗误区之一重复用药

优降糖=格列苯脲=消渴丸美吡达=格列比嗪=迪沙片=瑞易宁二甲双胍=格华之拜糖平=卡博平亚莫利=格列美脲诺和龙=瑞格列奈=孚来迪糖尿病的饮食治疗糖尿病的饮食治疗饮食治疗的目的及原则中国食物交换份饮食的计划与安排糖尿病患者饮食误区及注意饮食治疗的目的通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，将血糖控制在理想范围，达到全面代谢控制满足一般和特殊生理状态需要达到或维持成人的理想体重，保证充沛的体力确保儿童、青少年正常的生长发育满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要有效防治各种有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生通过合理的饮食改善整体的健康状况糖尿病饮食治疗的原则合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维摄入增加维生素、矿物质摄入提倡少食多餐，定时定量进餐合理控制总热能热能的概念营养素分类及产品营养素来源产热（kcal/g）蛋白质动植物4脂肪油料、脂肪9碳水化合物糖、单双多糖4淀粉热能平衡=摄入热能-消耗热能制定合理的总热量以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡保证生长发育的需要简单估算理想体重标准体重（公斤）=身高（厘米）-105体重允许范围：标准体重10%BML:22kg/㎡肥胖：体重>标准体重20%消瘦：体重>标准体重20%(18%)饮食中的合理热量劳动强度消瘦千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天肥胖千卡/公斤/天卧床休息20-2515-2015轻度体力劳动者3525-3020-25中度体力劳动者403530重度体力劳动者40-454035儿童及青少年患者热能制定保证充足的能量摄入，按照1000+年龄×(70～100)千卡的公式，计算每日所需能量其中70～100是由年龄、胖瘦、活动量决定3岁以下×95～100、4～6岁×85～90、7～10岁×80～85、10岁以上×70～80蛋白质摄入充足，保证占总热能的20%胰岛素治疗的患者应少量多餐，防止低血糖发生鼓励儿童自己多学习糖尿病知识，掌握饮食治疗的方法平衡膳食平衡膳食任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全食物品种多样化是获得全面营养的必要条件应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配；勿挑食，勿偏食每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋类和油脂类食物的种类谷薯类：如米、面、玉米、薯类，主要含有碳水化合物、蛋白质和B族维生素菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等，主要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素油脂类：如油脂、坚果类食物，能够为机体提供热能放宽对主食的限制，减少单糖主食类食品以碳水化合物为主碳水化合物 糖分为单糖、双糖和糖醇单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；双糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质淀粉为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，应做为热量的主要来源主食类食品提供的热能占每日总热能的50～60%限制脂肪摄入脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中以及坚果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱以及油炸食品、汉堡包过多摄入脂肪与心、脑血管疾病发生有关可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高脂肪提供的热量应低于总热量的30%PUFA<10%SFA<7-10%MUFA提供剩余热量胆固醇摄入量<300mg/dl适量脂肪的摄入脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用过多摄入脂肪与心、脑血管疾病发生有关可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖生高脂肪提供的热量应低于总热量的30%胆固醇摄入量<300mg/dl适量增加膳食纤维摄入膳食纤维也是多糖，由于其在胃肠道不能被消化吸收而不产生热量膳食纤维可分为可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻中的藻胶及魔芋制品等人工提取物不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮）、水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等膳食纤维的功效：延缓血糖、血脂吸收、保持大便畅通并减少饥饿感应增加每日膳食纤维的摄入：每日25-30g增加维生素、矿物质的摄入B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜维生素C：新鲜蔬菜、水果钙质：牛奶、豆制品、海产品钠盐：限制在6-8g/天，如并发高血压应<5g/天铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、 牛肉、粗粮中较多锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制 品、海产品、红肉中多饮水，限制饮酒不要限制饮水，适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释限制饮酒酒中含的酒精热量很高，1g酒精产热7Kcal，不含其它营养素，并增加肝脏负担空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而少量饮用酒精浓度低的啤酒、果酒避免空腹饮酒坚持定时定量进餐，提倡少食多餐少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于控制好血糖建议每日至少3餐，注射胰岛素者4～5餐为宜，可预防低血糖发生定时定量进餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大糖尿病的饮食治疗饮食治疗的目的及原则中国食物交换份饮食的计划与安排糖尿病患者饮食误区及注意中国食品交换份食品交换份：将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相同的。食物交换份的好处易于达到膳食平衡便于了解和控制总热能做到食品多样化利于灵活掌握食物交换份表组别类别每份重量(克)热量

(千卡)蛋白质

(克)脂肪

(克)碳水化合物谷薯组谷薯类25902.020.0菜果组蔬菜类500905.017.0水果类200901.021.0肉蛋组大豆类25909.04.04.0奶制类160905.05.06.0肉蛋类50909.06.0油脂类硬果类15901.07.02.0油脂类109010.0等值谷薯类交换表

每份谷薯类供蛋白质2g，碳水化合物20g，热能90Kcal食品重量(g)食品重量(g)大米、小米、糯米25绿豆、红豆、干豌豆25高粱米、玉米碴25干粉条、干莲子25面粉、玉米面25油条、油饼、苏达饼25混合面25烧饼、烙饼、馒头35燕麦片、莜麦面25咸面包、窝窝头35各种挂面、龙须面25生面条、魔芋生面条35马铃薯100鲜玉米200等值蔬菜类交换表

每份蔬菜类供蛋白质5g，碳水化合物17g，热能90Kcal食品重量（克）食品重量（克）大白菜、圆白菜、菠菜500白萝卜、青椒、茭白、冬笋400韭菜、茴香500倭瓜、南瓜、花菜350芹菜、苤蓝、莴笋、油菜苔500鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗250西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜500胡萝卜200黄瓜、茄子、丝瓜500山药、孛荠、藕150芥蓝菜、飘菜500茨菇、百合、芋头100蕹菜、笕菜500毛豆、鲜豌豆70绿豆芽、鲜蘑菇500等值水果类交换表

每份蔬菜类供蛋白质1g，碳水化合物21g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）柿、香蕉、鲜荔枝150李子、杏200梨、桃、苹果（带皮）200葡萄（带皮）200桔子、橙子、柚子200草莓300猕猴桃（带皮）200西瓜500等值大豆类交换表

每份蔬菜类供蛋白质9g，脂肪4g，碳水化合物4g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）腐竹20北豆腐100大豆25南豆腐150大豆粉25豆浆400豆腐丝、豆腐干50等值奶制类交换表

每份蔬菜类供蛋白质5g，脂肪5g，碳水化合物6g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）奶粉20牛奶160脱脂奶粉25羊奶160奶酪25无糖酸奶130等值肉蛋类交换表

每份蔬菜类供蛋白质9g，脂肪6g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）熟火腿、香肠20鸡蛋（1大个带壳）60半肥半瘦猪肉25鸭蛋、松花蛋（1大个带壳）60熟叉烧肉（无糖）、午餐肉35鹌鹑蛋（6个带壳）60瘦猪、牛、羊肉50鸡蛋清150带骨排骨50带鱼80鸭肉50草鱼、鲤鱼、甲鱼、比目鱼80鹅肉50大黄鱼、鳝鱼、黑鲢、鲫鱼100兔肉100虾、青虾、鲜贝100熟酱牛肉、熟酱鸭35蟹肉、水浸鱿鱼100鸡蛋粉15水浸海参350等值油脂类交换表

每份蔬菜类供脂肪10g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）花生油、香油（1汤勺）10猪油10玉米油、菜籽油（1汤勺）10牛油10豆油（1汤勺）10羊油10红花油（1汤勺）10黄油10核桃、杏仁、花生米15葵花籽（带壳）25西瓜籽40糖尿病的饮食治疗饮食治疗的目的及原则中国食物交换份饮食的计划与安排糖尿病患者饮食误区及注意制定膳食计划举例男性56岁身高170厘米体重85公斤职业：会计患糖尿病态年，采用口服药+饮食治疗，未出现明显并发症制定膳食计划步骤计算标准体重：170-105=65（公斤）判断患者体型：实际体重85公斤，比标准体重超30%，属肥胖判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动计算每日所需总热量：每日应摄入热能标准为20-25千卡/公斤体重全天所需总热量：65*20-25=1300-1625千卡根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物将饮食安排至各餐次中，制定平衡膳食不同热量糖尿病饮食内容热量交换谷薯类菜果类肉蛋豆类浆乳类油脂类千卡份量份量份量份量份量份1400164两81斤13两30.5斤1.52汤勺21600185两101斤13两30.5斤1.52汤勺21800206两121斤13两30.5斤1.52汤勺2安排各餐次定时定量常用餐次及热能分配（%）临床体征早餐加餐午餐加餐晚餐加餐不用药病情稳定者20(1/5)40(2/5)40(2/5)33(1/3)33(1/3)33(1/3)用胰岛素病情稳定者20(1/5)40(2/5)3010用胰岛素病情多变者

(1型,脆型)20(1/5)1020103010(2/5)(2/5)(2/5)合理安排各餐热量食谱举例餐次食谱主要成分早餐煮鸡蛋稀饭炒小白菜牛奶鸡蛋50g大米50g小白菜100g牛奶250g午餐米饭葱烧鲫鱼炒韭菜大米125g鲫鱼200g韭