骨科各部位检查

第二节骨科各部位检查一、肩关节检查肩部与颈部相邻，互相影响，如颈椎病常引起肩痛。左肩痛要排除心脏疾患，右肩痛要排除肝胆疾患，还要排除肺尖、胸腔疾患。检查时，应注意两侧对比，注意病人上肢有无活动限制、疼痛。肩关节检查主要包括胸锁关节，肩锁关节，盂肱关节等。【望诊】观察肩部外形，有无畸形、肿胀或肌萎缩。两肩是否对称，高低是否一致。对比两侧胸锁关节、肩锁关节是否对称。斜方肌瘫痪表现为垂肩，肩胛骨内上角稍升高，副神经受损引起前锯肌瘫痪的病人，向前平举上肢时表现为翼状肩，肩胛骨内缘向后凸出于皮下；肩关节脱位或腋神经受损，可出现方肩畸形。【触诊】注意局部皮肤温度，有无肿胀，硬度如何。如有肿物，要检查其与周围组织的关系。常见的压痛部位有：肱二头肌长头腱鞘炎，压痛点在肱骨结节间沟的部位；冈上肌腱断裂，压痛点在肱骨大结节处；肩关节炎时，压痛点在肩关节后方关节间隙处；肩峰下滑囊炎在肩峰下方有压痛点；在上胸椎的棘突与肩胛骨骨内缘之间，有时会发现比较顽固的压痛点，大多是肋间神经后支的浅支在穿出深筋膜时受压迫所引起。胸锁、肩锁部有肿胀或突起表示这两个关节有骨质增生或其他病变，常伴有压痛。如肩锁关节有压痛及隆起，肩峰下陷，检查者可用一手的手指按压锁骨外端，用另一手自肘部向上托起上臂，如畸形消失，即说明肩锁关节有脱位。【动诊】肩关节是人体活动性最大的关节，它的活动部分包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节等，这几部分中的任何一个部分发生病变都可影响整个肩部活动。检查肩关节的主要活动包括前屈、后伸、上举、外展、内收、外旋及内旋。正常肩关节可由躯干旁外展上肢上举过头。检查盂肱关节的活动时应固定肩胛骨，可用手固定肩胛下角或按压肩峰。盂肱关节的正常前屈70°～90°，后伸40°，外展为80°～90°，内收20°～40°，土举170°～180°，外旋45°～60°，内旋45°～70°。若能用手摸到对侧耳部，且同侧肘部能接近中线，则证明内收正常。测内、外旋时，嘱病人将上臂贴近身体侧面，肘向前屈曲90°，这时以前臂为指针外展及内收，测定肱骨外旋及内旋。如病人能将手置于背部摸到或接近对侧肩胛骨则表示内旋、后伸正常。如能将手在颈后摸到对侧耳郭，则表示肩关节前屈、外展及外旋正常。【量诊】通常需要测量上肢长度和上臂周径。肩峰至中指指尖的距离为上肢长度，上臂周径用来衡量发育和营养状况，一般在肱二头肌中部测量。【特殊检查】1．Dugas试验患肢肘关节屈曲，手放对侧肩上，肘关节不能紧贴胸壁或者肘关节贴于胸壁而手不能放在对侧肩上为阳性，提示肩关节脱位。2．直尺试验（Hamilton试验）以直尺置于上臂外侧，一端贴近肱骨外上髁，另一端如能贴及肩峰，则为阳性，提示肩关节脱位。3．肱二头肌长头紧张试验（Yergason征）患者屈肘，前臂旋后，检查者给予阻力。当有肱二头肌长头肌腱炎时，结节间沟区有疼痛。4．Dawbarn征患肢上臂贴在胸壁侧面，肩峰前缘下方触痛；上臂外展时触痛消失，表示急性肩峰下滑囊炎5．痛弧肩关节主动外展时，在60°～120°弧度内出现疼痛，提示肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱钙化或者肩袖损伤。二、肘关节检查【望诊】观察外形有无改变，正常的肘关节伸直时肱骨内上髁、外上髁与鹰嘴在一直线上，屈肘90°时此三点成一等腰三角形。肘关节脱位时此解剖关系改变，但肱骨髁上骨折时此关系不变。当肘伸直时，前臂与上臂的纵轴呈5°～15°的外翻角，称为提携角，女性一般较大。此角度增大称为肘外翻，减小时称为肘内翻。肘关节伸直时，鹰嘴的桡侧有一小凹陷，为肱桡关节的部位。桡骨头骨折或肘，关节肿胀时此凹陷消失，并有压痛。桡骨头脱位时，在此部位可见异常骨突起，旋转前臂时可触到突出的桡骨头转动。肘关节积液或积血时，病人屈肘可见鹰嘴上肱三头肌腱的两侧胀满（该处为肘关节穿刺部位）。【触诊】主要是检查压痛，除局部急性扭挫伤引起的疼痛外，肘部慢性劳损常见的部位在肱骨内、外卜髁处。外上髁部为伸肌总腱的起点，发生劳损时，局部明显疼痛，病人抗阻力地向背侧伸腕，则感外上髁部疼痛，称肱骨外上髁炎或网球肘。肱骨内上髁部为屈肌总腱起点，劳损时局部明显压痛，病人抗阻力地屈腕时，则感觉内上髁部疼痛，称肱骨内上髁炎。【动诊】肘关节运动主要为屈伸动作。正常屈曲时手能触肩，135°～150°，完全伸直后尚能超伸一些，女性超伸度数较大，为1。～100。正常肘关节在伸直位，没有侧方活动，如有侧方活动，说明关节侧副韧带有松弛、断裂或髁部有骨折。检查前臂的旋前、旋后动作时，应先屈肘关节至900。前臂借上、下尺桡关节的联合动作使前臂旋前80°～90°，旋后80°～90°。【量诊】鹰嘴至尺骨茎突的距离为前臂长度，前臂周径于肱骨内上髁下约6cm处测量。三、腕和手部的检查【望诊】注意有无包块、肿胀和畸形。Colles骨折呈刺刀样畸形，正中神经损伤出现大鱼际平坦，桡神经损伤出现垂腕，尺神经损伤出现爪形手。舟状骨骨折时，鼻烟窝消失。【触诊】远端掌横纹处，屈肌肌腱部位有压痛点并触及结节提示指屈肌肌腱狭窄性腱鞘炎。桡骨茎突压痛并触及结节提示骨茎突狭窄性腱鞘炎。【叩诊】第3掌骨纵向叩击痛提示舟状骨骨折，第4掌骨纵向叩击痛提示月状骨骨折，中指轴向压痛、叩击痛提示月状骨坏死。【动诊】正常腕关节背伸35°～60°，掌屈50°～60°，桡偏25°～30°，尺偏30°～40°。两腕的屈伸活动范围可用合掌法对比测量：先将双手掌及手指紧贴，两腕充分背伸而对比其角度；再使两手背贴近，双腕充分掌屈而对比。如果一侧活动受限即可明显测出。腕部骨折或脱位时活动明显受限，韧带的损伤亦可限制其活动。4．伸直受限征当膝关节半月板损伤有交锁时，关节不能全伸，表现为伸直后胫骨粗隆不外旋，而维持在髌骨中线上。5．重力试验病人取健侧卧位，患膝外展，自动伸、屈膝，如膝内有响声或疼痛加剧，提示内侧半月板病变；若膝外侧痛，则可能是外侧副韧带损伤。如膝外疼痛减轻，提示外侧半月板病变，若膝内侧疼痛减轻，则提示内侧副韧带损伤。6．伸膝试验外侧关节间隙包块，在伸膝时消失，屈膝时出现，提示外侧半月板囊肿。7．研磨试验病人俯卧，屈膝90。，检查者双手握住病人患肢足部，左腿压住其患腿，旋转提起患膝，若出现疼痛，则为侧副韧带损伤；将膝下压，再旋转，若出现疼痛，则为半月板损伤。8．侧位运动试验病人伸膝，检查者一手握其踝，一手扶膝，做侧方运动，膝外展加压时膝内侧疼痛，提示内侧副韧带损伤；膝内收加压时膝外侧疼痛，提示外侧副韧带损伤。9．抽屉试验病人仰卧，屈膝，检查者双手握住其胫骨上端，向后施压，胫骨后移，提示后交叉韧带断裂；向前施压，胫骨前移，提示前交叉韧带断裂。六、踝关节与足部检查【望诊】观察有无畸形、肿胀、瘀斑，有无异常骨性突起。肌肉有无萎缩，有无跛行，有无瘫痪等。足部的各种畸形如下。扁平足：足纵、横弓塌陷，使足跟外翻，前足外展。内翻足：足前部内收和内翻，足后部内翻。外翻足：足呈背屈和外翻，足背外侧组织挛缩，跖屈内翻受限。马蹄足：踝关节跖屈、前足掌和跖骨头着地，跖趾关节呈过伸。马蹄内翻足：足前部内收，足内翻，踝跖屈，胫骨内旋。外翻：踇趾向外偏斜常伴踇趾外旋，第踇跖骨头内侧常有踇囊炎，前足横弓消失、第2趾常骑跨在踇趾背侧。锤状趾：近侧趾间关节屈曲挛缩、趾间关节背侧常有胼胝畸形。跟行足：腓肠肌麻痹、踝关节伸肌有力，使踝关节背屈，足跟着地行走。【触诊】压痛点在跟腱上考虑为跟腱本身或腱旁的病变，如跟腱滑囊炎。压痛点在第2、第3跖骨头可能为Morton病或骨软骨炎。压痛点在足跟为跟痛症。压痛点在第1跖骨头内侧可为滑囊炎。跟腱断裂时可于皮下触及一横沟。腓骨肌腱滑